糖尿病的慢性并发症

糖尿病慢性并发症概述：糖尿病慢性并发症可遍布全身各重要脏器，发病机制极其复杂，尚未完全阐明。

认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响有关，各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现。

并发症可在诊断糖尿病前已存在，有时患者因并发症作为首发症状就诊而发现糖尿病。

因此，熟悉和掌握常见慢性并发症，对于早期预防治疗糖尿病，降低病死率和致残率具有重要意义。

常见慢性并发症有冠心病、高血压、出血或缺血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病皮肤病变、糖尿病足、感染。

因各并发症有相似的病理基础，故一并加以叙述。

一、病理（一）大血管病变的病理改变为大、中、动脉粥样硬化和中小动脉硬化，与非糖尿病者基本相同，累及冠心病、脑血管病和周围血管病。

（二）微血管病变，是指微小动脉和微小静脉之间管腔直径＜100μm的毛细血管和微血管网的病变。

常见于视网膜，肾、肌肉、神经、皮肤组织。

糖尿病肾病——呈弥慢性或结节性肾小球硬化，结节病变具有特征性。

糖尿病视网膜病——血管病变主要为玻璃样变性，小动脉硬化，毛细血管基底膜增厚，微血管瘤形成和小静脉迂曲。

糖尿病神经病变——以外周神经和自主神经轴突变性为基本病变，伴节段性或弥慢性脱髓鞘病变。

二、临床表现1、大血管并发症。

与非糖尿病人群相比，糖尿病人群中动脉粥样硬化性疾病的患病率高，发病年龄轻，病情进展快，多脏器同时受累较多。

糖尿病人群心脑血管病患病率为非糖尿病人群的2—4倍，心肌梗死的患病率高10倍，糖尿病性足坏疽为15倍。

IGT（糖耐量减低）或糖尿病人常先后或同时存在肥胖、高血压、脂质代谢异常等心血管危险因素，现称代谢综合症，其主要理论基础是遗传背景和不利的环境因素（营养过度、缺乏体力活动和腹型肥胖）使机体发生胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症，继而诱发高血压、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高纤维蛋白原血症及微量白蛋白尿，共同构成大血管并发症的危险因素，其中微量白蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志，而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。

大中动脉粥样硬化主要侵犯：冠状动脉可致冠心病，常见有无痛性心肌梗死，心脏痛觉传入神经减退，仅有恶心，呕吐，心力衰竭或心律不齐，心源性休克，有些仅有疲乏无力，头晕症状，无胸痛，预后差。

诊断主要依靠心电图、心肌损害标志物（肌钙蛋白、心肌酶）·心动超声。

此外，有猝死——严重室性心律失常（室颤、室扑）。

大脑动脉受累可致缺血性或出血性脑血管病.外周动脉受累可致外周动脉硬化，常以下肢为主，表现为下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。

2、微血管病变。

微循环障碍、微血管形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的特征性改变，机体全身遍布微血管，故其损害可累及全身各组织器官，但通常所称的糖尿病微血管病变则特指糖尿病视网膜病、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。

（1）糖尿病视网膜病是常见的微血管并发症，其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。

此外，还可引起白内障、屈光改变、虹膜睫状体炎。

有视力改变的中老年患者常规查血糖。

（2）糖尿病肾病又称肾小球硬化症，病程10年以上的1型糖尿病病人，累积有30-40%发生肾病，是首位死因。

约20%2型糖尿病病人累积发生肾病，在死因中列在心脑血管动脉粥样硬化疾病之后。

（3）糖尿病神经病变。

可累及神经系统的任何部分，以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发性，下肢较上肢重，病程进展缓慢，常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺、灼热及感觉迟钝），呈手套或短祙状分布，有时痛觉过敏，随后出现肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重，早期腱反射亢进，后期减弱或消失。

触觉和温觉有不同程度减弱。

感觉迟钝，易受创伤或灼伤致皮肤溃疡，因神经营养不良和血液供应不足，溃疡较难愈合，若继发感染可引起急性或慢性骨髓炎，甚至败血症。

多发性神经病变中一个较少见的类型，表现为感觉异常伴严重烧灼样痛，皮肤非常敏感，甚至不能耐受床单覆盖，常伴失眠，食欲不振，精神抑郁，后期运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力降低，以至肌肉萎缩和瘫痪，多累及手足小肌肉，常出现垂足，长期受压或创伤可致骨质吸收破坏和关节变形，称营养不良性关节炎。

单一神经病变主要累及脑神经，以Ⅲ、Ⅵ脑神经多见。

第Ⅲ脑神经瘫痪，表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍，第Ⅵ脑神经瘫痪，表现为同侧眼球内斜视，也可累及股神经、腓神经、尺神经、正中神经。

单一神经病变常急性起病，呈自限性、多于两个月内痊愈。

自主神经病变较常见，且出现早，影响胃肠、心血管、泌尿系和性器官功能，表现瞳孔缩小且不规则，光反射消失，调节反射存在，排汗异常（无汗、少汗或多汗等）。

胃排空延迟（胃轻瘫，饭后或午夜）、腹泻、便秘、持续心动过速和直立性低血压（立、卧位收缩压相差超过30mmHg），泌尿系早期表现为排尿无力致膀胱残余尿量增加，后期膀胱瘫痪，出现尿失禁和尿潴留。

勃起功能障碍较常见，也可出现逆向射精。

（4）糖尿病皮肤病变，多种多样，较常见的有：①糖尿病性水疱病，水疱突然发生，可无任何自觉症状，多在四肢末端，也可见于前臂及胸腹部，边界清楚，壁薄透明，内含清亮液体，易渗漏，常在2-4周内自愈。

②糖尿病性皮肤病较常见，为圆形或卵圆形的暗红色平项顶小丘疹，在胫前呈分散或群集分布，发展缓慢，后期可有萎缩和色素沉着。

③糖尿病脂性渐进性坏死，较少见。

多见于女性病人，可在糖尿病之前早期病变为呈圆形或卵圆形橙色或紫色斑块，边界清，无痛，多发生在胫前，也可发生于手背或足背，双侧对称，后期斑块中央皮肤萎缩，凹陷，周边隆起，有色素沉着，外伤后易成溃疡。

3、感染。

糖尿病人常发生疖痈等皮肤化脓性感染。

易反复发生，有时可引起败血症和脓毒血症。

皮肤真菌感染，如足癣、体癣也常见。

膀胱炎和肾盂肾炎，常见于女性病人，尤其是并发自主神经病变者，常反复急性发作，大多转为慢性。

真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性患者并发症，多为白念珠菌感染所致。

糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，病变多呈渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散较快，下叶病灶也较多。

4、糖尿病足。

与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡感染和（或）深层组织坏死，轻度表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉，胼胝（高危足），重者可出现足部溃疡、坏疽。

分为干性坏疽、湿性坏疽、混合性坏疽。

糖尿病足是截肢致残的主要原因。

三、治疗糖尿病的各种慢性并发症重在预防，强调早期诊断及治疗。

严格控制血糖是防治的基础，合并高血压时，血管紧张素转换酶抑制（1型糖尿病），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（2型糖尿病）可作为首选药物，血脂异常，以总胆固醇，LDL-C增高为主者，宜选他汀类，以甘油三酯升高者为主者可用贝特类药物。

各项指标应达以下目标值（见后表）。

使用抗血小板治疗（例如阿斯匹林），控制体重、戒烟和改善胰岛素敏感性。

对糖尿病周围神经病变尚缺乏有效治疗方法。

通常在综合治疗的基础上，采用多种维生素、醛糖还原酶抑制剂、肌醇以及对症治疗，可改善症状。

对并发冠心病、脑血管病和外周血管病的治疗除严格控制血糖、血压外，余治疗同非糖尿病性冠心病、脑血管病和外周血管病。

对糖尿病足强调注意预防，加强护理，包括保持足部干洁，注意保暖，在冬季可采用恰当的取暖方法（穿棉袜，不宜过紧或过松），切忌用热水袋或红外线灯。

宜穿宽大、松软的鞋子，足部负荷不宜过大，不宜过度劳动、行走及站立过久。

并注意防止外伤、感染，积极治疗血管病变和末稍神经病变。

祖国医学的辩证施治也为糖尿病的治疗积累了丰富的经验。

对糖尿病肾病患者，适当限制蛋白质摄入量，严格控制高血压预防和治疗尿路感染是治疗的主要措施，终末期肾病可选择透析治疗，肾或胰肾联合移植。

激光治疗是增殖性视网膜病改的首选疗法。

空腹血糖4.4-6.1 mmol/L，非空腹血糖4.4-8.0 mmol/L。

高血压一、病理：高血糖在脂代谢异常的参与下，侵犯大血管病变：主动硬化——高血压（收缩压升高为主，脉压增大多见于老年人）。

外周动脉硬化——外周血管阻力增高——舒张压升高为主。

胰岛素抵抗（高于正常的血胰岛素释放水平来维护正常的糖耐量，表示机体对胰岛素处理葡萄糖的能力减退）——继发性高胰岛素血症（胰岛素的其他生物学效应仍保留）——肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进——动脉弹性减退——高血压。

二、血压的定义和分类当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为准。

三、高血压患者心血管危险分层标准危险因素：男性≥55岁，女性≥65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDC）≥3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）；腹型肥胖（腹围男性≥85cm，女性≥80 cm）或体重指数≥28；高敏C反应蛋白≥1mg/dl；缺乏体力劳动。

靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）；颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度≥0.9mm；血肌酐轻度升高，男性115—133umol/L，女性107—124 umol/L；微量白蛋白尿30—300mg/24h。

并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心力衰竭）、脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中、TIA）、肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐男性＞133umol/L，女性＞124umol/L，临床蛋白尿＞300mg/24h），血管疾病（主动脉夹层、外周血管病），高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）。

有高血压时，常归查血糖、血脂、肾功。

四、高血压的治疗（1）改善生活行为：①减轻体重将BMI＜25；②减少钠盐摄入，不超过6g为宜；③补充钾和钙；④减少脂肪摄入；⑤戒烟、限酒；⑥增加运动，慢跑或步行，每周3—5次，每次20—60分钟。

（2）降压对象：①高血压2级或以上患者；②高血压合并糖尿病，或已有心脑肾靶器管损害和并发症；③血压持续升高，改善生活行为后血压仍未有效控制。

从心血管危险分层的角度，高危和极高危必须使用药物强化治疗。

（3）降压目标：原则上降至最大耐受水平。

一般主张＜140/90mmHg，糖尿病或慢性肾脏病合并高血压＜130/80mmHg，老年人收缩期高血压SBP140—150mmHg，DBP＜90 mmHg，但不低于65—70 mmHg。

（4）降压药物：5大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞体（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧素2受体拮抗剂（ARB）。

此外尚有α受体阻滞剂，其中：利尿剂、β受体阻滞剂长期应用对糖脂代谢有不良影响。

长效CCB、ACEI、或ARB及α受体阻滞剂对糖尿病合并高血压是较合理的选择。

胰岛素抵抗存在时可联合使用胰岛素增敏剂。