《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
三级中医医院评审2017标准[详]
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护理部每月对分级护理有检查、分析有整改。
第五章 护理质量管理
5.4.1医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措 施及考评激励机制，并落实到位。★
执行：
有优质护理服务的实施方案、评价标准、奖励措施等， 有定期检查，有整改落实。
第五章 护理质量管理
5.4.2优质护理服务病房覆盖率100%。 执行：
护理质量 管理
2011年 30 五大18小 手术室、消毒 供应室
有项目要求
2017年 40 五大18小 新增急诊科、 ICU、血透室
无项目要求
特殊科室
护理操作
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第一部分
队
第二章 队伍建设2.1.4设2.1.4
2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训 （培训时间≥100学时）的比例≥70%。
执行：
有质量监测标准，每月有质量检查记录。
第五章 护理质量管理
5.5.3落实手术室10大安全目标。
执行： 根据手术室十大安全目标，逐项落实，查看现场。
第五章 护理质量管理
5.5.4消毒供应中心（室）质量控制符合要求，体现持 续改进。
执行： 有检查标准和检查内容，各项质控指标齐全。能追溯 检查，有持续改进。
中医护第六章 中医护理理6理6.
6.6.1医院有鼓励开展中医护理科研的措施。
执行： 医院有鼓励开展科研的相关文件，护理月度绩效考核 的加分项有科研内容，评优、职称晋级有要求。
中医第六章 中医护理理6理6.
6.6.2医院开展中医护理技术创新和中医护理科研工作。 执行：
近两年我院的技术创新、护理科研项目等相关资料
护理三基三严相关计划、培训、各类规程等；
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版).doc
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
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三级中医医院评审标准实施细则2017年版
三级中医医院评审标准实施细则2017年版中医医院作为传承和发展中医药事业的重要阵地，其医疗服务质量和管理水平直接关系到患者的健康和中医药的声誉。
为了进一步加强中医医院的规范化建设和管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，促进中医医院的可持续发展，国家制定了三级中医医院评审标准实施细则 2017 年版。
这一实施细则涵盖了众多方面，旨在对三级中医医院进行全面、系统、科学的评价。
首先，在医院功能与任务方面，明确了三级中医医院应当承担区域内中医医疗、预防、保健、康复、教学及科研等任务，成为中医药服务的引领者和示范者。
医疗服务方面，强调了以患者为中心的服务理念。
要求医院优化服务流程，提高服务效率，为患者提供便捷、舒适、温馨的就医环境。
从患者的挂号、就诊、检查、治疗到出院，每一个环节都要做到规范、有序、高效。
同时，加强医患沟通，尊重患者的知情权和选择权，提高患者的满意度。
医疗质量与安全管理是评审的重点内容。
细则对医疗质量管理组织、医疗质量管理制度、医疗质量持续改进机制等方面提出了明确要求。
医院要建立健全医疗质量监控体系，对医疗过程中的各个环节进行实时监控和评估，及时发现问题并采取有效的整改措施。
在医疗安全方面，加强医疗风险防范，严格执行医疗安全规章制度，规范医疗操作，确保患者的生命安全和身体健康。
在中医特色优势的发挥方面，要求医院注重中医诊疗技术的应用和传承创新。
加强中医临床科室建设，提高中医治疗率和中医参与率。
积极开展中医特色诊疗服务，如针灸、推拿、中药熏蒸等。
同时，加强中医人才培养，提高中医队伍的整体素质，为中医特色优势的发挥提供人才保障。
医院管理方面，涵盖了组织管理、人力资源管理、财务管理、设备管理、信息管理等多个领域。
要求医院建立科学合理的管理体制和运行机制，提高管理效率和效益。
加强人才队伍建设，吸引和培养优秀的管理人才和专业技术人才。
合理配置医疗资源，提高设备的使用效率和效益。
加强信息化建设，实现医院管理的信息化、智能化。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
《三级中医院评审标准(2017年版)》的解读(药事管理部分)
评分细则： 无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分； 无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分； 药品储备不符合要求，扣0.5分。
4.1.2 有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目
录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、
04
药品不良反应
05
监测体系
06
07 08
药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序 药害事件调查、处理程序 药品不良反应监测培训制度 药品不良反应监测记录和档案管理制度 药品不良反应监测工作简报
4.4.2 有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗 救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的 保障方案。（1分）
医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品丌良反应用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报药品丌良反应监测情况进行分药品丌良反应监测情况进行分析汇总的记析汇总的记报了丌良反应但病程记录上无记录报了丌良反应但病程记录上无记录记录了药记录了药品丌良反应但无上报记录品丌良反应但无上报记录药品丌良反应不药害事件监测报告管理药品丌良反应不药害事件监测报告管理的制度不程序的制度不程序药害事件调查药害事件调查处理程序处理程序药品不良反应监测部门及人员岗位职责
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无应急预案或救治药品目录或保证方案，不得分；
第三条
突发事件，是指突然发 生，造成或者可能造成 严重社会危害，需要采 取应急处置措施予以应 对的自然灾害、事故灾 难、公共卫生事件和社 会安全事件。按照社会 危害程度、影响范围等 因素，自然灾害、事故 灾难、公共卫生事件分 为特别重大、重大、较 大和一般四级。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
三级中西医结合医院评审标准(2017年版)
附件4三级中西医结合医院评审标准（2017年版）第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理.二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施.三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医或中西医结合理念和思维，得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范，优势病种以中西医结合治疗为主.五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。
六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求.二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。
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三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
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三级中医医院评审2017标准
4 隐私保护
医院应优化服务流程，提高患者就诊效率，减少患者等 待时间。
04
三级中医医院评审标准的实施与监 督
实施步骤
01
制定计划
根据评审标准，制定详细的实 施计划，明确责任分工和时间 安排。
02
培训人员
对参与评审的人员进行培训， 确保他们熟悉评审标准、掌握 评审方法和技巧。
03
现场评审
按照计划对医院进行现场评审 ，收集相关资料和证据，与医 院管理人员和医护人员进行交 流。
保障患者权益
患者知情权
评审标准要求医院充分保 障患者的知情权，提供透 明的诊疗信息和收费标准， 让患者明明白白消费。
患者隐私权
医院加强患者隐私保护， 完善患者信息管理制度， 防止患者隐私泄露。
患者选择权
评审标准提倡患者自主选 择医生和治疗方案，尊重 患者的自主权和选择权。
促进医院管理水平的提升
制度化管理
医疗技术水平
通过严格的三级中医医院评审标 准，医院的医疗技术水平得到显 著提升，为患者提供更加专业、
高水平的诊疗服务。
医疗安全意识
评审标准强调医疗安全，促使医院 加强医疗安全管理，减少医疗事故 和差错，保障患者的诊疗安全。
医疗质量监管
评审标准要求医院建立完善的医疗 质量监管体系，通过定期自查和外 部评审，确保医疗质量的持续改进。
持续改进
01
02
03
数据分析
对评审结果和医院管理数 据进行深入分析，找出医 院存在的问题和不足之处。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，指导医院 进行持续改进。
跟踪评估
对改进措施的实施情况进 行跟踪评估，确保改进措 施的有效性和可持续性。
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三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
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二、医院服务（15分）
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三、应急管理（8分）
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四、临床医学教育（6分）
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五、科研管理（6分）
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第二章患者安全（30分）
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最新三级中医医院评审标准(2017年版)
附件1三级中医医院评审标准（2017年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
三级中医院评审标准(2017年)
附件1三级中医医院评审标准（2017年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。
五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。
六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医优势病种服务量逐年增加。
三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件3
三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）
总体说明：
一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（85分）
5
第三章临床科室建设（165分）
第四章重点专科建设(110分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）。
三级中西医结合医院评审标准-国家中医药管理局
附件4三级中西医结合医院评审标准（2017年版）第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章队伍建设一、医院人员配备合理。
二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。
五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。
六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章重点专科建设一、省级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。
确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。
实用(药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
附件 3三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）总体说明：一、本细则适用于三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。
第一部分中医药服务功能（600 分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30 分）评审指标评审方法评审细则分值1.2 围绕医院中长期发展规划 1.2.6 医院对中医药特色指标（包括中医类查阅评审周期相关资料, 访未定期进行考核、分析，不得分；分析制定医院年度工作计划，有发别执业医师占执业医师总数比例、中药人员谈相关人员 2 名。
不具体，扣1 分；结果未应用，或无改挥中医药特色优势和提高中占药学人员比例、中药处方占处方总数的比进效果，扣0.5 分；人员不知晓，每人 2 医临床疗效的具体措施，并按例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定扣0.2 分。
年度定期评价。
（10 分）期（至少每年一次）进行考核、分析。
1第二章队伍建设（ 85 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1. 中医医院人员配备合理，2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
查阅评审周期人事档案及5符合国家有关规定。
（45 分）员总数的比例≥60%。
相关证明材料。
2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、 院长不符合要求，扣2 分；其他人员查阅评审周期人事档案及 科研部门的主要负责人经过省级以上中医药相关证明材料。
不符合要求，每人扣1 分。
政策、中医药知识和管理知识的系统培训。
院长应经过国家中医药管理局中医药政策和4管理知识的系统培训。
科主任经过中医药政 策和管理知识的系统培训。
2.2 有中医药人员队伍建设规 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医查阅相关资料，并抽查1项无人员队伍建设规划或医院中长期规划、计划和措施， 并认真组织 院中长期规划中有相关内容。
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评分细则： 无退药相关规定，不得分； 退药无记录，扣0.5分。
4.1.6建立有完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监 控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供 技术支持（1分）
评价方法： 实地考查。
评分细则： 无监控系统不得分； 未联网运行扣0.5分； 不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案， 药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本 院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时 采购相关制度与程序，不得分； 未按照目录进行采购，每种扣0.5分。
评价方法： 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用
病历5份。
评分细则： 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分； Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份 病历扣0.2分； 接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 和接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率每低于5个百分点，扣0.5分； 抗菌药物使用强度每超过5个点，每张扣0.5分。
4.3 物资保障
要建立健全应急物资 监测网络、预警体系 和应急物资生产、储 备、调拨及紧急配送 体系，完善应急工作 程序，确保应急所需 物资和生活用品的及 时供应，并加强对物 资储备的监督管理， 及时予以补充和更新。
5.1 预案演练
各地区、各部门要结 合实际，有计划、有 重点地组织有关部门 对相关预案进行演练
掌握医院等级评审标准，按照各项评审 标准来管理规范科室，将科室各项工作做到 制度化、规范化、合理化、常态化，是我们 科的工作目标。
——没有最好，只有更好！
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4.1.1 有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商， 由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用 药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 （1分） 评价方法：
5.2 宣传与培训
各有关方面要有计划地 对应急救援和管理人员 进行培训，提高其专业 技能。
查看医院的突发事件（包括自然灾害、事故灾难、 公共卫生事件和社会安全事件）药事管理应急预案 突发事件预案，查看医院是否使用易燃易爆物品 （如：酒精）、化学危险品（如：液氧）、放射性 物品并制定相应的药事管理应急预案。
查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。
评分细则： 无药品采购供应管理制度与流程，或供应商资质不全，不得分； 无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分； 药品储备不符合要求，扣0.5分。
4.1.2 有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目
录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、
第七十一条
国家实行药品 不良反应报告 制度。
第七十一条
药品生产企业、 药品经营企业和 医疗机构必须经 常考察本单位所 生产、经营、使 用的药品质量、 疗效和反应。
第七十一条
发现可能与用药 有关的严重不良 反应，必须及时 向当地省、自治 区、直辖市人民 政府药品监督管 理部门和卫生行 政部门报告。
第七十一条
第十八条
应急预案应当根据本 法和其他有关法律、 法规的规定，针对突 发事件的性质、特点 和可能造成的社会危 害，具体规定突发事 件应急管理工作的组 织指挥体系与职责和 突发事件的预防与预 警机制、处置程序、 应急保障措施以及事 后恢复与重建措施等 内容。
第二十一条
矿山、建筑施工单位和 易燃易爆物品、危险化 学品、放射性物品等危 险物品的生产、经营、 储运、使用单位，应当 制定具体应急预案，并 对生产经营场所、有危 险物品的建筑物、构筑 物及周边环境开展隐患 排查，及时采取措施消 除隐患，防止发生突发 事件。
4.4.1 制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与 程序。按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的 药害事件调查、处理程序。（2分）
评价方法： 查阅相关资料，并抽查3份病历。
评分细则： 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无 不良反应报告记录，不得分； 未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 无药害事件调查、处理程序，扣1分。
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 无应急预案或救治药品目录或保证方案，不得分；
第三条
突发事件，是指突然发 生，造成或者可能造成 严重社会危害，需要采 取应急处置措施予以应 对的自然灾害、事故灾 难、公共卫生事件和社 会安全事件。按照社会 危害程度、影响范围等 因素，自然灾害、事故 灾难、公共卫生事件分 为特别重大、重大、较 大和一般四级。
抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张）， 并抽查3份使用麻醉药品的门诊病历。
评分细则： 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。
4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医
院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细
则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，
对不合理处方进行干预。（2分） 评价方法：
查阅评审周期相关资料。 评分细则： 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分； 无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分； 未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分； 未对不合理处方进行干预，扣0.5分
4.3.1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、 职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 （3分）
第二十七条
药品生产、经营企业和医疗 机构获知或者发现药品群体 不良事件后，应当立即通过 电话或者传真等方式报所在 地的县级药品监督管理部门、 卫生行政部门和药品不良反 应监测机构，必要时可以越 级报告；同时填写《药品群 体不良事件基本信息表》， 对每一病例还应当及时填写 《药品不良反应/事件报告 表》，通过国家药品不良反 应监测信息网络报告。
04
药品不良反应
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监测体系
06
07 08
药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序 药害事件调查、处理程序 药品不良反应监测培训制度 药品不良反应监测记录和档案管理制度 药品不良反应监测工作简报
4.4.2 有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗 救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的 保障方案。（1分）
具体办法由国务院药 品监督管理部门会同 国务院卫生行政部门 制定。
第十三条
药品生产、经营企业 和医疗机构应当建立 药品不良反应报告和 监测管理制度。药品 生产企业应当设立专 门机构并配备专职人 员，药品经营企业和 医疗机构应当设立或 者指定机构并配备专 （兼）职人员，承担 本单位的药品不良反 应报告和监测工作。
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 组织不健全，或人员结构不合理，不得分； 职责不明确，扣2分； 未开展培训和考核，扣1分； 缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
4.3.2 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量 管理考核指标，实行奖惩管理。（1分）
评价方法： 查阅相关资料。
评分细则： 未纳入考核指标，不得分； 未落实，扣0.5分。
第十九条
药品生产、经营企业 和医疗机构应当主动 收集药品不良反应， 获知或者发现药品不 良反应后应当详细记 录、分析和处理，填 写《药品不良反应/ 事件报告表》并报告。
第二十一条
药品生产、经营企业 和医疗机构发现或者 获知新的、严重的药 品不良反应应当在 15日内报告，其中 死亡病例须立即报告； 其他药品不良反应应 当在30日内报告。 有随访信息的，应当 及时报告
4.2.1 医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用 药医嘱中的签字或签章与留样一致。（1分）
评价方法： 查阅相关资料，并抽查评审周期处方10张。
评分细则： 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分； 医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣 0.2分。
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规 与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开 具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利 药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特 殊药品开具符合规定。（4分） 评价方法：
前言
第二条 医院评审是指医院按照本办法要 求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准， 开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫 生行政部门对其规划级别的功能任务完成情 况进行评价，以确定医院等级的过程。
《医院评审暂行办法》卫医管发〔2011〕75号 2011年9月21日
前言
医院等级评审是关系到医院整体发展和 规划的大事，更与我们每一位员工的切身利 益息息相关。
4.1.3 执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻
醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管
理药品”管理制度，安全设施到位。（2分）
评价方法： 查阅相关资料，并实地考查。
评分细则： 无管理制度，不得分； “麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分； 制度不完善，每项扣0.2分； 安全设施不到位，每处扣0.2分。
外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。（2分）
评价方法： 查阅相关资料，并实地考查。
评分细则： 无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分； 记录不完整，扣0.5分； 无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分； 药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，或未作明确 标示，扣0.5分。
4.1.4 有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊 疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流 程，并落实。（2分）