精神科常见意外事件的护理观察与处置

李善超2021.01.2901020304自伤、自伤暴力攻击擅自离院噎食窒息你认为的没想到的分严重。

意外事件的成因--患者因素精神症状幻觉/妄想兴奋/抑郁焦虑自知力缺乏意识障碍人格障碍心理社会因素家庭支持系统不良/人际关系紧张失恋/离异失业/经济窘迫药物不良反应过渡兴奋躁动药源性焦虑EPS症状其它因素管理3124环境疏忽经验意外事件的管理l精神科护士必须预见、防止和处理紧急状况和危险.l工作人员必须能够使病人稳定下来.意外事件类型l自杀： 伤害自己l暴力： 伤害他人/环境l走失： 逃离医院/走失l噎食： 导致窒息l猝死： 心脏停博l跌倒： 摔伤l火灾： 难疏散一、自杀自杀： （又称自尽、自决、自裁、自灭）○自杀是一种伤害行为，死亡是非自然的，是一个人企图采取行动结束自己的生命。

是精神科常见危机事件之一。

●国际上将自杀分为：成功自杀、自杀未遂、自杀意念○自杀未遂：有自杀行为但未导致死亡。

○自杀意念：有自杀想法而且愿意结束生命，但未付诸行动。

自杀常见于什么疾病?抑郁症精神分裂症物质依赖强迫症自杀动机的评估l自杀意念始于何时？是偶尔还是经常？l引起自杀意念的直接原因是什么？希望达到什么目的？预计到后果吗？l准备采取什么方式？是否已经有了充分的准备？l如是自杀未遂，是否还想自杀？自杀的危险因素l有家族自杀史；l有强烈的绝望感或自责、自罪感，如二者同时存在，则发生自杀的可能性更大；l有明确的自杀计划；l近期内有重大生活事件发生，比如失业、亲人亡故；l并存躯体疾病；l缺乏社会支持系统，比如未婚者、独居者，或受到家人漠不关心者；l年老者比年轻者、女性比男性自杀危险性高。

暴力攻击风险评估表自杀行为评估注意点一．精神症状二．家族或自杀史（未遂）三．极端行为、情绪不稳，行为冲动、流露自杀意愿、病情突然“好转”或拒绝治疗,79%患者在自杀身亡前表现出显著焦虑或易激惹。

护士应知晓四．缺乏社会支持自杀者的行为特征l十分坚决而隐蔽；l多发生在疾病缓解的初期；l多发生在清晨（内源性抑郁）；l当患者有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁状态时十分容易发生自杀；l药物治疗开始后的两周内，由于药效还未发挥，有自杀观念的患者容易发生自杀；○药物治疗反应严重时，患者难以耐受时，容易发生自杀。

l精神分裂症患者识别自杀的预兆l反常语言：“我要死了”、“我活着没意思”；l反常行为：写遗书、清理东西、郑重打扮；l情绪变化：抑郁加重、突然好转。

自杀好发时间04人少时01凌晨02午夜05交接班06节假日03中午自杀好发地点卫生间病床一切较隐蔽地点1常见自杀方式自缢—取材方便，是住院病人常采用的方式。

自缢时由于身体的重力直接压迫颈动脉和气管，致使大脑缺氧，同时还刺激颈动脉窦，反射性引起心跳减弱或停博，使脑供血受阻、缺氧，如果发现不及时，可迅速死亡。

临床表现l严重程度 VS “时间” & “缢绳粗细”。

l自缢时间短：面色紫绀、双眼上翻、舌微外吐、呼吸停止、全身软瘫、小便失禁，可有微弱心跳。

l自缢时间长：呼吸停止，心脏停跳、大小便失禁、四肢变凉，抢救将十分困难。

紧急处理l一旦发现，迅速救治;不可惊慌失措; 立即将病人身体向上托起， 使自缢绳松弛，减轻对颈部 动脉血管的压迫，迅速解绳，防止摔伤; 救治同时呼叫医生l就地平卧，保持呼吸道通畅，观察生命体征，氧气吸入l CPR，进一步生命支持l保护环境，减少其他病人围观l清醒后，劝导安慰患者，稳定患者情绪l法律规定时间内补做记录6h询问患者自杀的理由和没有采取行动的原因，强化积极因素询问患者是否考虑过其他解决问题的方法。

给患者治疗的信心。

与患者达成协议，有自杀意念时及时告诉医务人员。

探讨矛盾情绪——自杀的利弊利弊2.割腕/摸脖——可利用的物品1眼镜片2牙刷3玻璃片4易拉罐5……2.割腕/摸脖——急救处理止血包扎绞棒止血法03加压包扎止血法○呼救，医生抢救处理○寻找利器○稳定情绪04指压法01止血带止血法、加压充气止血带止血法023.撞头——急救处理l就地平卧，保持呼吸道通畅，双手抬颌法（不要轻易移动）l检查生命体征，瞳孔，意识l呼救，医生进行抢救l止血包扎l稳定情绪开放气道方法仰头举颏法 双手抬颌法（脊椎损伤时,专业人员采用）仰头抬颈法（现基本不采用）常见自杀方式四．吞服水银立即指压催吐●碳酸氢钠或温水洗胃●口服牛奶、蛋清、豆浆吸附毒物,再用硫酸镁导泻●禁用盐水●接触盐水,盐水氯化钠有可能与汞结合形成氯化汞，溶解性加大，会有增加汞吸收的可能性。

急预案二、暴力攻击ß暴力行为（violence）：有严重破坏性攻击行为;直接伤害另一人的躯体, 或某一物体，临床常见伤人毁物。

ß重性精神疾病患者暴力行为发生率高！约10%;ß突然出现攻击行为，对他人和环境有一定的危害性。

可造成致残、致伤或致死。

识别：暴力行为的行为表征l激动l坐立不安l恶言相向l目露凶光l步步紧逼l双唇颤抖l玩弄手指l大叫l握紧拳头l保护姿势熟悉：影响暴力行为出现的因素n无令人舒适安静的环境：Ø地方不整洁Ø过冷过热Ø嘈杂不安Ø拥挤Ø阴暗与光线不足Ø隐私受侵犯Ø标识不清Ø等候时间过长n危险的环境：Ø没有安全的房间分隔暴力冲动的患者Ø容易移动及不固定的家具Ø观察困难Ø只有一个出口Ø无呼救设备Ø无闭路电视Ø门不能上锁Ø有限的就诊配额Ø单独为患者检查、评估、咨询熟悉：影响暴力行为出现的因素n患者/家属因素Ø焦虑、急迫Ø知识缺乏Ø信息不通畅Ø有精神病性症状Ø不法动机Ø药物滥用Ø面子问题Ø被歧视感n工作人员的因素：Ø性别Ø年龄Ø态度Ø缺乏经验Ø不了解病情Ø没有足够的训练Ø个人因素Ø资源掌握：暴力行为的处理方法n缓和激化四部曲Ø评估环境Ø降温Ø确定问题Ø解决或转介问题掌握技能：脱身原则：快速出其不意技巧理念：以人为本、以患者为中心保证患者和自己不受伤害现场演示暴力处理技能——脱身约束与控制技术患者/家属暴力行为爆发时的反应距离方式/反应贴身距离咬，肘击，膝盖踢，抓头发，掐脖子，自残短距离拳打，指插，抓、拉、扯中等距离脚踢，扑打，吐口水长距离飞踢，用东西砸，物件/武器非接触距离扔东西“医院暴力行为”的四级预警机制即医院暴力的标准防护，判定标准：先兆因素未出现预警措施：须保持警惕，时刻评估周围的暴力先兆因素，保持安全距离和姿势，确认自己处于安全的环境中判定标准：暴力先兆因素已出现预警措施：保持安全距离和姿势，评估环境，确保自己处于安全环境，快速确定问题，降温，解决或转介问题。

建议2人以上协作处理，做好求援准备判定标准：暴力行为出现（躯体暴力，严重的心理暴力，性暴力以及物品破坏）预警措施：保持安全距离和姿势，确保自己处于安全环境，2人以上协作，立即请求其他同事支援一级预警预警原则协作部门预防暴力先兆因素出现确保工作人员和患者的安全提倡多人或多部门协同处理保卫科，医患纠纷协调办公室医务科，院办，纪检二级预警三级预警四级预警判定标准：出现严重躯体暴力事件、性暴力事件，以及群体暴力事件预警措施：保持安全距离和姿势，确保自己处于安全环境，立即请求保安支援，拨打110，通知上级部门，全院多科室协同处理。

保安2分钟内到场检视条目YESNO 满意不满意1. 医院有暴力后的危机干预体系？2. 反应迅速（事发后24小时内，相关部门全体响应）3. 管理者持续关注，直至危机顺利渡过4. 提供福利保障（如工伤保障、薪酬保障、慰问金等）5. 个体化的危机干预方案？6. 同事间的心理支持？7. 与当事的患者/家属沟通，来自患者/家属的致歉？8. 帮助当事人分析事件，促进成长？其他：医院：检视我们的支持1暴力处置的法律问题护理人员负有保护个案的责任，然而暴力的结果可能会造成个案受伤，且处置的过程常使用到约束与隔离措施，个案或家属可能会因对此措施的不了解或误解而造成医疗纠纷，因此执行暴力处置时必须遵守相关医疗法规之规定。

管理者：关注员工们的反应在创伤后的一段日子里，你可能会发现你的员工：○心事重重/心不在焉○衣着和习惯不比以往整洁○迟到、缺勤、倦怠○士气低落，工作态度改变○回避某些地方或场景○对发生的事情绝口不谈○急躁，与他人发生冲突○酗酒，使用药物○生活方式突然改变○疼痛、疾病○不快乐，不满○工作满意度下降，离职意向增强个人：反思什么？•是否熟悉相关制度、预案、常规？•事发前是否发现暴力先兆/行为表征？•之前有没有采取缓和激化的措施？•有没有呼救，请求多人协助？•暴力发生时，采取的应对措施是否得当？保护自己？保护患者？避免其他患者受伤？•他人的应对经验有哪些可取之处？•下次如果遇到类似情况，我会怎么做？•……事后解释、完善报告、集体讨论（集体晤谈）暴力行为处理过程中的注意事项我院发现患者冲动暴力后护理应急预案三、擅自离院病人住院期间私自离开医院。

原因：精神症状 、环境不适应、恐惧治疗，生活单调紧急处置l第一时间联系保卫部门。

如当场发现，应立即追出，尽量追回，并进行心理疏导；在无法追回的情况下尽力确认患者出走方向；l上报并组织寻找（主任、护士长、值班护士长、总值班）l医院周边：○车站、公交站牌、河边l家l亲戚与朋友的住所l火车站、长途汽车站l立即与家属取得联系，寻求帮助和配合l稳定病区患者l启动备班人员。