各类保险理赔需知PPT课件
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培训:保险理赔知识(课件)
意健险理赔知识
七、合同的生效
合同的生效,即合同成立后,根据法律的规定,在 当事人之间产生法律效力。一般合同生效,应具备 下列条件: 1、合同主体合格:保险人必须是依照《保险法》成 立的保险公司;投保人必须对保险标的具有保险利 益。 2、合同的内容合法:合同条款不得违反法律、政策 和社会公共利益。 3、当事人意思表示真实。 4、合同形式应符合法律规定。
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十四、受益权
人身保险合同的受益人由被保险人或投保人指定,投保人指定时须经被保险 人同意。受益人分身故受益人和生存受益人,生存受益人(包括纯年金保险 金、伤残保险金、重疾保险金、医疗保险金)只能为被保险人本人。不允许 指定和变更。
保险人死亡后,下列哪些情况下,保险金作为被保险人的遗产: A 没有指定受益人;受益人处只填写了“法定”或“法定受益人”的也应推定为没
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十、人身保险合同的无效
无效是指保险合同成立后,因法定或合同约定的事由 自始不发生效力。根据《保险法》规定,下列情况下 订立的保险合同无效: 1、投保人对保险标的不具有保险利益的; 2、投保人为无民事行为能力人投保以死亡为给付保 险金条件或父母为未成年人子女投保人身保险,其死 亡给付金额总和超过法定限额的; 3、以死亡为给付保险金条件,未经被保险人书面同 意并认可保险金额的。
培训:保险理赔知识(课件)
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一、理赔的内涵
理赔是保险人对可能导致保险责任的保险事故进行审核并作出相应 处理的行为。理赔是被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的 必经途径,也是保险人履行保险合同义务的具体体现。 具体内容包括: (1)通常意义上的身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病意险理赔知识十一、合同的解除
理赔 PPT课件
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AMR有哪些常见责任免除?
自残自伤 因故意挑衅或其他故意行为而导致的伤害 酒后驾车或无证驾驶 药物过敏(外伤治疗时用药后过敏也不赔)、食物中毒 牙齿修复或整形(牙外伤赔到根管填充) 医疗事故、视力矫正、美容手术(但如大面积烧伤后局
部疤痕收缩影响功能者除外)
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AMR有哪些常见责任免除?
银行账户所有人签章必须与账户所载姓名一致 客户选择工商银行活期存折卡作为授权账户时,必须提供账
号复印件 银行账户所有人以保险合同的投保人或被保险人为限;但是
被保险人大于或等于18岁时,必须提供被保险人的有效账号
34
关于理赔Auto Pay注意事项(2)
CCPA、CCEB、WSM、TA、OTA、TP若要求转账,每 次理赔时均需提供相应账号的复印件。
不符保险合同中意外的定义(外来、突发、非疾病、单独且 直接)
就诊医院与保单条款所规定的医院定义不符。MR的医院定义: 24小时营业有行医执照的医院即可(一级医院、24小时营业 的民营医院都可以),不包括门诊部、诊所、卫生室等。
病史记录遭涂改、内容不完整(如无诊断) 距意外事故首次发生日超过180天后因该意外就诊的费用不赔 已发生的意外医药费用小于保险合同约定的免赔额(一般为
30
监护人的概念(1)
根据我国《民法通则》第16条的规定: 未成年人的父母是未成年人的监护人。 1. 受益人的父母未曾离婚的,则其父或母作为自然法定监护人; 2. 受益人的父母已经离婚的,则受益人的法定监护人需由公证处 认定。
31
监护人的概念(2)
未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的, 则应通过司法程序确认其有效的法定监护人。
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逾期理赔支付利息
AMR有哪些常见责任免除?
自残自伤 因故意挑衅或其他故意行为而导致的伤害 酒后驾车或无证驾驶 药物过敏(外伤治疗时用药后过敏也不赔)、食物中毒 牙齿修复或整形(牙外伤赔到根管填充) 医疗事故、视力矫正、美容手术(但如大面积烧伤后局
部疤痕收缩影响功能者除外)
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AMR有哪些常见责任免除?
银行账户所有人签章必须与账户所载姓名一致 客户选择工商银行活期存折卡作为授权账户时,必须提供账
号复印件 银行账户所有人以保险合同的投保人或被保险人为限;但是
被保险人大于或等于18岁时,必须提供被保险人的有效账号
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关于理赔Auto Pay注意事项(2)
CCPA、CCEB、WSM、TA、OTA、TP若要求转账,每 次理赔时均需提供相应账号的复印件。
不符保险合同中意外的定义(外来、突发、非疾病、单独且 直接)
就诊医院与保单条款所规定的医院定义不符。MR的医院定义: 24小时营业有行医执照的医院即可(一级医院、24小时营业 的民营医院都可以),不包括门诊部、诊所、卫生室等。
病史记录遭涂改、内容不完整(如无诊断) 距意外事故首次发生日超过180天后因该意外就诊的费用不赔 已发生的意外医药费用小于保险合同约定的免赔额(一般为
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监护人的概念(1)
根据我国《民法通则》第16条的规定: 未成年人的父母是未成年人的监护人。 1. 受益人的父母未曾离婚的,则其父或母作为自然法定监护人; 2. 受益人的父母已经离婚的,则受益人的法定监护人需由公证处 认定。
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监护人的概念(2)
未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的, 则应通过司法程序确认其有效的法定监护人。
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逾期理赔支付利息
保险理赔培训课件资源ppt
欺诈行为类型:故意制造事故、虚假理赔申请、恶意退保等 欺诈行为危害:损害保险公司利益、破坏行业形象、降低保险信誉等 识别欺诈行为的方法:严格审核理赔资料、加强内部监管、利用科技手段等 防范欺诈行为的措施:建立完善的反欺诈机制、提高员工素质、加强宣传教育等
理赔纠纷的协商、调解与诉讼处理
协商:双方当事人进行沟通,寻求达成共识 调解:由第三方介入调解,帮助双方达成协议 诉讼处理:通过法律途径解决争议,判决结果具有法律效力
理赔服务质量的持续改进与优化
建立完善的理赔流 程和标准
提高理赔人员的专 业素质和服务意识
优化理赔处理系统 ,提高处理效率
定期对理赔服务进 行评估和改进
案例分析与实践操作
典型保险理赔案例分析
案例背景:XX车主购买了车险, 车辆受到损坏需要进行理赔
案例分析:保险公司根据车险 条款进行理赔,车主需要提供
保险合同与法律法规
保险合同的要素与特点
保险合同的概念与法律特征
保险合同的基本要素
保险合同的特殊性质与法律适用
保险合同的有效与无效情形
保险合同的基本要素
保险合同的签订与履行
保险合同的履行过程
添加标题
添加标题
保险合同的签订流程
添加标题
添加标题
保险合同变更和解除的情形
法律法规在保险理赔中的应用
法律法规对保险合 同的约束力
特殊保险产品的理赔
财产保险的理赔流程及注意事项
保护现场,及时报案 核定损失,确定赔付金额 赔付协议,支付赔款 结案归档,总结经验教训
人身保险的理赔流程及注意事项
报案与提交材料:及时报案并提交相关材料 审核与调查:保险公司进行审核和调查 赔偿金额:根据保险合同约定,确定赔偿金额 理赔时效:自收到理赔申请之日起,30日内作出理赔决定
理赔纠纷的协商、调解与诉讼处理
协商:双方当事人进行沟通,寻求达成共识 调解:由第三方介入调解,帮助双方达成协议 诉讼处理:通过法律途径解决争议,判决结果具有法律效力
理赔服务质量的持续改进与优化
建立完善的理赔流 程和标准
提高理赔人员的专 业素质和服务意识
优化理赔处理系统 ,提高处理效率
定期对理赔服务进 行评估和改进
案例分析与实践操作
典型保险理赔案例分析
案例背景:XX车主购买了车险, 车辆受到损坏需要进行理赔
案例分析:保险公司根据车险 条款进行理赔,车主需要提供
保险合同与法律法规
保险合同的要素与特点
保险合同的概念与法律特征
保险合同的基本要素
保险合同的特殊性质与法律适用
保险合同的有效与无效情形
保险合同的基本要素
保险合同的签订与履行
保险合同的履行过程
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保险合同的签订流程
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保险合同变更和解除的情形
法律法规在保险理赔中的应用
法律法规对保险合 同的约束力
特殊保险产品的理赔
财产保险的理赔流程及注意事项
保护现场,及时报案 核定损失,确定赔付金额 赔付协议,支付赔款 结案归档,总结经验教训
人身保险的理赔流程及注意事项
报案与提交材料:及时报案并提交相关材料 审核与调查:保险公司进行审核和调查 赔偿金额:根据保险合同约定,确定赔偿金额 理赔时效:自收到理赔申请之日起,30日内作出理赔决定
《理赔知识培训》课件
理赔的流程
报案
被保险人或受益人向保 险公司报案,提供事故
相关信息。
查勘
保险公司对事故现场进 行查勘,核实事故的真
实性和损失程度。
核定
保险公司对索赔材料进 行审核,确定赔偿金额
和责任。
赔偿
保险公司向被保险人或 受益人支付赔偿款项。
理赔的重要性
01
02
03
保障被保险人权益
理赔是保险合同的重要组 成部分,确保被保险人在 发生保险事故时得到及时 、合理的赔偿。
的损失。
非保险理赔的流程和保险理赔有 所不同,通常需要被保障对象自 行承担损失或寻求其他途径进行
补偿。
理赔标准与依据
理赔标准是指保险公司根据保 险合同约定的条款,对被保险 人提出的索赔进行审核和评估 的标准。
理赔依据则是被保险人提出索 赔时需要提供的证据和材料, 用于证明保险事故的真实性和 损失程度。
优化理赔流程
加强监管打击欺诈行为
保险公司应优化理赔流程,提高理赔效率 和服务质量。
监管部门应加强对保险市场的监管,打击 欺诈行为。
05
理赔案例分析
成功理赔案例
成功理赔案例1
某客户因突发疾病住院,医疗费用较高,客户购买了医疗保险,经过保险公司 调查核实后,客户提交的理赔申请被批准,获得了相应的保险赔偿。
提高客户满意度
快速、公正的理赔服务有 助于提高客户对保险公司 的信任和满意度。
维护市场秩序
规范、透明的理赔流程有 助于维护市场秩序,促进 保险行业的健康发展。
02
理赔类型与标准
保险理赔
保险理赔是指被保险人在保险合同约定的保障范围内遭遇损失时,按照保险合同条 款,向保险公司提出索赔并获得赔偿的过程。
保险学:保险理赔专业课件PPT
新《保险法》无疑在这方面取得了很大的突破。
最新课件
15
新《保险法》关于投保人未及时通知 情况下的理赔
旧《保险法》规定:投保人、被保险人、受 益人在保险事故后,若未在保险合同规定约定的 期限内通知,保险人拒赔。
新《保险法》规定:只有在投保人、被保险人、
受益人故意或者重大过失未及时通知,致使保险
事故的性质、原因、损失程度等难以确定时,保
第四节 保险理赔的时限规定
“10”
“10天内支付赔款 ”
保险公司如果明确了属于理赔范围,
要在赔付协议达成后10天内支付赔款,
新《保险法》规定:客户已经符合条件提交相关证明和
资料了,在赔付协议达成后10天内没有进行赔款,那么, 保险公司除支付保险金外,还应当赔偿被保险人或者受益 人因此受到的损失。
Hale Waihona Puke 最新课件时通知保险人,因保险标的转让导致 危险程度显著增加的 保险人自收到通知之日起三十日内,可以按照合同约
定增加保险费或者解除合同。保险人解除合同的,应当将 已收取的保险费,按照合同约定扣除自保险责任开始之日 起至合同解除之日止应收的部分后,退还投保人。
被保险人、受让人未履行及时通知义务的,因转让导 致保险标的危险程度显著增最加新课而件 发生的保险事故,保险1人7
5000万美元
2.如果货物部分损失,损失程度80%,货物
在出事地市场价为4500万美元,保险人赔多少
?如果货物在出事地市场价为5800万美元,保
险人赔多少?
400最新0课万件 美元
21
财产受损价值
损失程度=
出险时财产的完好价值
出险财产的完好价值价值 — 残值
=
出险时财产的完好价值
《各类保险理赔需知》课件
运输保险理赔
报案
及时向保险公司报案,并提供相关证明材料。
定损核价
保险公司对受损货物进行定损核价。
运输保险理赔
赔偿支付:保险公司按照合同约定支付赔偿金。 运输保险理赔注意事项
熟悉保险合同条款,了解承保范围和免赔事项。
运输保险理赔
保留好相关证据,如运输单据、发票、照片等。 注意保险期限和免赔额等限制条件。
PART 04
保险理赔纠纷处理
理赔纠纷产生的原因
保险合同条款不明确
保险合同中存在模糊或歧义的条款,导 致被保险人和保险公司对保险责任的解
释不一致。
保险公司核保不严格
保险公司对投保人的核保过程不严谨 ,导致一些不符合投保条件的人获得
了保险保障。
投保人未履行告知义务
投保人在投保时未如实告知被保险人 的健康状况或特定情况,导致保险公 司在理赔时产生疑虑。
提供相关证明材料
快速获得保险金
根据保险公司的要求,提供意外事故证明 、医疗费用发票等相关证明材料。
在提交理赔申请后,保持与保险公司的沟 通,及时了解理赔进度,确保快速获得保 险金。
PART 03
财产保险理赔
家庭财产保险理赔
报案
在发生保险事故后,及时向保险 公司报案。
提交材料
提供保险单、损失清单、相关证 明材料等。
提交索赔资料
被保险人或受益人需向保险公司提交 完整的索赔资料,包括保险合同、事 故证明、医疗费用清单等。
04
核赔
保险公司对索赔资料进行审核,确保 理赔案件的真实性和合理性。
保险理赔的重要性
保障被保险人的权益
保险理赔是保险公司履行合同义务的 重要体现,能够保障被保险人在遭受 损失后得到相应的经济补偿。
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7
农行、建行、工行、农村信用社的存折复印件或银 联卡,初诊病历、住院病历原件、(如参加社保、 农保的客户需将病历卡原件带来,待我们复印后将 原件退还)、出院小结,住院用药及材料总清单原 件,住院发票原件、(如住院发票复印件则要求提 供对方已报销医药费分割单、或盖有财务科公章的 已报销医药费的有效证明)。如因意外车祸导致住 院,需提供交警部门出具的交通事故报告及责任认 定书,如复印件需交警部门盖红章,及双方理赔协 议原件。
.
11
6:吉祥卡理赔申请
吉祥卡复印件一份、理赔申请书,申请人必 须为被保险人,授权书、出险人身份证复印 件二份(正反面),被保险人的被保险人的 存折(个人结算帐户)复印件一份,农行、 建行、工行、农村信用社的存折复印件或银 联卡,业务员身份证复印件一份(正反面)。
.
12
吉祥卡住院津贴理赔申请
住院发票原件或复印件如、病历卡原件或复 印件,出院小结,(不需用药清单)。如因 意外机动车辆产生的医疗费用,需提供交警 部门出具的事故报告及责任认定书原件。如 复印件需交警部门盖红章,及双方理赔协议。
.
5
3:重大疾病保险金理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次发票原件或凭证,理 赔申请书、申请人必须为被保险人,理赔委托书、 授权书一份,填写资料交接凭证,被保险人身份证 二份(正反面),业务员身份证复印件一份(正反 面),被保险人的存折(个人结算帐户)复印件一 份,农行、建行、工行、农村信用社的存折复印件 或银联卡,初诊病历、住院病历原件,(如参加社 保、农保的客户需将病历卡原件带来,待我们复印 后将原件退还),出院小结,住院发票原件或复印 件,本公司认可的医疗机构出具《病理诊断书》及 病理分析告单原件并医院盖公章。
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4
2:残疾保险金理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次交费发票原件或凭证, 理赔申请书、申请人必须为被保险人,理赔委托书、 授权书、填写资料交接凭证出险人身份证复印件二 份(正反面),出险人的存折(个人结算帐户)复 印件一份,农行、建行、工行、农村信用社的存折 复印件或银联卡,业务员身份证复印件一份(正反 面),病历卡原件,出院小结原件,本公司认可的 医疗机构出具的有效残疾证书(6个月以后鉴定) 如因意外车祸导致残疾,需提供交警部门出具的交 通事故报告及责任认定书原件.(复印件需交警部 门盖红章)
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2
1:死亡保险金理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次交费发票原件 或凭证,理赔申请书、授权书、死亡授权书, 如保单未指定受益人,根据遗产继承法,申 请人为法定受益人,(所有的受益人需在死 亡授权书上签名并盖上红手印,并提供受益 人与出险人之间的关系证明,申请人身份证 复印件二份(正反面),受益人的身份证复 印件各一份(正反面),业务员身份证复印 件一份(正反面)。申请人的存折(个人结 算帐户)复印件一份;
各类保险理赔需知
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1
报案时间:
当被保险发生保险合同理赔事项时, 需及时、 正确的打电话报案,业务员需初步了解出险 经过,并帮助客户正确填写有关理赔申请表, 在填写理赔申请书时,必须以出险人为申请 人,(注:死亡案件以第一顺序受益人为申 请人),有利于理赔工作及时、正确地勘查, 提高理赔时效,尽可能配合理赔工作,以下 具体手续。
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3
农行、建行、工行、农村信用社的存折 复印件或银联卡,被保险人死亡证明、户籍 注销证, 火化证明(三证需二证原件),被 保险人因疾病死亡,需提供病历原件或复印 件,填写资料交接凭证。如被保险人因意外 车祸导致死亡,需提供交警部门出具的交通 事故事故报告及责任认定书原件,(如复印 件需交警部门盖红章)等公司规定所需的材 料。
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6
4:附加住院医疗险理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次发票原件或凭 证,理赔申请书、理赔委托书、授权书、被 保险人填写资料交接凭证,申请人必须为被 保险人,保单原件与复印件,被保险人身份 证复印件二份(正反面),业务员身份证复 印件一份(正反面)被保险人的存折(个人 结算帐户)复印件一份,
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吉祥卡门诊理赔申请
门诊发票原件,(发票复印件则要求提供对 方已报药费分割单或盖有财务科公章),每 天门诊发票与病历卡记载中的日期、内容相 符,(如配中药:需提供中药方子),化验、 CT、拍片、X 光拍摄、必须提供报告单。
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14
团意险理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次发票原件或凭证,理 赔申请书,申请人必须为被保险人,授权书、团意 险保单复印件一份、被保险人身份证复印件二份 (正反面),出险人的存折(个人结算帐户)复印 件一份,农行、建行、工行、农村信用社的存折复 印件或银联卡,业务员身份证复印件一份(正反 面)。住院发票原件或复印件如(如发票复印件则 要求提供对方已报销医药费分割单、或盖有财务科 公章的已报销医药费的有效证明)。如因意外机动 车辆产生的医疗费用,需提供交警部门出具的事故 报告及责任认定书原件。如复印件需交警部门盖红 章,及双方理赔协议。
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9
门诊:
病历卡、包括初诊病历原件、发票原件, (如配中药:需提供中药方子)、每天门诊 发票与病历卡中记载的日期及内容相符,如 有化验、CT、拍片、X光拍摄、需提供报告 单。如发票复印件则要求提供对方已报销医 药费分割单、或盖有财务科公章的已报销医 药费的有Fra bibliotek证明。.
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住院:
初次病历原件、住院病历原件(如参加社保、 农保的客户需将病历卡原件带来,待我们复 印后将原件退还),住院用药及材料总清单 原件,住院发票、如住院发票复印件则要求 提供对方已报药费分割单或盖有财务科公章 的已报销医药费的有效证明。
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5:附加意外伤害医疗理赔申请:
保单原件与复印件、最后一次发票原件或凭 证,理赔申请书、理赔委托书、授权书、申 请人为被保险人,被保险人身份证复印件二 份(正反面)、被保险人的存折(个人结算 帐户)复印件一份,农行、建行、工行、农 村信用社的存折复印件或银联卡,业务员的 身份证复印件一份(正反面)。如因意外机 动车辆产生的医疗费用,需提供交警部门出 具的事故报告及责任认定书原件。如复印件 需交警部门盖红章,及双方理赔协议。