股骨转子间骨折的分型与治疗PPT课件

Ⅰ型: 2 部分骨折，骨折无移位。
Ⅱ型: 2部分骨折，骨折有移位。
Ⅲ型: 3部分骨折，由于大转子骨折块移位而缺乏后外侧支持。
Ⅳ型: 3部分骨折，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。
Ⅴ型: 4骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持, 为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。
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Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位 后骨折的稳定性成反比。 Jensen等在Evans分型的基础上改良，应 用更广，研究表明，Jensen-Evans分型 为判断复位后的稳定性和骨折再次移位 的风险提供了可靠的预测。
Ⅱ型为逆转子骨折，骨折线自大转子下方斜向内上方，到达小转子上方。
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Evans分型认为稳定复位的 关键是修复股骨转子区后内侧皮 质的连续性，简单而实用，并有 助于理解稳定性复位的特点，能 够预见股骨转子间骨折复位和穿 钉后继发骨折移位的可能性。
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这一分型方法将股骨转子间骨折分为5型，
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1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没 有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所 有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所 有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨 折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。
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A1型：经转子的简单骨折(两部 分)，内侧骨皮质仍有良好的支 撑，外侧骨皮质保持完好。1、 沿转子间线；2、通过大转子； 3、通过小转子。 A2型：经转子的粉碎骨折，内 侧和后方骨皮质在数个平面上
破裂，但外侧骨皮质保持完好。 1、有一内侧骨折块；2、有数 块内侧骨折块；3、在小转子下 延伸超过1cm。 A3型：反转子间骨折，外侧骨 皮质也有破裂。1、斜形；2、 横形；3、粉碎。
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长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定， 抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。
统计发现DHS存在较高的失败率， 应用DHS应注意以下几点：
1.掌握好适应症 DHS最适于稳定性顺转子间骨折，对于不稳定骨折以 及反转子间型骨折，股骨远端的螺钉承受较大的应力，容易出现断钉；
股骨转子间骨折分型与治疗
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转子间处于股骨干与股骨颈的交界 处，是承受剪式应力最大的部位。
股骨距：由于力线分布的特殊性， 在股骨颈、干连接的内后方，形成
致密的纵形骨板，称为股骨距。 板状面稍成弧形，沿小转子的前外 侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨 皮质相连，下极与小转子下方的股 骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股 骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在
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保守治疗 手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP；
髓内固定:Gamma钉、PFN 、PFNA等。 关节置换 外固定架
·没有统一的标准来指导如何选择手术方式
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DHS
由滑动加压螺钉(Richard钉为代表)发展而来， 1970年起在世界范围普遍开展。DHS主钉为一根 较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动 槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上 滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收 缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后 退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉 板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折 愈合。
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Ward三角和Singh指数有助于 了解骨质疏松患者的股骨头及
股骨颈骨质结构的密度和强度
变化，对医生选择内固定及内 固定位置有帮助。
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Байду номын сангаас 分型
转子间骨折最著名的分型Evans分型出 现于1949年的文献，直到1975年，丹麦的 Jensen发布了改良Evans分型，即EvansJensen分型，这种改良分型为日后大多数研 究粗隆间骨折的学者采用。目前临床上常用 的粗隆间骨折分型为Evans-Jensen分型和 AO分型。
2 .主钉在股骨颈的位置 主钉并非位于股骨颈的中心最好，中心实际上张力 骨小梁和压力骨小梁交界的空白区域，即Ward三角为力学的薄弱区，相反骨 矩上方，骨质较为坚硬，进钉后较为可靠。 3. 是否加压 老年人普遍骨质疏松，过分强调加压后可能出现骨折 端吸收，髋内翻畸形。
4.小转子是否需要固定 范围大的骨折影响骨内侧皮质支撑作用
股骨上端外后侧相连。
股骨距的存在决定了粗隆间骨折的稳定性。
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两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数
这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨 颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨， 且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子 远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分 布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。
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Ⅰ型顺转子骨折分为四个亚组，分别为：
Ⅰa型骨折无移位，小转子无骨折，为稳定骨折；
Ⅰb型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质能附着，骨折稳定；
Ⅰc型骨折有移位，小转子有骨折，复位后内侧骨质不能附着，骨折不稳定；
Ⅰd型粉碎骨折，大小转子成为单独骨块，为4部分骨折，骨折不稳定。
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AO分型便于进行统计学分 析。既对于股骨转子间骨折具有 形态学描述，又可对于预后作出 判断，同时对内固定物的选择方 面也具有指导意义。
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这些分类的中心是稳定性的概念。
骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决 定因素包括：
1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨 矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）
小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学 支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加 重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。
关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了 解预后。
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治疗
Kaufer总结到：骨折内固定的稳 定总体上依赖于五个因素：
骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择 内固定与骨的位置 骨科医生仅能控制后三种因素， 但必须考虑前两种因素来制定适 当的治疗计划。