类风湿性关节炎详解
类风湿性关节炎
一引言类风湿性关节炎(RA)是常见的一种以多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
主要侵犯关节滑膜，同时心、肺、肾、动脉、神经及眼等脏器也可能受到影响。
发病机制尚未完全明确，可能与遗传、感染、免疫调节和自身免疫等因素有关。
目前对免疫因素研究较多，发现抗原激活T淋巴细胞，进而刺激巨噬细胞产生一系列细胞因子，如IL-1TNF-阿IL-6GM-CSF。
IL-1是一种最重要的破坏关节、软骨的细胞因子之一，可促进滑膜纤维母细胞合成释放前列腺素E2和胶原酶，后者再引发滑膜炎症和软骨基质的崩解。
类风湿性关节炎(RA)是以多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病,临床表现有不同亚型,其病程、轻重、预后有所差异,如不给予适当治疗,病情会逐渐加重甚至导致患者残疾。
目前认为类风湿性关节炎可能是由于现在尚未知的某种抗原对具有敏感性的某些遗传背景的人产生刺激后,发生免疫反应所引起。
通常认为与T细胞免疫反应和B细胞产生自身抗体均有关,但其具体发病机制尚不清楚。
随着分子生物学和免疫学的发展,发现细胞因子,白细胞分化抗原(CD),黏附分子,Th1/Th2平衡、性激素、基因等在类风湿性关节炎的发病过程中均起着重要作用"。
RA属中医学“痹证”、“顽痹”、“骨痹”范畴,。
痹病是一类以疼痛为主要症状,累及骨、关节、肌肉、皮肤、血管等组织的疾病的总称,是一新兴的学科。
其包括范围甚广,如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热、风湿性关节炎、感染性关节炎、风湿性肌炎、痛风、皮肌炎、动脉炎、干燥综合征、红斑狼疮、骨质增生以及软组织损伤等疾病;在现代医学中归类于自身免疫性疾病,可由代谢紊乱、感染或退化性病变等引起。
二临床表现主要表现有关节疼痛、肌肉酸重、麻木、灼热、屈伸不利或关节肿大变形、甚内舍脏腑为主要症状。
1.主症行痹：疼痛呈游走性；痛痹：痛有定处，遇寒加重；着痹：关节酸痛、重着、漫肿者；热痹：关节焮红，灼热疼痛。
痰瘀痹阻证：关节漫肿日久、按之稍硬,或有痰核、硬结出现,或肢体顽麻重着，肢体关节肌肉刺痛、固定不移、昼轻夜重。
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1、滑膜炎
滑膜炎特点:
（ 1 ）急性期：①渗出；②炎症细胞浸润，滑
膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，间质水肿，
管腔闭塞；
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（2）慢性期：①滑膜肥厚，由1-2层增至10多 层；②滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润；③微 血管新生，肉芽形成；④血管翳形成，形成许 多绒毛样突起。绒毛又称血管翳，有很强的破 坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关 节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质造成骨质破
②其它病毒：由逆转录病毒引起的单关节炎与 人的RA病理变化很相似。 ⑵细菌:
①结核杆菌：结核杆菌蛋白与大鼠关节软骨的
一个连接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原 性.
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②奇异变形杆菌：RA病人血清中含有高滴度的
IgG 型抗奇异变型杆菌的抗体，细菌在尿路中 的持续存在为机体提供了持久的免疫原，最后 导致RA的发生。
6.肾损害： 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风 湿药物可能引起肾损害
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7.神经病变: 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起
8.血液系统病变： 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
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费尔蒂综合征(Felty syndrome)：
(Fas是一种表达于细胞表面的受体。与相应配体结合能
启动死亡信号转导。Fas分子又被称为“死亡受体”)
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黄箭示 已切除 被滑膜 吃掉的 关节软 骨；蓝 箭示保 留的关 节软骨
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三 、RA的病理 1. 滑膜炎 2. 血管炎 3. 类风湿结节
类风湿性关节炎的病因病理及治疗良方
类风湿性关节炎的病因病理及治疗良方【概述】类风湿性关节炎( Rheumatoidarthritis，RA)是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，病变主要侵犯关节滑膜，其次为浆膜、心、肺、动脉、神经、眼等缔结组织；除关节炎外，还可引起心包炎、心肌炎、胸膜炎、间质性肺炎、肾淀粉样变、眼部疾患（如巩膜炎、虹膜炎），并发血管炎以及周围神经损害等等，是一种广泛的结缔组织病，因此又称之为类风湿病。
类风湿性关节炎常侵犯多个关节，从手足、腕等小关节起病，呈对称性，具有慢性、反复发作、致残率高的特点。
本病首发症状常在关节，表现为关节晨僵、肿痛，以近端指间关节尤其中指指间关节最为多见，上肢比下肢常见，多呈对称性，持续数周，可有间歇性、游走性表现，常伴低热、疲乏、无力、周身不适，食欲不振和体重下降等。
其病理变化特点为关节滑膜慢性炎症，滑膜增生，炎症细胞浸润，血管翳（肉芽肿）形成，软骨及骨组织侵蚀，最后关节结构破坏，关节功能丧失。
类风湿性关节炎的病因尚不明确，一般认为是由多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病，如遗传因素、感染因素（包括病毒、细菌）等。
女性发病多于男性，男女之比为1:3.5。
类风湿性关节炎属于祖国医学痹证的范畴。
《素问·痹论》对痹证的病因、病机、分类做了经典的论述。
认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，阐明了痹证是由于风寒湿侵犯人体，留滞肌肉经络，导致气血闭阻，从而引起关节疼痛、麻木、酸楚、屈伸不利等症状的一类疾病。
同时又指出“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也”，说明古人也把本病看作是一种全身性疾病，如风湿性关节炎、类风湿性关节、强直性脊柱炎、骨性关节病、痛风等，而这些疾病的病因、病理、临床表现及预后相差很大。
类风湿性关节炎应与一般的痹证相区别，应属于痹证之“顽痹”、“白虎历节”、“骨痹”、“历节风”等病范畴。
类风湿性关节炎(RA)是一个世界范围性疾病，分布于各种族和各民族。
类风湿性关节炎RA
以关节病变引起肢体严重畸形，关节滑膜炎及浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织
广泛性炎症为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。
类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。
滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。
远侧指间关节的累及不能满足此项标准。
(6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。
(7)标准的X线片所见(除骨质增生外，必须有受累关节附近的骨质疏松存在)。
(8)类风湿因子阳性。
(9)滑膜液中粘蛋白凝固不佳。
(10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；
用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，
以达到消炎为止痛的效果。
但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。
2.目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium thiomalate myochrysin）
（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；
c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）
为可疑的类风湿性关节炎。
【病变活动分期】
①急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，
全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，
中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。
②亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，
血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。
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五、诊断
临床一般按1987年美国风湿病学会 在第51届风湿病学年会上修订的诊断标 准：
1、晨起关节僵硬至少1小时（≥6周）。
2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）。
此期相当于临床上的急性期。此期 的炎症过程可以被控制或终止，如能及 时正确地诊断治疗，完全能恢复正常， 愈后良好，是治愈的关键时期。
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2、肉芽肿期：
此时滑膜的急性炎症已消退，渗出 逐渐吸收，滑膜中出现肉芽组织血管翳 ，其覆盖粘连在关节软骨上，并向软骨 内侵入，导致软骨糜烂。最后全部软骨 被破坏，关节囊纤维化，继而出现关节 腔狭窄。
类风湿性关节炎
主讲:
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一、概述
类风湿性关节炎（RA）简称类风 湿，是一种以慢性多关节炎症为主要表 现的全身免疫性疾病。
大多数情况下，本病不致影响人的 生命，但少数人中，可造成严重残废， 使病人完全丧失劳动能力。
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RA在世界各地均有发病，但各个 国家和地区的患病率不同：
全世界患病率平均为 1%；
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此期的特点是：血管翳形成。血管 翳是滑膜内新生的毛细血管和纤维母细 胞组成的肉芽组织，是类风湿关节炎的 最重要的病变之一。血管翳的生长能力 和破坏能力很强，是引起关节软骨破坏 的一个重要因素，也是导致关节内粘连 及后期关节强直的关键因素。
此期的病理过程可由关节滑膜波及 其他器官。
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C反应蛋白：类风湿早期和急性风湿时 ，此值升高，其阳性率为80-90%。CRF 的临床意义与血沉相同，是反映炎症的 良好指标。
类风湿关节炎讲稿
类风湿关节炎类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一常见的以关节慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。
RA主要侵犯外周关节，肺、心、神经系统、血液、眼等其他器官或组织亦可受累。
主要病理变化为滑膜细胞增生，炎症细胞浸润，血管翳形成并侵蚀入软骨及骨组织，滑膜持续炎症导致关节结构的破坏、畸形和功能丧失。
【流行病学】RA几乎见于全世界所有的地区和各个种族，各地成人年发病率为（2～4）/10000，患病人数约占世界总人口的1.0%。
在某些人群中如北美印第安披玛族人可高达5.0%，在我国为0.32%～0.36%。
RA可以发生在任何年龄，但更多见于30岁以后，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病上升。
女性易患本病，女性与男性罹患本病的比例为3∶1。
【病因】（一）遗传因素RA一级亲属家族年发病率为10%，患病OR为4.4。
同卵双生子皆患病的概率为21%～32%，高于异卵双生子（9%），提示遗传因素在RA发病中的作用。
与RA易感性相关的DR4亚型有DRBl*0401、DRB1*0404、DRB1*0405、DRB1*0408和DRB1*0410。
不同种族HLA-DRB1亚型存在差异。
我国学者报道，汉族人RA患者HLA-DR4阳性率为43%～54%，HLA-DR4阳性者患RA的相对危险性是阴性者的5～7倍。
目前认为与RA相关的DR4亚型β链第三高变区70～74位点氨基酸序列具有高度的保守型，称之为“易感基因”或“共同表位”，参与致病抗原肽的递呈，且DR4阳性者关节破坏发生早，关节外表现多，预后较差。
DQ等位基因某些亚型增加了RA危险，且独立于DR；另一方面，与DR连锁增强RA易感性。
国内研究提示RA的易感性DR4/DQA1*0301、DR4/DQB1*0401基因型是汉族人易感基因。
（二）感染因素支原体、EB病毒、细小病毒B19、风疹病毒、结核杆菌、逆转录病毒等病原体都被认为可能是RA的病因，但是迄今未能在滑膜组织或关节积液中获得单一的或甚至没有发现微生物。
类风湿性关节炎
④关节畸形 （鹅颈样伴尺侧偏斜）
④关节畸形 (手部肌肉萎缩，尺骨茎突突出)
④关节畸形 (尺侧偏斜)
一 关节表现
⑥关节功能障碍 关节肿痛和结构破坏都引 起关节的活动受限 Ⅰ级：能进行日常生活和工作； Ⅱ级：可进行一般日常生活和某些工作； Ⅲ级：可进行一般日常生活，但某些工作 或其他项目活动受限； Ⅳ级：日常生活的自理和工作均受限
COX 概念 ( 1995 )
内毒素 , 细胞因子 ,
花生四烯酸
有丝分裂原
COX-1
COX-2
前列腺素 E2 (肾)
血栓素 A2 (血小板)
前列环素 (胃肠粘膜)
炎性前列腺素
非甾体类药物 促发炎症
生理保护功能 副 作用
抗炎镇痛作用
更新的COX概念
COX-1
前列腺素 PGE2, PGI2, TXA2
二 体液免疫反应
A型滑膜细胞或巨噬细胞产生的细胞因子均 可使B淋巴细胞分化为浆细胞分泌大量免疫 球蛋白，其中包括类风湿因子。
病 理
滑膜炎：是类风湿关节炎的基本病理改变
血管炎：较典型的是类风湿结节
滑膜炎
急性期：滑膜表现为渗出、细胞浸润性， 滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀， 细胞间隙的增大，间质有水肿和噬中性粒 细胞浸润。 慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起， 突向关节腔内或侵入到软骨和骨质。
二
关节外的表现
(三) 呼吸系统 2、结节样改变 肺内出现单个或多个结节, 结节有时可液化，咳出后成为空洞。 3、胸膜炎 10%的患者。为单侧或双侧的 胸水，偶为大量胸水，胸水呈渗出性， 糖含量很低。
二
关节外的表现
（四）心 心包炎是最常见的心脏受累表现。UCG检查 约50%出现心包积液。 心肌可出现结节性肉芽肿和弥漫性纤维化 病变， 可有冠状动脉炎。
类风湿关节炎(RA)是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病
类风湿关节炎（RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性免疫疾病。
其确切的病因至今尚不清楚。
好发于中年女性，儿童和老年人也有发病。
RA基本的病理改变为滑膜炎。
由于关节滑膜炎症和增生，形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下、轫带、肌腱等组织侵蚀，造成关节软骨、骨和滑囊破坏，最终关节畸形和功能丧失，严重影响劳动力和患者的生活质量。
RA是最为常见的风湿性疾病。
我科每年风湿专科门诊量中约一半为RA患者。
初步调查我国患病率千分之四左右，推测我国至少有500万RA患者。
未经及时诊治的患者，二年后致残率为50%。
三年后有70%的患者出现不同程度的残疾。
与同龄人相比，RA患者的平均寿命缩短10-15年。
目前RA的诊断主要依靠临床表现。
而其临床表现又有个体差异。
从轻微、短暂的少关节炎、到急剧进展的多关节炎，甚至可出现肺、心、肾、肝、神经系统等内脏损害。
典型的RA以双手近端及掌指关节、腕、膝、足关节受累最常见，且有明显的晨缰、关节肿胀和压痛。
典型的关节畸形是掌指关节的半脱位和手指尺侧偏斜，并由于近端指间关节过伸，使远端指间关节屈曲，呈"天鹅颈"样畸形。
严重者出现关节纤维化、融合或骨性强直，从而关节活动受限，生活不能自理。
实验室检查中，虽然活动期RA常有血沉、C反应蛋白（CRP）增高，但不具有诊断特异性。
因为在感染性疾病这些炎症也可升高。
关节液的检查对RA的诊断有一定的参考价值，但也无特异性。
众所周知，类风湿因子（RF）与RA相关，但其阳性率为70-80%，即并非每个RA患者RF阳性。
另一方面，RF阳性的患者，也不一定患RA。
大量的临床实践表现，正常人，尤其老年人约5%RF阳性。
系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等其他结缔组织病，感染性疾病：传染性肝炎、细菌性心内膜炎、结核、麻疯、血吸虫病以及弥漫性肺间质纤维化，肝硬化，慢性活动性肝炎，结节病，巨球蛋白血症等患者中均可RF阳性。
已肯定，RF滴度越高，对RA的诊断特异性越高。
培训资料-类风湿性关节炎
目录
• 类风湿性关节炎概述 • 类风湿性关节炎的治疗 • 类风湿性关节炎的预防与护理 • 类风湿性关节炎的最新研究进展 • 类风湿性关节炎患者的生活质量与心理支
持
01
类风湿性关节炎概述
定义与特征
定义
类风湿性关节炎（RA）是一种慢 性自身免疫性疾病，主要侵犯关节 滑膜，导致关节炎症、关节疼痛和 关节破坏。
新型免疫疗法
免疫疗法是近年来备受关注的治疗方法，针对类风湿性关节炎的免疫疗法也在不 断探索中。新型免疫疗法通过调节免疫系统的功能，减少炎症反应和关节损伤， 为患者带来更好的治疗选择。
治疗方法研究
药物治疗
药物治疗是类风湿性关节炎的常用治疗方法，目前已有多种药物被批准用于治疗该病。除了传统的非甾体抗炎药 和糖皮质激素外，还有生物制剂和新型药物等选择。药物治疗的目标是控制炎症、缓解疼痛和保护关节功能。
病理生理过程
类风湿性关节炎的病理生理过程包括炎症反应、关节损伤和骨质破坏等。这些过程的发生和发展与多 种细胞因子、炎症介质和信号转导通路有关。对病理生理过程的研究有助于揭示疾病的本质，为治疗 提供更有针对性的方案。
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类风湿性关节炎患者的 生活质量与心理支持
提高生活质量的方法
疼痛管理
健康生活方式
定期进行身体检查，及早发现类风湿 性关节炎的迹象，及时采取措施。
避免诱发因素
避免过度劳累、精神压力过大、感染 等诱发因素，降低患病风险。
日常护理
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疼痛管理
通过药物、物理治疗等方 法缓解疼痛，提高生活质 量。
关节保护
避免关节过度活动和损伤， 使用关节保护器具如护膝、 护腕等。
保持活动能力
类风湿性关节炎
（3）肿胀：最易见四肢小关节，特征性改
变—手指近侧指间关节梭形肿胀，多见于中
指。
原因：关节腔积液增多，滑膜增生，以及关
节周围软组织炎性改变。
手部肿胀
掌指关节肿胀
手指近侧指间关节梭形肿胀
（4）活动障碍：为常见体征。障碍程度与肿胀、 疼痛及其周围结构损坏程度有关。 特点： ①早期活动受限由于肿胀、疼痛引起，肿胀消 失，活动可改善，此时被动活动尚可。 ②中、晚期关节间隙变窄，甚至纤维及骨性融 合，或关节脱位，出现活动受限，甚至活动功 能完全丧失，此时主动活动，被动活动障碍程 度相同。
类风湿性关节炎 （rehumatoid arthritis，RA）
பைடு நூலகம்
定义：是一种以关节和关节周围组织的非感染性 炎症为主的全身性自身免疫性疾病，主要表现 为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮肤、眼、 血管等结缔组织广泛性炎症，造成关节各种组 织和多脏器损害。恰当的名称应为类风湿病， 因其以关节症状为主，人们习惯仍称为类风湿 关节炎。
患者，女，48岁，多年类风关病史，右眼两处为 类风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔
二、诊断：
（一）病史：大多起病缓慢。发病类型可 分为： ①隐袭型；
②急性发作型；
③间歇发作型；
④成人still病型：约占3-5%，因全身各系统损害 明显，又称“全身症状型”，表现为不明原因的 突然高热，热程持续数周或数月不等，伴有皮肤 淡红色丘疹，肝脾肿大，白细胞增加，血沉加快， RF（—），在发热数周，数月甚至数年后出现典 型RA； ⑤非典型发作型:类风湿症状早期相极不典型，低 热等前驱症状持续数月至数年之后，出现典型的 RA症状； ⑥幼年型RA。
(2)晨僵：是RA患者的重要症状，是本病的重要诊断依 据之一。指患者早晨睡醒起床后，出现受累关节僵硬， 活动受限。 原因：为患者一夜不活动，关节周围组织水肿所致，随 着活动增加，组织间液吸收，症状缓解。晨僵持续时间 长短，为衡量病变程度的标准之一。 总的来说，晨僵现象表明类风湿病变在活动期，是滑膜 炎的早期阶段。
类风湿关节炎PPT课件
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用:剂量为50～150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝炎;脱发,增加感染机会等。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
类风湿关节炎的生物治疗
Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有43﹪达到20﹪ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5﹪。
类风湿性关节炎ppt
▪ 肱骨体上半部呈圆柱形，下部呈三棱柱形。中部外侧面有粗糙 的三角肌粗隆，后面中部有一自内上斜向外下的浅沟，称桡神 经沟，桡神经和肱深动脉沿此沟经过。内侧缘近中点处有 滋养孔。
三角肌粗 隆
滋养 孔
▪ 下部前外侧有半球状的肱骨小头，内侧部有滑车状的肱骨滑车。 滑车前面上方有一窝，称冠突窝；肱骨小头前面上方有一窝， 称桡窝；滑车后面上方有一窝，称鹰嘴窝。小头外侧和滑车内 侧各有一突起，分别称外上髁和内上髁。内上髁后方有浅沟， 称尺神经沟。
膝关节周围的韧带
▪ 髌韧带：自髌骨向下止于胫骨粗隆。越过髌骨连与股四头肌腱。 ▪ 腓侧副韧带：起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头。不与外侧
半月板直接相连。 ▪ 胫侧副韧带：起自股骨内上髁，向下附着于胫骨内侧髁及相邻
骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合。 ▪ 腘斜韧带：由半膜肌腱延伸而来，起自胫骨内侧髁，斜向外上
桡腕关节
• 桡腕关节由桡骨远端的 腕关节面和尺骨头下方 的纤维性关节盘远侧面 形成的关节窝，与近侧 列腕骨的舟骨、月骨和 三角骨构成的关节头共 同组成。
• 腕关节的韧带包括腕掌侧韧带、背侧韧带以及内在骨间韧带 3个部分。
腕掌侧韧带 起点
桡舟头韧带 桡骨茎突掌面
桡月韧带 桡骨茎突掌面 桡舟月韧带 桡腕关节面髁间嵴
• 尺侧副韧带位于桡腕关节的尺侧，较为薄弱，无明显的韧带 结构。起于尺骨茎突基底部，纤维向下与关节盘尖部的纤维 交错混合，然后止于豌豆骨、三角骨及腕横韧带的上缘。
▪ 腕掌关节：由远侧列腕骨与5个掌骨 底构成。其中拇指腕掌关节由大多 角骨与第1掌骨底构成的鞍状关节， 为人类及灵长类动物所特有。
▪ 掌骨间关节：是第2~5掌骨底相互之 间的平面关节，其关节腔与腕掌关 节腔交通。
内科学(第七版)风湿性疾病第二章 类风湿关节炎
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 内科学(第七版)风湿性疾病第二章类风湿关节炎第二章类风湿关节炎类风湿关节炎(rheurnatoid arthritis， RA) 是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。
异质性指患者遗传背景不同，病因可能也非单一，因而发病机制不尽相同。
临床可有不同亚型(subsets) ，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。
但本病是慢性、进行性、侵蚀性疾病，如未适当治疗，病情逐渐加重发展。
因此早期诊断、早期治疗至关重要。
本病呈全球性分布，是造成人类丧失劳动力和致残的主要原因之一。
我国 RA 的患病率略低于 O． 5％～1％的世界平均水平，为0． 32％～O． 36％左右。
【病因和发病机制】 RA 的病因研究迄今尚无定论，MHC_Ⅱ抗原以及各种炎症介质、细胞因子、趋化因子在 RA 发病过程中的作用都被深入研究过，但其发病机制仍不清楚。
(一) 环境因素未证实有导致本病的直接感染因子，但目前认为一些感染因素(可能有细菌、支原体和病毒等) 可能通过某些途径影响 RA 的发病和病情进展，其机制为：1 / 22①活化 T 细胞和巨噬细胞并释放细胞因子；②活化 B 细胞产生RA 抗体，滑膜中的 B 细胞可能分泌致炎因子如 TNF-a， B 细胞可以作为抗原呈递细胞，提供 CD4+细胞克隆增殖和效应所需要的共刺激信号；③感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性的产生。
(二) 遗传易感性流行病学调查显示， RA 的发病与遗传因素密切相关。
家系调查发现 RA 先证者的一级亲属发生 RA 的概率为 11％。
对孪生子的调查结果显示，单卵双生子同时患 RA 的概率为12％～30％，而双卵孪生子同患 RA 的概率只有 4％。
第八篇第二章类风湿性关节炎
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(七)X线检查 手指和腕关节的X线摄片对诊断最有价值。
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正常手正位片:示双手腕关节、掌指关节及 指间关节对位正常,关节面光整，骨质结构 正常。
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类风湿关节炎Ⅰ期手正位片:此患者双手X 线片显示骨端骨质疏松。
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类风湿关节炎Ⅱ期手正位片:双手第2、3、 4、5近端指间关节关节间隙明显狭窄。
类风湿性关节炎
类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的以 关节组织慢性炎症性病变为主要表现的自 身免疫性疾病。发病年龄多在40～50岁, 女多于男，3∶ 1。
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【病因和发病机制】 病因和发病机制尚未完全阐明。目前认
为与遗传、免疫、感染等因素有关。 一、遗传 HLA-DR4 二、免疫
类风湿因子(RF)、抗Ⅱ型胶原抗体(CⅡAb)、 血清和滑液内补体下降。 三、感染 EB病毒
活动期血沉增快,为疾病活动的指标。 C反应蛋白升高。 (三)类风湿因子（RF） 是一种自身抗体，目前临床测定RF为IgM 型。虽然约80％的病人类风湿因子阳性， 但特异性差，SLE、硬皮病等也可阳性。
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(四)抗核抗体(ANA) 30％～40％的病人抗核抗体阳性。
(五)关节滑液检查 (六)类风湿结节活检 特征性的病理改变
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类风湿关节炎:由于掌指关节半脱位,患者双手 呈典型的尺偏畸形。
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类风湿关节炎:双手畸形,掌指关节半脱位，尺 偏，右拇指钮扣花畸形。
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美国风湿病学院(ACR)将本病影响生活能 力的程度分为四级.
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二、关节外表现 （一）类风湿结节
出现于15%～25%的RA病人,多位于关节隆 突部和经常受压部位，如肘关节鹰嘴突附 近、足跟腱鞘、手掌屈肌腱鞘、膝关节周 围。其大小不一，直径约0.2～3cm，质硬 无压痛，是病情活动的标志。
类风湿性关节炎
三、自理活动受限 （与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关） 护理措施：
1、协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。 2、多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。
四、躯体移动障碍（与关节疼痛反复发 作、功能障碍有关）
护理措施
1、增强病人及家属的安全意识，穿防滑鞋防跌伤
八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施
1、指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪 指 甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理 2、卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体, 保持床单元的干燥、整洁 3、指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量
十一、有免疫力下降，感染的危险 护理措施
1、给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日 一次静脉滴注，以提高免疫力； 2、告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的 地方，防止感染； 3、禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视， 预防相互传染； 4、防止皮肤损伤，避免感染发生； 5、指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感 染。
关节功能障碍
• 关节功能障碍:关节肿痛、结构破坏和畸形 导致关节活动受限，影响生活自理能力和 工作能力。美国风湿病学会(ACR)将关节功 能按轻重程度可分为以下4级：
关节功能障碍分级 • I级:能正常地进行各种工作和日常生活活动。 Ⅱ级:能正常地进行各种日常生活活动和某
些特定作，其他工作受限。
• Ⅲ级:能正常地进行各种日常生活活动，不
饮食的原则： 营养要均衡：不嗜肥腻、辛辣、烟酒；荤素 搭配、营养平衡，无需刻意避吃某种食物 选择低油低脂食物：避免实用油炸食物，可 食用低脂和脱脂高钙牛奶 多饮水；多吃蔬菜和水果 不要吃过咸的食物：同服激素会致水钠潴留
类风湿性关节炎
概述介绍类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。
病因风湿疾病是由于血液循环不通畅，导致肌肉或者组织所需要的营养无法通过血液循环来输送，致使患者肌肉缺少营养而加速老化变得僵硬。
类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传等遗传因素有关。
临床表现风湿、类风湿起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。
典型病例的诊断一般不难，但在早期，需随访观察方能确诊危害风湿类风湿疾病因与自身免疫系统有密切关系，因此可引发多种并发症，如：合并肺炎，泌尿系统感染，柯兴氏综合征，口腔溃疡，传染病等，病情严重者，可出现畸形位骨性强直等风湿类风湿关节炎常见的类风湿关节炎病因有哪些虽然目前对于类风湿关节炎的病因还不是非常明确，但还是可以确定类风湿关节炎的发生与我们日常的饮食、运动、温度以及外伤等因素都有关系。
本文就常见的类风湿关节炎病因为您做一介绍，希望对您治疗类风湿关节炎有所帮助。
常见的类风湿关节炎病因有：(1)免疫因素：免疫异常在风湿病的发病中占有重要地位，许多风湿病至少有部分原因是由免疫异常引起的。
如类风湿关节炎属于自身免疫性疾病。
(2)遗传因素：越来越多的资料显示风湿病与遗传因素有关。
类风湿关节炎，强直性脊柱炎均有遗传倾向，痛风、风湿热与遗传因素也有密切关系。
风湿性关机炎与类风湿关节炎因只有一字之差，常常别人误以为是同一种疾病，其实它们的意思是完全不同的。
(3)感染因素：很多风湿病与感染有关。
如风湿病的发病与A型溶血性链球菌的感染有关，强直性脊柱炎与肺炎克雷伯氏菌感染有关，类风湿关节炎与微生物感染有关。
以上便是常见的类风湿关节炎病因介绍。
河南亚太骨病医院专家希望本文对能为您或您的亲人战胜类风湿病魔有所帮助，同时祝愿您早日康复!风湿、类风湿性关节炎患者在衣食住行方面应注意什么？xxxx骨病医院专辑提醒您：风湿、类风湿性关节炎患者在衣食住行方面注意以下几个方面：1风湿、类风湿性关节炎患者多因关节、肌肉等部位疼痛，或已出现关节活动功能受限等情况。
类风湿性关节炎讲课课件
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关节外表现
9.干燥综合征：30%-40%患者出现，眼干、口干的症 状多不明显，须经多项检测。
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诊断
1987年美国风湿病学院分类标准：
①晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；
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近端指间 关节
掌指关节
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腕关节
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梭形肿胀
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尺侧偏斜
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纽扣花样畸形
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滑膜炎：
* 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎的滑膜 肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现为肿胀和疼痛。
* 许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等血清阴 性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨关节炎等。
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滑膜炎
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关节外表现
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关节外表现
1.类风湿结节：本病特异性皮肤表现。出现于 20%-30%的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮 下，提示本病处于活动期。
类风湿结节
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关节外表现
2.类风湿血管炎：可出现在患者的任何系统。查体 能观察到的有指甲下或指端出现的血管炎，严重者可 出现坏疽。
轴的功能低下，应激反应性迟钝。 4.免疫学异常。
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临床表现
1、关节表现 2.关节外表现
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关节外表现
（一）类风湿结节 1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰 嘴突附近 2. 直径大小不等，数毫米到数厘 3. 质地较硬、无压痛 4. 类风湿结节的存在提示本病的活动。
类风湿结节
关节外表现
（二）类风湿血管炎 主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴 细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔 狭窄堵塞。 1. 甲床下点状出血 2. 指端皮疹 3. 巩膜炎 4. 下肢溃病
关节表现
（二）疼痛 受累关节及其周围组织的炎症和关节错位引起疼痛。 1.疼痛是出现最早的症状 2.部位— 常见部位为腕，掌指 、近端指间 关节.其次为为膝、踝 、肘等关节 3. 性质— 钝痛，持续性。 4. 远端指间关节很少受累 5. 疼痛的关节常伴有压痛
关节表现
（三）关节肿 由关节腔积液或关节周围组织炎症及增 厚的滑膜所致 1. 近端指间关节梭形肿胀 2. 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 3. 肿胀的关节多呈对称性
类风湿性关节炎（RA）
概
述
类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主
的多系统炎症性的自身免疫性疾病。
本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。
类风湿性关节炎的特点是，小关节尤其是手关节
的对称性关节炎。
病
因
一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模 拟作用而导致自身免疫性的产生。 二、遗传倾向 目前认为RA的遗传基础与HLA-DR4相关。 三、神经内分泌因素 雌激素
实验室检查和其他检查
四、类风湿因子（RF）
1. 命名 抗人或动物免疫球蛋白IgG分子 2. 生产部位：由外周血和滑膜液中的B淋巴 细胞产生 3. 生化学特点 分子量100万 ，沉降系数 为19S.
RF阳性的临床意义
1. 70%的RA患者 2. 其他风湿疾病如SLE等 3. 某些感染：如肺结核.亚急性细菌性心内 膜炎 4. 肝脏病，如慢性肝炎，肝硬化等 5. 血液病，如多发性骨髓瘤等 6. 约5%的正常人也可能出现低滴度的 RF。
梭形肿胀
关节表现
（四）关节畸形 由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧 带受损所致 1. 尺侧偏斜 2. 天鹅颈样畸形 3. 屈曲畸形（纽扣样畸形） 4. 拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”
天鹅颈样畸形
关节表现
（五）关节功能障碍 关节肿痛及结构破坏均可导致关节功 能障碍 类风湿关节炎的特点：主要累及小关 节尤其是手关节的对称性多关节炎。
药物治疗
二、药物治疗 （一）非甾体类抗炎药（NSAID） 1. 作用机理：抑制环氧化酶，则花生四烯酸 不能转变为前列腺素，炎症介质减少 2. 给药方法，双氯酚酸钠（扶他林）25mg, 3. 副作用 ①. 胃肠道反应 ②. 肾毒性 ③. 血液系统损害
鉴别诊断
1. 风湿性关节炎 2. 痛风 3. 骨性关节炎 4. 系统性红斑狼疮 5. 强直性脊柱炎
治疗
目的
1. 减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等 2. 控制疾病进展，防止或减少关节骨质 的破坏 3. 促进关节修复 故强调早期诊断，早期治疗 一般治疗，如急性期卧床休息，减少病 变关节活动等
实验室检查和其他检查
五、关节滑液 RA时关节滑液量可增多，其中白细胞数量 明显增多，达2000~75000 ×109%.以中性细 胞为主 六、类风湿结节活检 典型的病理改变有助与RA
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的诊断
关节X线检查
七.关节X线检查 对RA的诊断，分期等均有重要意义。 常拍摄手及腕关节X线片，X线分期： Ⅰ期 关节端骨质疏松 Ⅱ期 关节间隙变窄 Ⅲ期 关节面出现虫蚀样破坏性改变 Ⅳ期 晚期 出现关节半脱位和强直
关节外表现
（三）肺受累 1. 肺间质纤维化，最常见 2. 胸膜炎 3. 肺渐进性坏死性结节 4. 类风湿尘肺（Caplan syndrome）， 患有RA的煤矿工人出现的肺部阴 影。也可见于纺织女工等易出现 尘肺等行业的工人。
关节外表现
（四）神经系统
腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧
病
理
RA的基本病理改变是慢性滑膜炎 一、滑膜炎 1. 滑膜细胞层增生 2. 滑膜下层炎症细胞浸润 3. 微血管增生 4. 滑膜增厚形成绒毛状突起
病
理
二、类风湿结节 类风湿结节镜下分为三层： 1. 中心坏死区— 纤维素样坏死组织 2. 细胞层— 上皮样细胞在中心坏死 区外侧，呈环形状排列 3. 包膜— 由结缔组织构成，包绕细 胞层，形成结节。 三、血管炎：累及中小动（静）脉
临床表现特点
患病率为0.32~0.36% 女性多发，女男之比为3：1 高发年龄为30~50岁 起病缓慢而隐袭 前躯症状有低热、乏力、体重减轻
临床表现
一、关节表现 二、关节外表现
关节表现
一.关节表现 （一）晨僵：病变的关节在清晨时出现的僵硬感 1. 见与95%的RA患者 2. 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 3. 晨僵持续的时间与关节炎症程度正 相关 4. 晨僵是本病活动期指标之一
带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三
个半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位 时，引起上述症状，称为Tinel（丁尼尔） 征。
关节外表现
（七）其他脏器受累
如心脏血管炎可引起冠心病，肾脏受 累少见。若出现蛋白尿、管型尿及肾功损 害时，首先要考虑抗风湿药物所致。
实验室检查和其他检查
一、血常规 1. 可有轻中度贫血 2. 活动期患者血小板可增高 二、血沉常增快，是本病活动性指标之一 三、C反应蛋白增高，是本病活动性指标 之一
诊
断
7项中符合4项即可诊断 1. 晨僵持续至少1小时，病程至少6周 2. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周 3. 腕，掌指，近指关节肿，至少6周 4. 对称性关节肿，至少6周 5. 有皮下结节 6. 手X线改变，至少有骨质疏松和关 节间隙狭窄 7. 类风湿因子阳性