2018膝痹诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案

一、诊断

中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）

西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD10编码：M17.901）

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准：

参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》( 2015年版)。

（1）病史

①发病前多有受寒、受潮或外伤史。

②有长期的膝关节的肿痛史。

（2）全身症状

①全身乏力、沉重酸胀。

②低热或恶风寒。

（3）关节症状

①膝关节固定性剧烈疼痛。

②膝关节肿胀，或有积液。

③关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。

2、西医诊断标准：

参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查：

X线检查：表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

3．具体诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛

（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

（4）中老年患者（≥40岁）

（5）晨僵≤3 分钟

（6）活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合（1）+（2）条或（1）+（3）+（5）+（6）条或（1）+（4）+（5）+（6）条，可诊断膝关节骨性关节炎。

（二）疾病分期

根据临床表现，可分为以下三期：

早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

（三）证候诊断

1.风寒湿痹证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2.风湿热痹证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。

3.瘀血闭阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

二、治疗方案

（一）推拿治疗

体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨：向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法（5），并降低手法强度。

手法剂量：手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。每日1次，每次20分钟，10次1个疗程。

注意事项：晚期手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。

（二）针灸治疗

1.针刺操作：

取穴：阳陵泉、阴陵泉、足三里、内外膝眼、昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

风寒湿痹证，加风市、肾俞、关元温补阳气，驱寒外出；

风湿热痹证，加大椎、曲池清泻热毒；

瘀血闭阻证，加膈俞、血海活血祛风；

肝肾亏虚证，加肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

2、体针：患者取坐位或仰卧位，穴位常规消毒后，选用40mm、0.35ø规格毫针，针刺得气后（局部痠，胀，重，麻感）后，平补平泻，留针30分钟。每日治疗1次，10次为一疗程。

3、电针：针刺得气后接G6805-2型电针治疗仪，接两组电极，局部穴位一组，远端穴位一组，用密波，刺激量以患者能耐受为度，留针30分钟。每日治疗1次，10次为一疗程。

4、温针灸：选穴同针刺选穴，常规消毒，进针得气后，于留针过程中取约2cm长之艾条一段，套在针柄之上，距离皮肤2-3cm，再从艾条下端点燃施灸。在燃烧过程中如患者觉灼烫难忍，可在该穴区置一硬纸片，以消减火力。

注意事项：嘱患者不要随意移动肢体，以防灼伤。

可根据患者病情，电针和温针灸任选一种进行治疗。

5、雷火灸操作：

患者坐位或仰卧位，取患膝部穴位，将雷火灸条点燃置于灸盒内，将灸盒置于该部位，以局部皮肤微微发热为度，上下移动，每次20分钟左右，以祛风散寒，温经通络，活血化瘀，嘱避免局部烫伤。

（三）物理治疗

1、远红外线照射：患者取坐位或仰卧位，应用远红外治疗仪照射，距离照射部位皮肤20cm左右，持续照射20-30分钟，每日1次，10次为一疗程。

2、中医定向透药疗法：患者取坐位或仰卧位，暴露患膝部皮肤，将电极片正确放置在内外膝眼处，选择膝关节模式，调节电流至合适程度（以患者不感疼痛为宜），每次30分钟，每日1次，10次为一疗程。

注意事项：严重心脏病、装有心脏起搏器及局部皮肤破损者禁用。

（四）功能锻炼：

1、股四头肌功能锻炼：反复股四头肌抽动，30-50下／分钟，每次10-20分钟，有酸胀劳累为度。目的是使股四头肌的肌力加强，从而增加膝关节的稳定性。

2、关节灵活性锻炼：每天做不负重屈膝、旋转膝关节运动，每分钟30次，每日1-2次。目的是增加膝关节的灵活性，改善膝关节内关节液的循环，减少行走是的阻力，改善行走步态。

（五）辨证选择口服中药或中成药

1、风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿止痛。

方药：防己黄芪汤合防风汤加减。