013妇产科教学查房

201１年１月妇产科教学查房记录

主要内容:前置胎盘的诊断

主持人:潘石蕾副主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:20１１年1月2０日

病例情况记录：孕３７周,半夜醒来发现阴道多量流血。孕２产1，剖宫产一次。

查体:生命体征体温36.8℃，脉搏10５次/分,呼吸20次/分,血压90/61mmＨｇ,神志清楚,面

色苍白。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符,胎头高浮，胎心率170次/分。

病历分析:前置胎盘是指妊娠２8周后胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,为妊娠期的严

重并发症。多见于经产妇,尤其是多产妇。病因目前尚未明确。可能与以下因素有关:1.子宫体部内膜病变。2．胎盘面积过大。3.胎盘异常。4、受精卵滋养层发育迟缓。症状:前置胎盘的

典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。前置胎盘出血前无明显诱因。初次流血量一般不多,剥离处血液凝固后，出血自然停止；也有初次即发生致命性大出血

而导致休克。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有很关。完全性前置胎盘初次出血时间早,多在妊娠2８周左右,成为“警戒性出血”。边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后,出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数,介于两者之间。体征：患者一般情况与出血量有关。大量出血呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等休克表现。腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。由于子宫下段有胎盘占据,影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。反复出血或一次出血量过

多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听

到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。本例患者G2P1,有剖宫产病史,妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道多量流血情况,结合查体,患者有面色苍白、脉搏增快，

血压下降等休克表现,诊断前置胎盘较为明确。前置胎盘的治疗原则是抑制宫缩、止血、纠正

贫血和预防感染。该例患者胎龄达孕36周以上，胎儿成熟并出现胎儿窘迫征象，孕妇出现多

量出血，为了母胎安全应选择剖宫产终止妊娠;产后检查胎盘和胎膜,若前置胎盘部位的母体面有陈旧性黑紫色陈旧血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离＜7ｃｍ,则确诊为前置胎盘。

2011年2月妇产科教学查房记录

主要内容:宫颈癌的诊断

主持人:何援利主任医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:2０１１年2月24日

病例情况记录:患者戴某,女，48岁,接触性出血3月。患者既往月经规则，孕5产2，近３月无明显诱因出现不规则点滴状阴道流血,无阴道流液。

查体：Bｐ102/64mmHg,Wｔ50kg,腹软无压痛,未及包块。妇科检查:宫颈呈糜烂状，工体正常大小,活动好，双侧附件区无异常。三合诊（－）。宫颈活检示:鳞状细胞癌，间质浸润深度6ｍm。

病历分析:宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一,占女性癌的第二位。宫颈癌患者的平均发病年龄，各国、各地报道也有差异，我国发病年龄以4０~５0岁为最多,60~70岁又有一高峰出现,20岁以前少见。发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。

初期没有任何症状,后期可出现异常阴道流血。宫颈癌的病因可能与以下因素相关：１．病毒

感染；２．性行为及分娩次数;３．其他生物学因素；4.其他行为因素临床表现编辑早期宫颈

癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正

常易漏诊或误诊。随病变发展,可出现以下表现:(1)阴道流血(2)阴道排液(3）晚期症状。病理类型：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。转移途径:主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移较

少见。辅助检查:1．宫颈刮片细胞学检查。2．宫颈碘试验。3.阴道镜检查。4.宫颈和宫颈管活组织检查。5.宫颈锥切术。该患者根据病史、症状、妇科检查和／或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊为“宫颈癌IＢ1期”。

20１１年3月妇产科教学查房记录

主要内容:剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治

主持人:潘石蕾副主任医师

参加人员：住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:２011年３月18日

病例情况记录：停经10＋２周,反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。孕2产1,剖宫产一次。

查体:生命体征体温３6．6℃，脉搏79次/分，呼吸1５次／分,血压10３/７０ｍmＨｇ,神志清楚,面色稍苍白。腹部检查:中下腹见一长约8cm横向疤痕。触诊子宫软,大小与妊娠周数相符, 中下腹有压痛,胎心率168次／分。妇科检查:外阴发育正常，阴道通常，见少许血色分泌物,宫颈稍肥大，光滑,见一纳氏囊肿，见少量血色分泌物于宫颈口流出。未行内诊。

病历分析:剖宫产瘢痕部位妊娠（CSＰ)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处。病因至今未阐明，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大,或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具有种植能力,当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入子宫肌层而着床。由于子宫峡部肌层较为薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力,CＳＰ在流产或者刮宫时断裂的血管不能自然关闭,可发生致命的大量出血。

主要临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴有不规则阴道流血。临床上需与宫颈妊娠、难免流产和不全流产相鉴别。经阴道B超是诊断CＳP的主要手段，其图像主要是:①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊；③妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块;④膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内及周边血流丰富。

本病例当中,该孕妇有剖宫产史，停经后反复出现不规则阴道流血,近一周内加重。查体生命征稳定,腹部稍膨隆，子宫增大与孕周相符。妇科检查见宫颈光滑，有血色分泌物于宫颈内流出。无腹痛、腹部坠胀,无头痛、头晕、乏力等贫血症状。连续查血HCG无下降,行阴道B超示妊娠囊位于子宫峡部前壁，可见混合性回声包块，包块周围血流丰富；双附件未见异常。诊断剖宫产瘢痕部位妊娠基本明确。该病例中停经1０+２周,阴道流血量不多且无伴有腹痛,包块未破裂,可在B超下行清宫术。对于早期期妊娠者，还可以选择先MTX治疗，或者子宫动脉栓塞后,待血HCG明显下降及包块血供明显减少后行B超下清宫术。中期妊娠患者如无并发症,可密切观察下继续妊娠;如需终止妊娠,可先行子宫动脉栓塞术后在行引产术。亦可行剖宫取胎术并局部病灶切除。晚孕患者，瘢痕处胎盘多有植入,分娩前应充分做好处理准备。对于术后大量出血者,应立即宫腔填塞或者水囊压迫止血，尽快行子宫动脉栓塞术。紧急情况下为抢救性命可行子宫切除术。

2011年4月妇产科教学查房记录

主要内容:胎盘早剥的诊断

主持人:朱洪磊主治医师

参加人员:住院医师、研究生、实习生、本科室人员

时间:201１年4月22日

病例情况记录:孕37周,突发腹痛及阴道流血1小时

查体:B超提示胎盘早剥。