特殊体质学生登记表
特异体质学生登记表
特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
学生特异体质信息登记表(精品课件)
南庄九年制学校学生特异体质信
息登记表
班级姓名性别
出生年
月户籍
建表
日期
父亲姓
名联系电话1
母亲姓名联系电话2
现住址特异体质
目前状况是否适合参加体
育运动
特异体
质情况
描述
备注
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、智残以及心里疾病等。
○2不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作。
3、是否适合参加体育运动填写：是或否。
4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
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特异体质学生档案表
特异体质学生档案表
说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。
特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
行为、心理、体质异常学生登记表
填报时间： 年 月 日
序 号
年段及 班级
学生姓名 性别
类别
情况说明
监护人姓名 联系电话
家庭住址
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
备注：1.本次重点摸排心理异常、特殊家庭两类学生（填报时所有心理异常学生在前，特殊家庭学生在后），班主任摸排时一定要注意工作方法，不能直接询 问学生，根据平时了解的情况填报。
3.各校要认真摸排填报，按类别顺序造册，确保数据准确，对不如实上报的学校将予以全县通报并自行承担相应责任和后果。
校长（签字）：
分管副校长（签字）：
填报人，不能直接询
小学学生特殊体质调查表
联系人
手机号码 1
手机号码 2
家庭电话 办公室电话
-1-
-1- / 2
父亲
母亲 说明：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
****小学
-2-
-2- / 2
身体状 况
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病疝气肺结核Fra bibliotek肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜参 加的学校活动
有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为
（空白
视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，由学校
决定送诊医院。
学生紧急状态下信息联络表
小学学生特殊体质调查表
尊敬的
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要
全面了解学生体质状况。现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合，如有虚报或瞒
报，后果自负。
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址 名称
特殊体质登记表
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
名称 软骨病
学生特异体质、特定疾病情况登记表
学生特异体质、特定疾病情况登记表
班级：学生姓名：性别：
出生日期：年月日家庭住址：
联系电话：填表日期：2017年9月日
序号
疾病名称
有
无
目前状况
1
心脏类疾病（包括已手术的）
2
脑血管疾病
3
肺结核、肺炎
4
支气管哮喘
5
血液系统疾病
6
肝炎
7
癫痫
8
胃肠道疾病
9
糖尿病
10
肾炎、肾病综合症11Fra bibliotek高血压12
甲亢
13
梦游症
14
精神类疾病（名称）
15
药物和其他过敏史
16
心理异常性疾病
17
遗传疾病
18
肿瘤
19
其他疾病
说明：请家长根据自己孩子的实际情况如实填写，如有虚报瞒报者，由此造成的一切后果由家长承担全部责任。
请留下联系电话：电话1：电话2：
学生家长签名：班主任签名：
二〇一七年九月一日
学生特异体质、特定疾病、特殊心里情况登记表
重庆市永川区仙龙初级中学校晨午检统计表
班级： 记录人： 安稳办汇总签字： 汇总日期：
第 项目 时间
星期 一
晨 实到人数 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
第
星期 五
晨 午周星期 四晨 Nhomakorabea午第
星期 五
晨 午
周
星期 四
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 一
晨 午
星期 二
晨 午
星期 三
晨 午
星期 五
晨 午
体征异常
应 到 人 数
异 常 状 况 人 数
因病缺勤
其他原因
缺课总人数
备注
注：1.此表出现异常情况时，应对异常学生去向展开调查并及时完善“缺勤学生跟踪表”相应内容。 2.遇节假日调休周致末补课时，应按实际调休日期填写本表。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
特殊体质学生表格
特殊体质学生调查通知家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
附：学生特殊体质调查表平阴县实验学校年月回执学校：贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：。
家长签名：时间：年月日特殊体质学生调查表平阴县实验学校年月日特殊体质学生登记表特殊体质学生安全责任协议书甲方：平阴县实验学校乙方：（学生监护人：父母）为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特殊体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：一、甲方责任1、建立特殊体质学生档案。
2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。
涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。
对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特殊体质学生在校期间有异常反应，甲方及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特殊群体学生情况登记表(1) 五3
月
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无
无 无 胃病 无 无 无 无 不能跑操
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
填报人：刘艳颖
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年 2 月 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 李添伦
刘佳赛 肖涵 牛奥天 牛稳越 刘天浩 刘双贺 李浩楠 王炜森 尹宏芸 刘梦洁 牛奥帅 牛钊凡 牛佳翟 牛天帅 牛月薇 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 12 11 11 12 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12
月 25 注意事项
日 备注
特殊情况
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
无 无 无 无 无 无 填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2苗沛雨 刘思恩 王天宇 曹雨晨 王梦琪 牛佳悦 刘雅芳 女 女 女 男 男 女 女 女 12 11 11 12 12 11 12 11
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 张诺
曹新悦 封佳怡 刘佳硕 尹思滢 王恩熙 王超凡 王江山 葛琪岳 牛佳奥 段凯翔 张宇 李宇帅 王镇宇 牛江凯 王浩宇 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 12 11 11 12 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 11 11