不良事件流程图
不良事件流程图
医疗安全（不良）事件处理流程图
发生或发现医疗安全
（不良）事件
主管医护人员或值班医
师应立即采取措施，防报告科主任、护士长
止事件恶化
书面、电话、网络等方式，紧急情况立即电话上报
Ⅰ、Ⅱ级事件，及时上报医务处、Ⅲ、Ⅳ级事件，当事人报告科室负责护理部等职能科室。
当事科室在1人，在1-2个工作日内填报《医疗个工作日内填报《医疗质量安全（不质量安全（不良）事件报告表》良）事件报告表》
护理不良事件医疗不良事件
护理部（每月总结）医务处（每月总结）
护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会（每季度总结）（每季度总结）
医院质量管理委员会（每半年总结）
制度或流程改进
奖惩建议
（相关只能科室）
（提交院办公会）。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者 或身体部位错误（不包括手术患者 或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失 或弄错标本、拍错部位、配错血； 漏报、错报、迟报结果等引起的不 良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘 错器官、遗留异物在患者体内的事 件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂 量错误,麻醉过程中不认真观察病情 变化。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、 暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、 自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员
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烧、烫伤。 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良
事件。 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。 输血事件：医嘱开具、备血、传送及
输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不
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附件：1、医院医疗安全不良事件报告流程
不良事件报告流程
发生不良事件
初步定性
评估
病人情况
配合治疗，抢救
不良事件报告
记录
一般事件
向上级报告
科内分析讨论整理 理改
严重事件
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
立即报告科室，1-2 天内 将书面讨论上报医务科
分析讨论
处理意见
整改措施
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良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、
药物不良反应、药物过敏等相关的不 良事件。
不满。 非预期事件：非预期重返 ICU 或延长
住院时间。 患者约束事件：不适当约束或执行
合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程
或沟通信息失真导致的不良事件，包 括检验、检查结果判读错误或沟通不 良。 不作为事件：医疗护理工作中已经发 现问题，但未及时处理导致的不良事 件。
检验科医疗不良事件报告流程图
检验科医疗不良事件报告流程图
附件： 检验科医疗不良事件错误分类
1) 检查人员无资质 2) 患者识别错误 3) 方法/技巧错误
4) 技术不熟练 5)有禁忌症 6)无质量控制（室间质评、室内质控）
7)使用“计量”检测不合格设备 8)标本采集时机错误 9)标本采集储存错误 10)采集标本破损 11)采集标本丢失 12) 采集标本不合格 13)未抗凝 14)标识错误 15)部位识别错误 16) 非医师检查申请单所要求的检查内容 17) 试剂管理 18) 分析仪器/准备 19)检查仪表/准备 20)图像编码错误 21)信息记录错误 22)记录信息丢失 23)计算机系统故障 24) 结果传递错误 25)报告单丢失
26)急诊结果未电话报告 27)未执行“危急值”报告制度 28)其它
南昌三三四医院检验科：王志
2016-8-23。
不良事件报告流程图
C．不良事件类别
患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
事件处理情况：
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．科室持续改进措施
报告人：医师技师护士其他 签名： 科室：
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、检查结果判读错误或沟通不良。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧Байду номын сангаас烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
不良事件报告流程图
不良事件报告流程评估初步定性病人情况配合治疗，抢救记录不良事件报告科内分析讨论整理向上级报告一般事件严重事件立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科立即报告科室，1-2天内将书面讨论上报医务科分析讨论处理意见整改措施发生不良事件附件：2、医院医疗安全不良事件报告表医院医疗安全(不良)事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料患者姓名：年龄：性别：□男□女科室：床号：住院号：临床诊断：在场相关人员:B．不良事件情况事件主要表现：事件发生场所： ?急诊 ?门诊 ?病区 ?医技部门 ?行政后勤部门 ?其它C．不良事件类别? 患者辨识事件：诊疗过程中的患者或身体部位错误（不包括手术患者或部位错误）。
? 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本、拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件? 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件。
? 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
? 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
? 烧、烫伤事件：治疗或手术后发生烧、烫伤。
? 呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
? 管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
? 输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
不良事件流程图(1)
无
有 确认为护理安全（不良）事件 对患者的伤害 0级 接近失误，即错误虽发生了，但在到达患者之前被发现并得到纠正
1级
错误已发生在患者身上，但未造成不良伤害 2级 给患者造成轻微痛苦，没有延长治疗时间和增加不必要的经济负担 3级 给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间或（和）增加了不必要的经济负担 4级 给患者造成严重伤害，需要提升护理级别和采取紧急抢救措施 5级 永 久 性 伤 害 6级 死 亡 病区护士长在5个工作日内填报《护理安全（不良）事件报告单》上报至总值班护士长/专科小组负责人
病区护士长2小时内口头上报总值班护士长/专科小组负责人，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》 病区护士长在处理事件的同时立即逐级上报至护理部，在24小时内填报《护理安全（不良）事件报告单》 总值班护士长/专科小组负责人在接到上报后24小时内予以核实并协助调查处理，每月25日之前上报护理部 护理部和专科小组负责人于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查处理。
根据
事件处置和发展情况，及时补
充、修正相关内容 总护士长/专科负责人核实后，每月25日之前上报护理部 发现人须在12小时内上报病区护士长
发现人须立即上报病区护士长 发现人须立即上报病区护士长。
护理__不良事件和危急值报告流程图ppt课件
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2
危急值项目
检验项目 <生命警戒低值
成人空腹血糖 2.2mmol/l/L
NA血清钾钠 120 mmol/L
纤维蛋白原 <1.0g/L
WBC
1×109/L
.
>生命警戒高值 30.0mmol/L 6.5 mmol/L 3.5 mmol/L 160 mmol/L
3
危急值报告流程图
检验科发现危急值
检验人员立即复核确认
通知病房
电话通知，接电话者按要求记录在危急值报告本上
电脑发布通知，电脑工作站闪烁蓝色图标，医生或护士点 击，将信息按要求记录在危急值报告本上
30分钟内通知主管医生及值班医生
医生采取相应处置措施
记录
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4
护理不良事件报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，部门规章和诊疗 规范，遵守护理服务职业道德，各病区建立防范预案，预防护理 不良事件发生。
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
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8
Thank you !
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9
知识回顾 Knowledge Review
5、护士长组织科室护理人员进行分析，讨论并提出整改措施，一降 低或消除造成的不良后果并做好相关记录。
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5
护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极如 实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响， 确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率。 保证患者安全。
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6
护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
迅速采取补救措施
立即报告护士长
护士长通过网络填写不良事件报告单