医疗保险定岗医师培训手册
医保定点医院培训资料(全)
定点医院培训资料（全）一、定点医疗机构基础管理1、建立医疗保险管理机构:定点医院必须有一名院级领导主管医疗保险工作，并建立医疗保险专门管理机构－医保科，明确医保科职责、工作范畴，并配备专职管理人员、技术人员，接受并配合医保中心的定期和不定期检查；2、医疗保险政策宣传：定点医院应在院内显要位置悬挂定点医疗机构标牌，并设立医疗保险政策宣传屏或宣传栏，以方便参保人员了解相关政策。
各医院应设立参保人员门诊、住院及门诊特殊疾病就医流程图，并提示参保人员就医的注意事项，如就医必须持IC 卡、身份证等；3、投诉处理：定点医院在院内显要位置设立投诉箱，医保科应有专人负责参保人员投诉信件的处理，要求做到件件有落实, 涉及参保人员利益受损的应将处理情况上报医保中心；4、建立登统计制度：医保科应对参保人员住院进行严格管理，对特检特治、外地转院，家庭病床建立审核登记制度；建立核查、自查及投诉来访登记制度；负责宣传落实医疗保险的各项规定，贯彻《定点医疗机构协议》内容，严格执行《基本医疗保险药品目录》用药的规定，二级以上综合性定点医院医疗保险药品目录内西药备药率要达到80% 左右，中成药备药率达50%-60% 左右，专科医院专科药品备药率达85%左右；药品目录以外药品费用占参保职工药品总费用的比例要控制在15%以内。
定期（半年一次）统计大型设备检查阳性率、药品备药率、自费药品费用占药品总费用比率；5、住院病房管理：定点医院住院病房应设医保监管员，医保科对监管员进行业务指导，监管员负责落实医保政策、规定。
参保人员住院，须在其“住院病人一览表卡片”、“床头卡片”及“病历”上标有明显“医保” 标记，以利于医院的管理及医务人员按医疗保险规定为其用药治疗，为保障参保人员的医疗消费明明白白，定点医院须每日提供医疗费清单，以保障参保人员充分享受医保待遇；二、定点医疗机构业务管理：（一）、参保人员就医管理：参保人员门诊就医、办理住院，定点医院应提示其出示医疗保险IC 卡、身份证，并对本人及其证件进行核实。
医疗保险定岗医师培训课件
一级医院300元；第二次住院，起付标准减半
；第三次住院，取消起付标准。
•
在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支
付限额为：成年居民3万元，未成年居民5万 元。
医疗保险定岗医师培训课件
第11页
城镇居民医疗保险
• 一个医疗保险年度内，未发生医疗费用参保人 员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付 限额提升1000元。
建立在劳动关系上，只要劳动者 推行了为社会贡献劳动义务， 并缴纳了一定费用，就能享受 保险待遇。
待遇水平 管理体制 立法范围
着眼于长久基本生活保障 以各级政府主管社保职能部门 及所属社保事业机构为主体。 发生亏损时，财政负担填补责任
。
劳动立法
商业保险
是人民保险企业利用经济赔偿伎俩经 营一个保险，是国家经济活动一 个方面，以自愿参保为标准，含有盈 利性质。
医疗保险定岗医师培训课件
第38页
• 1.定点医疗结算：参保人员在定点医院、小
区门诊就医，只需支付应由本人负担医疗费用， 应由统筹基金支付医疗费用由定点医疗机构垫付 ，医疗保险管理机构与之定时结算。
2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、 异地居住等原因经同意在非定点医院住院发生医 疗费用，由本人全额垫付，出院后经过参保登记 单位填写《医疗费用结算申报表》，并附《转院 审批表》或《住院记录表》及医疗费用发票、费 用清单、病例复印件、出院诊疗证实等有效资料 ，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完 成结算手续后，将报销医疗费用经过社会保障卡 直接支付给参保人员本人。
• （二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年 儿童）按每人每年90元标准筹集。其中政府补助 40元，个人缴纳50元；低保对象和重度残疾人员 政府补助70元，个人缴纳20元。
XXXX医保医师培训课件
XXXX医保医师培训课件1. 课程介绍本课程旨在为医保医师提供必要的培训和知识，帮助他们更好地了解医保相关的政策和流程，并提高他们的专业能力。
2. 学习目标•理解医保医师的职责和角色•掌握医保政策和流程的基本知识•学会正确填写医保相关的文书和报销申请•提高临床诊疗质量，降低医疗事故风险3. 医保医师的职责和角色医保医师是医保机构中的重要角色，他们承担着以下职责：•对患者进行医疗费用审核，确保费用的合理性和合规性•参与医疗事故调查和处理，维护医疗秩序和医患关系稳定•指导其他医务人员正确执行医保政策和流程•参与医保政策的制定和修订，提出意见和建议4. 医保政策和流程4.1 医保政策医保政策是指国家对医疗保险的管理和规定，主要包括以下内容：•参保人员范围和报销比例•医疗费用的计算方法和报销标准•报销申请的流程和要求•医保基金的筹集和使用方式•医保支付方式和结算规则4.2 医保流程医保流程是指患者就医和报销的具体步骤和要求，一般包括以下环节：1.就医登记：患者在就医时需进行登记，包括个人信息、病历记录等。
2.费用结算：医务人员根据患者的病情和诊疗方案，开出相应的医疗费用清单。
3.医保审核：医保医师对费用清单进行审核，判断其合理性和合规性。
4.报销申请：患者根据医保医师的审核结果，填写报销申请，并提交相关材料。
5.报销审批：医保机构对报销申请进行审批，判断是否符合政策要求。
6.报销支付：医保机构根据审批结果，向患者支付相应的医疗费用报销款项。
5. 医保文书和报销申请5.1 医保文书医保文书是指与医保相关的各类文档和表格，主要包括以下内容：•就医登记表•病案首页•门诊费用清单•住院费用清单•医保报销申请表医保医师需要掌握这些文书的填写要求和注意事项，确保文书的准确性和完整性。
5.2 报销申请报销申请是患者向医保机构提交的申请材料，用于申请医疗费用的报销。
在填写报销申请时，医保医师需要注意以下事项：•填写申请表的各项信息，如个人信息、就诊信息等。
医保岗前培训计划
医保岗前培训计划一、培训目的医保岗前培训旨在培养医疗保险工作者的理论知识和实践操作能力，以便他们能够胜任医保相关工作。
通过培训，使医保工作者了解医疗保险制度的相关政策规定和工作流程，熟悉医保工作的基本流程和要求，提高医保服务水平，提高医保工作人员整体素质和工作技能水平。
二、培训目标1. 了解医疗保险制度的相关政策规定和工作流程；2. 熟悉医保工作的基本流程和要求；3. 提高医保服务水平；4. 提高医保工作人员整体素质和工作技能水平。
三、培训内容1. 医疗保险制度：了解医疗保险制度的相关政策规定，包括医疗保险的基本原则、基本的政策法规、目标群体、保障范围以及基金的筹集和使用等内容。
2. 医保工作流程和要求：熟悉医保工作的基本流程和要求，包括医保的报销流程、审核流程、待遇的支付方式、经办机构、审批流程等工作内容。
3. 医保服务水平提升：掌握提高医保服务水平的相关技能，包括服务态度、沟通技巧、窗口服务要求、医保知识普及等内容。
4. 医保工作人员整体素质和工作技能水平提高：加强医保工作人员的基本素质和相关工作技能的提高，包括法律法规知识、业务知识、业务能力、服务意识和沟通能力等内容。
四、培训方法1. 理论授课：通过专业的医疗保险专家和资深工作者进行专题授课，讲解医保制度相关政策法规、工作流程和要求等内容。
2. 案例分析：通过真实案例进行分析和讨论，帮助学员更好地理解医保工作的实际操作和解决实际问题的能力。
3. 视频教学：通过播放相关的医疗保险工作视频，帮助学员了解医保工作的具体流程和操作要求，加深对医保工作的理解和掌握。
4. 实地参观：组织学员进行医疗机构和医保经办机构的实地参观，让学员了解医保服务现状和实际工作环境，加深对医保工作的认识。
五、培训安排1. 培训时间：培训时间为2周，共10个工作日。
2. 培训地点：培训地点为医疗保险经办机构或者专业培训机构。
3. 培训人员：医疗保险工作人员、新进人员和其他相关工作人员。
医保医师培训计划
医保医师培训计划第一部分：背景介绍随着医疗保险制度的不断改革和完善，医师的角色和责任也在不断拓展和加强。
医疗保险医师作为医疗保险制度中的重要组成部分，其在医疗服务质量和医疗费用控制方面发挥着至关重要的作用。
因此，为了提高医疗保险医师的专业水平和素质，增强其服务意识和责任感，有必要对医疗保险医师进行系统的培训和培养，以确保他们能够胜任复杂的医疗保险工作。
第二部分：培训目标1.了解医疗保险的基本知识和政策法规，掌握相关的医保政策和规章制度，熟悉医保相关流程和操作2.熟悉医保报销的相关规定和流程，能够准确、规范地填写医保报销申请材料，提高医保报销的成功率3.了解医保控费的相关措施和政策，掌握医保费用控制的方法和技巧，提高医疗费用的合理性和透明度4.培养医保医师的责任感和服务意识，提高其对医保工作的积极性和主动性，增强医保服务的质量和效率5.加强医保医师的管理和领导能力，提高其在医疗保险制度中的综合素质和工作能力，为医疗保险制度的健康发展提供有效的保障第三部分：培训内容1.医疗保险基础知识培训：包括医疗保险的概念、发展历程、政策法规等内容，使医保医师对医疗保险有一个全面、系统的了解。
2.医保政策和流程培训：包括医保政策和规定、医保报销流程、医保费用控制、医保报销申请材料的填写和提交流程等内容。
3.医保审核和监督培训：包括医保费用的审核和监督、医保报销的审批和监督、医保支付和清算流程等内容。
4.医保服务质量和效率培训：包括医保服务流程优化、医保服务质量评价、医保服务效率提升、医保服务能力提高等内容。
5.医保管理和领导才能培训：包括医保团队建设、医保人员管理、医保工作业务管理、医保领导能力提升等内容。
第四部分：培训方式1.课堂教学：组织专业人员进行医疗保险知识和技能的讲授，采用案例分析、讨论和互动方式，提高医保医师的学习兴趣和学习效果。
2.实地考察：组织医保医师到医疗保险部门相关机构进行实地考察，了解医保工作的实际操作流程和环节，培养医保医师的实际操作能力和经验。
医生培训手册(新修订)
医生培训手册(新修订)介绍本手册旨在为医生提供必要的培训和指导，使其更好地完成工作，并提供高质量的医疗服务。
本文档包含了医生职责、工作流程、沟通技巧、医疗安全等方面的内容。
医生职责医生应具备专业的医疗知识和技能，并持续学习和更新自己的知识；医生应遵循医疗伦理和职业操守，保持专业的行为和态度；医生应与患者建立有效的沟通，并提供恰当的医疗建议和治疗方案；医生应保护患者隐私和个人信息，并严格遵守相关法律法规。
工作流程医生在工作中需要遵循以下流程：1.接诊：与患者建立沟通，了解患者病情和需求；2.诊断：根据患者症状和检查结果进行诊断，并制定治疗方案；3.治疗：执行制定的治疗方案，并密切关注患者病情变化；4.随访：对患者进行定期回访和随访，评估治疗效果，并调整治疗方案；5.记录：及时、准确地记录患者病历和治疗过程，并保护患者隐私。
沟通技巧医生在与患者、家属及其他医务人员沟通时应注意以下技巧：倾听：积极倾听患者的意见和问题，并关注他们的需求；温和：保持友好和礼貌的态度，以建立良好的医患关系；解释：使用简单明了的语言向患者解释疾病、治疗方案和注意事项；授权：鼓励患者参与决策并了解治疗过程；尊重：尊重患者的意见和价值观，并避免歧视和偏见。
医疗安全医生应注意以下保证医疗安全的措施：严格执行医疗操作规程和流程，遵循规范化操作；注意药物使用的合理性和安全性，避免错误用药；定期进行医疗设备的检修和维护，确保其正常运行；强调手卫生和消毒防护，避免院内感染的发生；注意患者的安全和隐私保护，严格遵守相关法律和规定。
本手册仅为医生的培训和参考，对工作中遇到的情况应根据实际情况进行判断并采取适当的措施。
鹰潭市基本医疗保险定岗医师培训重点
鹰潭市基本医疗保险定岗医师培训重点鹰潭市城镇职工基本医疗保险办公室二○一二年一、医疗保险基本知识掌握医疗保险的基本知识是对医保定岗医师的基本要求，也是更好为参保人员进行诊疗服务的基础。
（一）基本医疗保险制度及覆盖人群基本医疗保险是为补偿劳动者或社会成员因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度，目前包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，保障的是社会成员的基本医疗需求。
其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行个人缴费和政府补贴相结合，覆盖范围分别为城镇非从业居民和农民。
（二）医疗保险基金及其支付限额基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成，统筹基金主要支付符合医疗保险规定的门诊慢性特殊病和住院医疗费用，个人帐户主要支付符合医疗保险规定的普通门诊和药店购药医疗费用以及统筹地区规定的有关医疗费用。
统筹基金按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额，其中职工医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付16万元，共计22万元；居民医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为6万元，大病补充医疗保险年度内最高支付12万元，共计18万元。
（三）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用按照《社会保险法》的规定，不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括：1.应当从工伤保险基金中支付的。
在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的，经工伤认定后从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。
《医保医师培训教材》
一、“两证一卡”的核验所谓“两证”是指医疗保险证和身份证，“一卡”是指社会保障卡。
“两证一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。
“两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。
参保人员在我市定点医疗机构就医，应当出示其医保证（或身份证证或社保卡）。
定点医疗机构医保医师及相关工作人员应当对参保人员的有关证件进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。
医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。
经治医保医师应当按照卫生行政部门门（急）诊病历书写规定，在门诊病历上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签字（章）。
用药处方和检查单与门诊病历记录必须相符。
同时，经治医保医师还应认真查阅门诊病历的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。
经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签字（章）。
定点医疗机构工作人员和经治医保医师发现“两证一卡”或门诊病历有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保经办机构。
定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。
二、用药管理为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗保险用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，原“新农合”与城镇居民医保合并后居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。
市人力资源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比例，确定最高支付限额。
在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
执业医师医保政策培训手册-上海医保
01前言2010年7月1日起，市人保局（市医保办）对本市500多家医保定点医院全面建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。
这是本市进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措。
一、建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理的目的和意义。
目前，本市登记注册的执业医师有5万名左右。
这些执业医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为本市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。
同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。
绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。
但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。
医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。
二、建立医保执业医师信息库的范围和要求。
医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括进修医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。
定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一个执业医师建立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。
医保医师培训课件3
第十一条 乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移 机到其他单位（含乙方下设非医疗保险定点门诊、分院）使用，甲方 将停止该POS机使用，并拒付所发生的一切费用。不允许以任何形式 将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费 用支付的相关规定。
第十四条 乙方应加强对外设门诊的管理，未取得淄博市基本医疗保 险定点门诊资格的，不得为参保人员提供基本医疗保险服务，所发生 费用甲方不予支付。
对医保医师的处分记入信用档案。
不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10分。 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范
围的，扣10分。 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，扣10分。 诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉，扣10分。 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定，扣10分。 参保人员就诊配药时《病历本》无记录及超剂量配药，扣10分。 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的，扣10分。 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉，扣10分。
原则上一级以上定点医疗机构均应按要求建立分级管理卫 生信用档案。尚未定级、规模较大的社区卫生服务机构也 可参照执行。
卫生信用档案的考核评价依据《山东省基本医疗保险定点 医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》（见附件 1），包括两部分：一是医疗保险管理部分；二是医院管 理综合部分。
作为定点医疗机构分级管理的参考依据。原则上达到“卫 生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构 A级资格；达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具 备评审定点医疗机构AA级资格；达到“卫生信用档案优秀” 的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。
淄博市医疗保险定岗医师培训手册
市医疗保险定岗医师培训手册（一）市医疗保险定岗医师管理暂行办法第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和省社会保险事业局《省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。
第三条定岗医师的申请条件：（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的医师；（3）取得执业医师资格；（4）具有医疗处方权；（5）未发生过医疗事故；（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
第四条定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师复印件。
劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。
第五条定岗医师应履行的指责：（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。
（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。
认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
医保医师培训
医保医师
第一章 总 则
第一章 总则
第一条 为进一步加强沈阳市基本医疗保险定点医疗机 构管理 ，规范医疗保险服务行为，切实维护参保人员 医疗保险权益，根据《中华人民共和国社会保险法》， 《中华人民共和国执业医师法》、《人力资源社会保 障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意 见》等法律、法规和文件精神，结合我市实际，制定 本办法。
l 符合条件的基本医 疗保险定点医疗机 构医师
l 填写《沈阳市基本 医疗保险服务医师 申请表》
l 提供相关证件和材 料
递交申请
初审申请
l 由所在单位医保部 门负责资格初审及 组织考试
l 将考试结果以病区 为单位统计整理后，
统一向社会保险经 办机构申请
l 社会保险经办机构 进行复审
l 复审合格的，确认 为医保医师，发放 《医保医师资格证》
扣1分
医院处方点评结果评定为不合格次数在5次以上
扣1分 不配合市社保局日常考核工作，搪塞、拖延提供病历等资料
第十八条
医保医师被暂停医保处方权，年度内期满恢复 的，年度内的扣分仍然有效；恢复医保处方权 的时间为下一年的，执行下一年度的初始积分。
第十九条
医保医师被暂停医保处方权，期满恢复后，在 同一考核年度内再次违规扣分的，视情节轻重， 暂停医保处方权1至12个月。
获取 知识
《人力资源社会保障关于 进一步加强基本工医疗保 险医疗服务监管的意见
中华人民共和国 执业医师法
《中华人民共和国 社会保险法》
第二条 本办法适用于沈阳市社会保险经办机构对定点医疗机构
（以下简称“定点医疗机构”）从事基本医疗保险医师 （以下简称“医保医师”）的管理
第三条
本办法所称医保医师，是指具有执业医师或执业助理 医师资格，在定点医疗机构注册、执业、，经沈阳市 社会保险局（以下简称“市社保局”）登记备案的医 师和助理医师
执业医师医保政策培训手册
01前言2010年7月1日起，市人保局（市医保办）对本市500多家医保定点医院全面成立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理。
这是本市进一步增强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨而采取的又一项新的举措。
一、成立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理的目的和意义。
目前，本市记录注册的执业医师有5万名左右。
这些执业医师在各自的职位上兢兢业业、任劳任怨、治病救人，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为本市医疗卫生事业的进展和医保改革作出了应有的奉献。
同时，执业医师作为医保基金利用的“守门人”，担负着合理利用医保基金的重要责任。
绝大部份执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的大体医疗服务，为医保基金的合理利用发挥了重要作用。
可是，咱们也发觉，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到专门大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见专门大。
医保管理部门通过成立医保执业医师信息库，实施执业医师医保服务管理，成立奖惩鼓励机制，对执业医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范执业医师的医疗行为，为广大参保人员提供加倍优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增加，减少医保基金浪费，保护医保基金的公共利益。
二、成立医保执业医师信息库的范围和要求。
医保执业医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在本市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务的执业医师（包括深造医师、乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。
定点医院应当将本单位的执业医师名单上报医保管理部门；医保管理部门为每一个执业医师成立ID码，纳入执业医师信息管理系统；定点医院将执业医师在为本市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医保管理部门对执业医师的医疗费用信息进行观察和管理。
萍乡市基本医疗保险定岗医师培训材料
萍乡市基本医疗保险定岗医师管理制度培训材料萍乡市医疗保险管理局二O一二年目录前言一、医疗保险基本知识（一）基本医疗保险制度及覆盖人群（二）医疗保险基金及其支付限额（三）定岗医师医疗服务要求（四）不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用二、就医管理（一）身份核对管理1.医疗保险卡的核验2. 急诊特殊情况处理（二）门诊慢性特殊病管理（三）住院管理1.不同级别医院的住院报销比例2.参保人员住院需要个人负担的费用3.参保人员住院诊疗应该遵循的原则三、药品支付管理（一）医疗保险用药范围1. 药品目录2.医疗保险药品的限定支付3. 不纳入医疗保险用药范围的药品4．医疗保险不支付的中药饮片及药材（二）处方用药规定1.用药品种2. 处方数量3. 处方用药量4. 处方有效期四、诊疗项目支付管理（一）医疗保险不予支付的诊疗项目1.服务项目类2.非疾病治疗项目类3.诊疗设备及医用材料类4.治疗项目类5.其它（二）医疗保险支付部分费用的项目1.诊疗设备及医用材料类2.治疗项目类五、定岗医师医疗服务要求六、积分管理七、违规责任八、激励制度前言根据省政府办公厅《关于印发2011年全省深化医药卫生体制改革目标任务的通知》（赣府字[2011]42号）关于“研究逐步将医疗保险对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”的精神，按照省人力资源和社会保障厅《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发[2010]16号）的有关规定，江西省社会保险管理中心制定了《江西省基本医保定岗医师管理暂行办法》（赣社保中心函[2011]76号）。
为了进一步发挥基本医疗保险定岗医师（以下简称医保定岗医师）管理的作用，加快实现医疗保险监管向医务人员的医疗服务行为延伸，决定从2012年起在全省范围内全面实施医保定岗医师管理制度。
一、建立医保定岗医师制度，实施临床医师医疗保险服务定岗管理的目的和意义。
目前，我市登记注册的临床医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为参保人员提供了较为优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医疗保险改革作出了应有的贡献。
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淄博市医疗保险定岗医师培训手册（一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。
第二条本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。
第三条定岗医师的申请条件：（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；（3）取得执业医师资格；（4）具有医疗处方权；（5）未发生过医疗事故；（6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为；（8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
第四条定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。
劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。
第五条定岗医师应履行的指责：（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。
（2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。
认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。
严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
第六条定岗医师的资格管理：（1）定岗医师资格有效期为3年。
获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。
卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。
（2）定岗医师资格到期者须于到期前3个月内报劳动保障部门重新注册登记，逾期未注册者取消资格。
医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后,其定岗医师资格即被取消。
第七条定岗医师应按照注册的科目行医，跨科及超范围行医的医疗收费，医疗保险基金不予支付。
非定岗医师不得为参保人提供医疗服务；执业助理医师和试用期的医师开具的处方,须经所在定点医疗机构内已取得定岗医师资格的医师审核签字后方可纳入报销范围。
第八条劳动保障部门将定岗医师管理作为医疗保险定点医疗机构协议管理和信用等级管理的重要内容，并将其纳入定点医疗机构年终考核。
第九条劳动保障部门会同卫生部门对定岗医师的医疗行为进行监督管理。
定岗医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消定岗医师资格等处分，并向社会公布。
（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；（2）将达不到住院标准的参保人员收住入院的；（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关规定收费而造成医疗保险基金损失的；（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经落实的；（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
第十条被取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。
连续两次被取消定岗医师资格的，将永久性的被取消定岗医师资格。
造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
第十一条定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％（定点医疗机构核定医师不足10人的，每出现一人违规），劳动保障部门将暂停定点医疗机构医疗保险服务，并责令其进行整改，经验收合格后，可恢复定点服务。
第十二条本办法自2007年1月1日起实行。
各区县可根据本办法，结合当地实际参照执行。
（二）医疗保险基本政策规定：1、个人帐户和统筹基金如何划分及如何使用？（1）个人帐户划拨比例及支付范围：参保人以本人的缴费工资为基数，不满45周岁的按2.7％划入，45周岁及其以上的按3.3％划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6％划入。
享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加2％。
参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。
IC卡使用前，参保人须定期到市农行营业网点或医疗保险定点医疗单位的圈存机上进行个人帐户资金圈存。
患病时，可持本人的医疗保险双处方本和医保IC卡，到定点医疗机构和定点零售药店就医，进行相关的检查治疗和购药，费用从个人帐户资金中核减，相关单据不再报销。
医保IC卡如有遗失，参保人可持身份证到淄博市农业银行营业厅（柳泉路和人民路十字路口）挂失，同时补办IC卡，挂失前个人帐户损失由本人承担。
个人账户的支付范围：门诊发生的费用，在定点零售药店购药的费用，住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）应由个人自付部分的费用，门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用。
（2）统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。
2、出现下列医疗费用的可到医保办理审核报销：（1）市医保处批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用；（2）市医保处批准，转往市外医院住院的医疗费用；（3）急诊危重疾病抢救转入住院，未与住院费用合并结算的医疗费用（附疾病诊断证明、抢救用药清单及出院结算单）；（4）退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用；（5）因公出差（附单位证明）、探亲（限境内，并附单位证明）时在异地急诊及住院的医疗费用；（6）因医保信息系统故障无法刷卡的医疗费用（经定点医疗机构盖章证明），可从市医保处个人账户科划卡报销。
出现下列医疗费用不在医保受理范围：（1）应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;（2）境外（含港、澳、台地区）所发生的医疗费用;（3）参保单位和个体参保者缓缴期满仍未缴费的，暂停其享受统筹基金支付的待遇。
此间发生的医疗费用全部由个人自负;（4）参保人供养直系亲属的医疗费用;（5）未办理住院审批手续的转诊转院和在非定点医疗机构及非定点零售药店就医购药所发生的医疗费用;（6）因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通违章事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用;（7）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用;（8）爆发性、流行性传染病以及因自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府拨专款解决;（9）司法及劳动医疗鉴定费用。
3、参保人在本市联网医院住院如何办理医保审批手续?参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持以下资料：（1）身份证复印件一张，（2）本人医保IC卡（划卡录入基本信息），（3）医疗保险双处方本,直接到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，不需再到医保处办理。
此次住院登记被联网确认后，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人持此单回所在单位加盖公章，于出院前交住院处；个体参保人员在此表签字并按手印。
若患急症，可先住院，但须在住院2日内补办手续，超期者不予办理。
因生育住院，须首先持单位开据的住院审批单到医保处办理手续，然后再到医院办理联网住院登记手续，否则住院费用不予报销。
企业参保职工因生育住院的，其相关费用由生育保险基金支付，不再从医保处报销。
4、如何为参保人办理转诊手续。
参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，住院前须持（1）住院审批单（由参保人所在单位出据，个体参保者可提供参保手册及复印件）、（2）市三级医院开具的转诊证明、（3）身份证复印件、（4）双处方本首页（带照片一页）复印件，预先到淄博市医疗保险事业处“办证转诊”窗口办理转诊审批手续。
附淄博市三级医院名单：市中心医院、第一医院、市中医院、市三院、矿务局中心医院、解放军148医院。
5、住院费用如何报销结算?参保人在本市联网定点医院住院，办理完第一条手续后，出院时到住院处联网报销。
住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。
经审批同意转诊到外地医院住院的参保人及在选定定点医院住院的异地安置人员，由本人垫付住院费用，然后提供以下材料：(1)经医保处盖章同意的住院审批单(2)住院发票(3)住院病历复印件(4)住院期间的费用明细（含用药、检查治疗的详细明细）。
参保人因急症到定点医院急诊科抢救治疗（平时门诊检查及住院前门诊检查划本人医保IC卡，不另外报销）及住院期间经审批同意到上级医院检查的，出院联网结算后提供以下材料：(1)发票(2)急诊病历或医院开具的转诊检查证明(3)费用明细(4)本次住院联网结算单据。
由参保人所在单位将上述材料统一装订后于每季度末（20号以后）上报到市医保处“审核报销”窗口，经审核扣除不合理费用后按比例报销（个体参保者由个人将材料装订后上报）。
报销出的费用，由参保人所在单位开具相关财务收据，到医保处财务窗口领取支票，之后参保人到所在单位领取现金即可。
6、参保人住院医疗保险待遇：1、对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三次起取消起付线。
若年内第一次、第二次住院的费用不够支付起付金额，第三次继续扣除起付金，直至扣除1050元以后方可进入报销程序。
2、参保人住院治疗，具体计次办法如下：（1）参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。
（2）由定点医疗机构转往非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。