产科住院病历
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现病史：
未次月经2009-10-03预产期:2010-07-10早孕反应:
•有O无胎动时间：
孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。
临产：
见红a有•无规律xx缩时间：
无破膜时间:无既往xx：
既往身体健康。否认 “心脏病、高血压、妇科疾病 ”病史；否认 “肺结核、肝 炎、痢疾 ”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食 物过敏史；预防接种史不详。
孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次（顺、阴道助产、剖宫产），末次妊娠时间:
2004年01月
终止方式:
□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它：无家庭史：
父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、 癌症及血友病等患病史。
xx
T
367CP 80次/分R20次/分BP 120mmHg/80mmHg身高160cm体重
姓名：
xx科室：
妇产科住院部床号：27住院号：产科住院病历
医疗单位xxxx医院床号27住院号
姓名：
xx年龄：23岁出生地：
xx民族：
汉族职业：
待业工种：
无毒
户口地址：
xxxxxx合村9组64号产后休养地：
xxxxxx合村9组64号入院时间：
2010年07月08日16时11分工作单位：
无电话:
主诉：
停经39+5xx,无产兆。
72kg营养：
中等，皮肤:无黄染，巩膜：无黄染，头颅五官：无畸形，甲状腺：无肿大，表浅淋巴结：未扪及乳房：丰满，乳头：凸，心脏：正常，肺：正常，腹壁：膨隆，肝：未扪及，脾：未扪及。
脊柱：
无畸形，四肢：活动自如，水肿：
I度，外阴：
正常
产科情况
宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：
头；衔接：
未；胎方位LOA;胎心：140次/分，律：
辅助检查阳性结果
B超提示： 晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径
9.3cm，股骨长
7.5cm,胎心142次/分，胎盘成熟度II+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上 象0cm，右下象
3.2cm，左上象
1.5cm，左下象
3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。
诊断：
1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；
2、胎儿脐带绕颈。
齐;骨盆外测：
髂前上棘间径：24CM,骼峭间径：27CM,骶耻外径:19CM,坐骨结节间 径:9CM。
肛查：
骶骨弧度：
中弧骶尾关节：
活动坐骨切迹：
大于3指坐骨棘：
不突
宫口:0CM,先露高：0,胎膜：
未破，羊水：
未破,血性:
无。
第1页,共百度文库页
姓名：
xx科室：
妇产科住院部床号：27住院号：宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩： 无，胎儿估计:3300xx。
诊疗计划：
产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观 察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。
签名：
XX，手签：
第2页，共2页
个人xx：
出生原籍，未到过外地工作和居住，职业：
个体，烟◎有•无，酒◎有•无，治游史◎有•无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生 巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻xx：
初婚年龄23岁丈夫姓名：
xx汉年龄:30岁
孕产xx：
未次月经2009-10-03预产期:2010-07-10早孕反应:
•有O无胎动时间：
孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。
临产：
见红a有•无规律xx缩时间：
无破膜时间:无既往xx：
既往身体健康。否认 “心脏病、高血压、妇科疾病 ”病史；否认 “肺结核、肝 炎、痢疾 ”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食 物过敏史；预防接种史不详。
孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次（顺、阴道助产、剖宫产），末次妊娠时间:
2004年01月
终止方式:
□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它：无家庭史：
父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、 癌症及血友病等患病史。
xx
T
367CP 80次/分R20次/分BP 120mmHg/80mmHg身高160cm体重
姓名：
xx科室：
妇产科住院部床号：27住院号：产科住院病历
医疗单位xxxx医院床号27住院号
姓名：
xx年龄：23岁出生地：
xx民族：
汉族职业：
待业工种：
无毒
户口地址：
xxxxxx合村9组64号产后休养地：
xxxxxx合村9组64号入院时间：
2010年07月08日16时11分工作单位：
无电话:
主诉：
停经39+5xx,无产兆。
72kg营养：
中等，皮肤:无黄染，巩膜：无黄染，头颅五官：无畸形，甲状腺：无肿大，表浅淋巴结：未扪及乳房：丰满，乳头：凸，心脏：正常，肺：正常，腹壁：膨隆，肝：未扪及，脾：未扪及。
脊柱：
无畸形，四肢：活动自如，水肿：
I度，外阴：
正常
产科情况
宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：
头；衔接：
未；胎方位LOA;胎心：140次/分，律：
辅助检查阳性结果
B超提示： 晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径
9.3cm，股骨长
7.5cm,胎心142次/分，胎盘成熟度II+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上 象0cm，右下象
3.2cm，左上象
1.5cm，左下象
3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。
诊断：
1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；
2、胎儿脐带绕颈。
齐;骨盆外测：
髂前上棘间径：24CM,骼峭间径：27CM,骶耻外径:19CM,坐骨结节间 径:9CM。
肛查：
骶骨弧度：
中弧骶尾关节：
活动坐骨切迹：
大于3指坐骨棘：
不突
宫口:0CM,先露高：0,胎膜：
未破，羊水：
未破,血性:
无。
第1页,共百度文库页
姓名：
xx科室：
妇产科住院部床号：27住院号：宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩： 无，胎儿估计:3300xx。
诊疗计划：
产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观 察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。
签名：
XX，手签：
第2页，共2页
个人xx：
出生原籍，未到过外地工作和居住，职业：
个体，烟◎有•无，酒◎有•无，治游史◎有•无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生 巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻xx：
初婚年龄23岁丈夫姓名：
xx汉年龄:30岁
孕产xx：