输尿管软镜治疗上尿路结石的技术环节及并发症的防治

输尿管软镜
目前国内输尿管软镜的类型
Olympus URFP5
长度cm
67
尖部直径Fr
5.9
中部直径Fr
8
尾部直径Fr
8.9
视野
85
视角
0
工作通道Fr
3.6
弯曲度（腹/背） 275/180
Karl Stortz Flex-X2
67 6.5 7.5 8.4 88 0 3.6 270/270
Wolf Viper Cyrus-ACMI DUR8 Elite
结石<2cm，以肾盂以及中上盏为佳 轻度或者无积水的结石
不太适合的患者
巨大肾盂积水而目标病变较小 病变深入无法触及的肾盏内 位于肾盂侧方的下肾盏病变由于软镜活
动程度的限制无法触及 直径>30mm的结石（手术时间长、对
输尿管软镜的损耗也较大）
典型病例
典型病例
术前
术后
需加以注意的特殊情况
如何保证术野清晰——灌注问题
助手注射器冲水效果好， 但较辛苦
不能根据需要随时改变 注水流量，但无需助手
软镜损坏的预防
预防激光光纤击穿工作通道---建议使用激光光纤固定器
如何避免损伤软镜
激光光纤与能量选择
200um光纤常用，目前大多数能承受30-35W功率
预防激光纤维或者其他器械刺破工作通道
任何器械（激光光纤、套石蓝、软性取石钳等）进入软镜， 软镜均绝对在自然伸直状态
OLYMPUS URF-V
（软性电子镜）
90° 8.5Fr 9.9Fr (Ø3.3mm)
180°/275° 670mm ←
CCD NBI 有
电子镜的独特性能
所有的软性输尿管镜中质量最佳。 (前端高清晰度 CCD)
NBI功能有利于早期尿路上皮肿瘤的诊断
8
图像质量对比
电子镜
普通镜
插入管旋转功能——极大的方便了术者的操作
软镜损坏的预防
每次手术后必须进行软镜测漏
软镜损坏的预防
压入空气使指针指向19-27KPa(绿色部分),30秒内指针没有回落—
—检测合格
软镜损坏的预防
转向疲劳、软镜弯曲度下降 尽量不要让输尿管镜长期处于过度弯曲状态 推荐将下盏结石移位至中上盏碎石
病例的选择
合适的患者
输尿管条件好，无输尿管狭窄 无扭曲 既往有排石史 有留置DJ的病史（URL,PNL,OPEN等）
目的：提高结石清除率、降低排石并发症 小而坚硬的石头 >2cm的结石碎石后，套取碎石中的较大
石块——显著降低石街的发生率 独肾患者 感染性结石的脓苔和碎石应尽全力套取 较大嵌顿结石输尿管有明显肉芽形成的
使用套石蓝的情况
临床使用要点
输尿管开口的处理-一步法
小结石如预计手术时间短、可以不需置入输尿 管鞘、直接在导丝引导下置入输尿管软镜
68
64
6
6.75
7.5
8.7-9.4
8.8
10.1
85
80
0
9
3.6
3.6
270/270
270/180
Poly
80 8 8 8 120 0 3.6 250(单向）
电 子 输 尿 管 软 镜 （ olympus): 图 像 质 量 好 ， 耐 用 ， 易 维 修 ； 较 粗 （F8.5/F9.9),昂贵
3.0 Fr；
套石成功率 高，粘膜损 伤小
取石和释放结石均 非常容易，特别适 合移动结石。
NGage™ 镍钛套石蓝-套取较大石块
NCompass®镍钛套石蓝-套取成堆的碎石
何时使用套石蓝
套取碎石和结石粉末化同为软镜碎石的两种主要手段 目前尚无证据显示何种手段更优
我们使用套石蓝的情况：
输尿管软镜的进化
好学、好用、好皮实
电子镜的优势
FOV 先端外径 插入管外径
成角范围 工作范围 通道尺寸 图像传感器 光学数字增强 新插入管旋转功能
OLYMPUS URF-P5
（软性纤维镜）
90° 5.3Fr 8.4Fr (Ø2.8mm)
180°/275° 700mm
3.6Fr(Ø1.2mm)
导光纤维 无 无
需加以注意的特殊情况
钬激光
200um光纤 （性能稳定，软镜下能承载大功率 的软光纤）
输尿管软镜相关导丝导管
镍钛合金导丝（Nitinol Core Wire Guide）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
在不使用X光C臂的情况下如何提高鞘置入的安全性
2、双导丝技术可最大限度的避免损伤输尿管
套石蓝
最经典的形状；
前端有末端，成 功率低于新型套 石蓝。
输尿管开口的处理-一步法
输尿镜直接扩张（F8/9.8输尿管硬镜） 观察输尿管，更直观判断 有可能造成输尿管损伤 肾盂压力变化引起出血
器械扩张输尿管开口
输尿管扩张器 球囊扩张器
输尿管开口的处理-两步法
先置入输尿管支架管2周后、二次置入输尿管鞘 和进镜成功率几乎100%
可以放入大鞘，提高手术速度，套取较大结石 置管期间部分患者症状较重
输尿管软镜治疗上尿路结石的技术环节 及并发症的防治
软镜发展是上尿路结石治疗发展的趋势
上尿路结石微创治疗目前仍以经皮肾镜为主
但随着大结石一期治疗的完成,及体检和保健 意识的提高，今后的患者将以中、小结石为主
更小的创伤、和医保报销范围的扩大 , 会使得 更多的患者选择软镜治疗
但是大家面临的问题是医生自己对于输尿管软镜 手术存在一定的疑虑： 1、会不会很难？ 2、会不会很容易坏？
新工具
P6纤维输尿管软镜临床使用体会
更细、更锥形的头端（4.9Fr）
P5 P6
更佳的弯曲性能
P6
P5
不同的镜体外表面
P5 P6
镜身强度和韧性增大，更利于操作
更细的镜身（7.95Fr）、同样流畅的内腔
P6
P5
在使用输尿管鞘时出水流量增加54%
同样清晰的视野
钬激光——软镜碎石的最佳伙伴
合并盏颈口狭窄的盏内结石-仔细寻找盏颈口痕迹，环形切 开，勿放射状切开
需加以注意的特殊情况
已往有开放取石手术史时，需注意可能合并UPJ狭窄
需加以注意的特殊情况
重复肾畸形的下肾输尿管的寻找
需加以注意的特殊情况
重复肾畸形的下肾输尿管的寻找
需加以注意的特殊情况
憩室内结石的寻找要有较好的三维立体定位感，并注意找寻微孔 状或膜状痕迹
置入导引导丝
置入输尿管软镜的镜鞘 镜鞘的选择
输尿管软镜镜鞘的优缺点
优点：
缺点：
良好的引流，降低肾盂内压 改善手术视野 有利于输尿管软镜的反复操作 延长软镜使用寿命 方便套石、提高即时的结石清
除率
增加医疗费用 可能造成输尿管损伤 增加手术难度
结石较大、碎石时间较长时建议留置镜鞘
置入软性输尿管镜