产科住院病历
产科病历书写范文(精选8篇)
产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。
（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。
2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。
产科大病历书写模板范文
产科大病历书写模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。
3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。
”三、现病史。
患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。
停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。
孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。
在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。
但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。
比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。
而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。
她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。
除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。
以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。
患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。
四、既往史。
1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。
就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。
2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。
3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。
4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。
五、个人史。
1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。
产科入院记录模板
年龄：籍贯：职业：
全身检查：
产前检查： 有无
体温：℃脉搏：次/分 血压：mmHg
妊次：产次：
浮肿：（）
末次月经：预产期：
一般状况：发育正常,营养中等,神清语利,查体合
妊娠周数：过敏史：
作。
入院主诉：
头部：双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
此次妊娠经过：
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，咽不
红，扁桃体不大。
颈部：颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。
胸部：对称乳房：丰满乳头：凸
心率：次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显
病理性杂音。
肺 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
腹部：膨隆肝肋下未及脾肋下未及
既往生产史：
产科检查：腹围：宫高：先露：头
流产次、早产次、足月产次
胎心：
末次生产：
骨盆测量：
现有子女：男 人、女人
子宫收缩：
以往产前、分娩或产后有无异常情况：
辅助检查：
既往病史（包ห้องสมุดไป่ตู้月经、结婚史）：
平素月经规律，初潮， / 天，量中，痛
经（ ），岁结婚，夫岁，
家族史
入院时诊断：
产科病历(入院记录+首次病程记录)
家族史 父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发
家族史，无糖尿病家族史。
体格检查
体温：C脉搏：82次/分 呼吸：20次/分 血压：94/61mmHg
产科检查
外阴：已婚未产型。阴道：畅。宫高：32cm,腹围：101cm胎位头位，入， 胎心150次/分。宫颈后位，质软，消70%，开1-cm，S-1，胎膜未破，估计胎儿3500g。骨盆测量：DC>TO=8-cm骶骨曲度中弧，侧壁无内聚，坐骨棘间径10cm胎心监护NST反应型。
辅助检查
产科超声（2019-10-31，我院）单活胎，头位，双顶径，头围，腹围，股骨
既往史 平素身体健康。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病 史及其密切接触史。无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接 种史按计划进行。
个人史 原籍北京，长于北京，无外地久居史。无血吸虫病疫水接触史及其 他疫区及地方病接触史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无不洁性交史，无性病史。
长度，胎心胎动可见，胎盘位于前壁，分度II级，羊水指数。提示：单活胎，
头位
初步诊断
1.孕41周（G1P0头位）
医师签名：
时间：
姓名：
性别：
年龄：
婚姻：
职业：
现住址：
工作单位：
入院记录
出生地：
民族：入院ຫໍສະໝຸດ 期：记录日期：病史陈述者：
可靠程度：
电话：
病史
主诉 停经41周，计划分娩
现病史 患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期201910-24。自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不 详）一个月后正常。孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。定 期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。停经15周时始感胎动，活跃至今。 孕24周查75g糖OGT：孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不 规则岀血及视物不清、血压升高等不适。现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收 入院。孕期基础血压90/57mmHg身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，m^2已建北京市母子健康档案。自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大 小便如常。
产科住院大病历书写范文
产科住院大病历书写范文英文回答：HOSPITAL PROGRESS NOTE.SERVICE: Obstetrics.MRN: 123456789。
NAME: Jane Doe.DOB: 01/01/1980。
ACCOUNT: 0000000001。
ATTENDING PHYSICIAN: Dr. John Smith.PRIMARY GYNECOLOGIST: Dr. Mary Jones.HOSPITAL DAY: 2。
DATE: 03/08/2023。
TIME: 09:00 AM.SUBJECTIVE:The patient is a 43-year-old G4P3 at 39 weeks gestation who presents with decreased fetal movement. She has been experiencing reduced movement for the past 24 hours. She denies any other symptoms.OBJECTIVE:Vital Signs:Temperature: 98.6°F.Pulse: 82 bpm.Respirations: 16 bpm.Blood Pressure: 120/80 mmHg.Physical Exam:General: The patient is in no acute distress. She is alert and oriented x3.HEENT: Normocephalic and atraumatic. Pupils are equal, round, and reactive to light. Extraocular movements are intact.Neck: Supple with no thyromegaly or lymphadenopathy.Chest: Clear to auscultation bilaterally. No wheezes, rales, or rhonchi.Heart: Regular rate and rhythm. No murmurs, gallops, or rubs.Abdomen: Gravid uterus extending to the xiphoid process. Fetal heart tones are 140 bpm and regular. No palpable masses or tenderness.Extremities: No edema or cyanosis. Pulses are palpable in all extremities.Neurological: Cranial nerves II-XII are intact. Motor and sensory exams are grossly intact.Fetal Monitoring:NST: Reactive with accelerations and no decelerations.ASSESSMENT:Decreased fetal movement.PLAN:Continue fetal monitoring.Induce labor if fetal movement does not improve.INSTRUCTIONS:The patient will be monitored closely for fetal movement.If fetal movement does not improve, labor will be induced.中文回答：产科住院大病历。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科完整大病历范文
产科完整大病历范文1.产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发觉血压高，最高达18.7/12kPa，平常波动于16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，马上收留入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消逝。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平常身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，能否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平常无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识妨碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动妨碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科住院病历范文产科病历书写范文
产科住院病历范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。
现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。
经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。
4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。
近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。
今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。
患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。
停经4月左右有胎动感。
停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。
停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。
无头昏、头痛、心慌病史。
大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。
妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。
否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无个人史生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。
产科病历模板
产科病历模板产科病历模板
一、患者基本信息
1.1 姓名：
1.2 年龄：
1.3 性别：
1.4 职业：
1.5 现住址：
1.6 联系电话：
二、主诉与现病史
2.1 主诉：
2.2 现病史：
三、既往史
3.1 个人史：
3.2 家族史：
四、婚育史
4.1 婚姻状况：
4.2 生育情况：
五、体格检查
5.1 一般情况：
5.2 皮肤粘膜：
5.3 头颈部检查：
5.4 胸部检查：
5.5 心血管系统检查：
5.6 肺部检查：
5.7 腹部检查：
六、妊娠期检查
6.1 孕周数及预产期：
6.2 孕前身高体重及BMI值：
6.3 孕前有无慢性疾病及治疗情况：
6.4 妊娠期间有无不适及治疗情况：
七、实验室检查
7.1 血常规及生化指标（如血红蛋白、白细胞计数等）；
7.2 尿常规及尿蛋白检查；
7.3 心电图检查；
7.4 B超检查。
八、诊断
8.1 妊娠期并发症：8.2 分娩方式：
8.3 产后处理：
九、治疗方案
9.1 药物治疗：
9.2 非药物治疗：
十、随访计划
10.1 随访时间及内容：10.2 随访结果：
十一、医生签名
11.1 医生签名：11.2 签名时间：。
产科病历 (3)
产科病历患者信息•姓名：XXX•性别：女•年龄：30岁•住院号：XXXXXX病史患者为30岁女性，孕24周，初孕。
无明显病史，体检及实验室检查均未发现异常。
孕期一直正常，并按时进行产检。
主诉患者进入我院产科门诊，主诉阴道流血，持续时间约2小时，伴有轻微腹痛。
现病史患者在孕妇门诊发现阴道流血后，立即前往我院就诊。
患者描述阴道流血颜色为鲜红色，量不多，血块较少。
伴有腹痛，程度轻微，无腹部外伤史。
未伴有其他不适症状，如恶心、呕吐、头痛、乏力等。
否认阴道分泌物异常增多、发热等症状。
过去史无过去史。
家族史无家族史。
体格检查体温：36.5°C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。
全身皮肤黏膜无明显异常。
心肺听诊未发现异常。
腹部平坦、无压痛。
子宫增大，大小约相当于28周孕妇，质地柔软，未见异常包块或压痛。
肝肾脾无明显异常。
实验室检查•血常规：白细胞计数正常，Hb：120 g/L，血小板：220 × 10^9/L。
•尿常规：PH 6.5，无白细胞、红细胞、蛋白、糖和细菌。
辅助检查•B超：子宫大小及形态未见明显异常，胎心正常。
诊断1.孕24周阴道流血；2.怀疑胎盘早剥。
处理与计划根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，怀疑患者可能存在胎盘早剥的风险。
因此，对患者进行了以下处理与计划：1.确保患者安静休息，注意卧床；2.监测胎心情况，密切观察胎盘功能，定期复查B超；3.进行必要的补充检查，如心电图、凝血功能等；4.观察患者阴道流血情况，如持续加重或出现其他异常，及时报告并采取相应措施；5.苯妥英钠镇静，以预防抽搐发生。
考虑其他可能的诊断如果患者情况进一步加重或出现其他异常，需要考虑以下可能的诊断：1.胎儿异常：如胎儿窘迫、先兆早产等；2.子宫颈松弛；3.子宫肌瘤；4.其他原因引起的阴道流血。
随访与复诊患者需要密切随访，定期复查B超、胎心以及其他必要的检查。
如患者症状持续改善或无其他异常发现，则按照正常产前检查计划进行后续管理。
产科病历 (2)
产科病历
患者信息
•姓名：XXX
•性别：女
•年龄：XX岁
•职业：XXX
•住址：XXXXXX
•联系方式：XXXXXXXX
主诉
•孕期出血
现病史
患者于怀孕36周时来诊，主诉孕期出血，持续时间约为2小时，伴有腹痛和腰痛。
未伴有头晕、恶心、呕吐等症状。
目前已停止出血，但仍有轻度腹痛。
既往史
•无特殊过敏史
•无手术史
个人史
•婚育史：已婚，初次妊娠
•经期史：无异常
家族史
•无遗传性疾病家族史
体格检查
•一般情况：患者面色正常，精神状态好，体型适中。
•血压：XX/XX mmHg
•心率：XX 次/分钟
•呼吸频率：XX 次/分钟
•体温：XX ℃
辅助检查
1.宫颈检查：宫颈口未开，宫颈软，子宫口未扩张。
2.腹部超声：孕妇子宫内孕囊正常，胎儿心率正常。
3.血常规：血红蛋白XX g/L，白细胞计数XX ×
10^9/L。
诊断
1.孕期出血
2.妊娠36周
治疗方案
1.注意休息，避免过度劳累。
2.观察胎儿心率及子宫收缩情况。
3.如果出血发作加重或伴有其他不适症状，请及时就
诊。
随访
患者需每周复诊一次，定期检查胎儿发育情况和孕妇健康状况。
如果出现出血增加、腹痛加重或其他异常情况，请立即就诊。
以上是患者的产科病历内容。
根据患者的主诉、现病史、
既往史和体格检查等信息，初步诊断为孕期出血，妊娠36周。
请及时关注患者的病情变化，做好随访工作，保障患者和胎儿的健康。
产科病历模版(完整)
广东省妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
产科住院病历及有关表格书写要求
产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
产科顺产表格化病历材料模板
-*产科表格化病历模板一、产科住院记录病案号姓名：住院日期：年月日午时分病历：全身检查：年龄：岁职业：建卡：是否体温：脉搏：血压：呼吸：第一次产前检查孕周产前检查共次一般发育：营养：好，中，差孕次：末次月经：身高：cm体重：Kg产次：预产期：查体合作：是否月经周期：天/天表情：沉寂忧虑烦躁悲伤皮肤：淋奉迎：住院主诉：头部：巩膜：颈部：气管甲状腺颈静脉怒张胸：乳房乳头此次妊娠经过心肺：腹肝脾肾：脊柱：肛门：会阴：四肢：腱反射浮肿：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°产科检查宫高：cm腹围：cm 胎心：次 /分胎位：胎儿估重：g接收产前宣传教育：有无先露：固定半定浮既往孕产史：人流〔药流〕次引产次骨盆形态：正常不正常早产次足月产次骨盆外测量： IS IC EC TO现有子女 ;男人，女人肛查：末次生产日期：年月日宫缩：特别妊娠分娩史：见下胎膜：破裂未破羊水：清明Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°未见住院诊疗：既往史：诊疗方案：签字：二、住院待产检查记录姓名：住院号：年龄：床号：日期血压水尿蛋宫底胎位胎心先露备注签名时间肿白〔cm)〔 mmHg)( 次/分〕上下三、缩宫素引产记录姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间缩宫素引产记录〔续页〕姓名：住院号：年龄：床号：诊疗：年月日缩宫素宫缩先强持间日时剂量血压脉搏胎心肛阴宫口露期间浓度续歇查高附注办理签字〔滴度 /分〔 mmHg)〔次/分〕〔次 /分〕查〔 cm)度时时低或 ml/h)间间四、待 产记录姓名：住院号： 床号：年龄： 岁 妊娠次数：经产次数 : 核实孕周： 血型 :ABO:RH:并发症：感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV:HCV:临产后评估记录宫缩胎膜宫颈胎儿血压体温脉 搏 胎 心肛阴容受日期时间大小强连续间歇 胎位已未mmHgC °〔次/分〕(次/分)查查度〔 g)度时间时间破 破〔% 〕先 宫 露口检查者高 cm低临产时间 ：胎膜破裂时间：住院办理：产 程 经过宫缩体 胎持 间宫颈日期时间血压脉 搏肛 阴容受宫口温心强续歇mmHg〔次/分〕查 查度cmC °(次 /分)度时 时〔 % 〕间间胎膜小便 检查者羊水先已 未 颜露自 未 处破 破 色解解理-*姓名：体血压脉搏日期时间温mmHg〔次/分〕C°待产记录〔续页〕住院号：床号：床产程经过宫缩胎膜小便检查者宫颈羊胎持间肛阴容受宫口水先心强续歇cm(次/分)查查度已未颜露自未处度时时〔 % 〕破破色解解理间间姓名：住院号：年龄：岁床号：产程开始：年月日时分胎膜破裂：自然人工月日时分羊水：色清黄染Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°量： ml 宫口开全：年月日时分胎儿自然胎吸产钳胎儿娩出：年月日时分娩出臀助产臀牵引胎盘娩出：年月日时分胎盘胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留一二三总程胎膜胎膜：完满不完满胎盘重量g体积cm3产程附着 :〔中央侧方边缘羊膜〕长度cm脐带围绕：无有〔颈体肢〕周真结：无有假结：无有脱垂：无有会阴裂伤：无Ⅰ° Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°切开：侧切正中缝合：内针外针麻醉：会阴阻滞麻醉局部麻醉宫颈：无有：裂伤长cm部位点缝合：连续中止针产后出血：产时出血量ml产后 1小时ml 产后 2 小时ml产后 2 小时总量ml 血压：胎盘娩出后mmHg产后 1小时mmHg产后 2小时mmHg 性别：男女体重：g身长：cm畸形：死胎死产再生儿死亡生后时间呼吸心率肌张力喉反射皮肤颜色总评分者分阿氏评分一分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2再生儿五分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2十分钟0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2早吸吮：是否皮肤接触：是否头部塑形：无有产瘤：无有：大小cm部位再生儿复苏措施：擦干保暖清理呼吸道正压通气气管插管胸外按压药物：产时用药：产后用药：特别情况记录：医生接生者：缝合者：巡回者:姓名：住院号：年龄：岁床号： 床乳腺宫 子恶露会阴小便产后泌乳乳头底 宫日期签字高 压颜日数乳量量味正 红不不色畅畅凸 凹 度 痛常肿畅畅备注：乳量： ++ 充足 +足±缺乏七、阴道分娩出院记录住院号住院日期名年龄岁住院天数天出院日期入院情况住院诊疗住院经过孕血压宫缩宫高胎位胎心先宫口胎骨HbWBC 尿蛋白周(mmHg)次 /分露〔cm〕膜盆(g/L)引产方式：临产时间：分娩时间：分娩方式：自然顺产产钳胎吸臀助产臀牵引麻醉：出血胎方再生儿体重〔 Kg)Apgar量 ml位情况性别男女评分胎盘娩出：胎盘：自然人工剥离完满不完满植入残留清宫：是否胎膜：完满不完满会阴撕破无有Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°Ⅳ°缝合否针切开：侧切正中住院产妇情况：特别婴儿情况：情况出院产后体温血压宫底恶露伤口愈合乳房乳量 Hb再生儿情况天数〔C°〕〔 mmHg)结局出院诊疗出院产后随诊日期：母乳饲养宣教：医嘱方案生育宣教：处方：特别见告 :病历审察者：病历记录者：。
产科表格化病历模板记录
附件
产科表格化病历模板
一、产科入院记录
、催产素点滴记录
病案号
三、住院待产检查记录
姓名病案号
姓名病案号
姓名病案号
六、产后记录
姓名病案号
乳量：充足
+足
坏足
姓名
病案号
3.
七、产科出院记录
入院日期 出院日期 产后情况
预产期 分娩日期 年龄 妊次 产次
入院主诉
产前异常情况（包括治疗经过）：
入院后待产情况
临产异常情况
分娩情况：顺产、手术产：
麻醉
手术指征： 产式 会阴情况
切开 撕裂
其他异常情况
婴儿出生情况 婴儿出院情况
子宫复旧 会阴 乳房 其他 主要化验结果
手术
出院医嘱：
产后随诊日期: 计划生育宣教:
处方:
出院诊断:
1. 2. 方法介绍 掌握程度
签名: 日期:。
产 科 住 院 病 历模板
产科住院病历（一）住院号姓名：年龄：工种: 籍贯：体格检查：正住户口地址：一般情况：好体温：脉搏：次/ 分呼吸：次/ 分入院日期：年月日：分血压：/ mmhg 身高：cm 体重：kg记录：年月日：分陈述者：营养好中差肤色全身淋巴结主诉：水肿I II III IV现孕史：孕次顺产次头部：巩膜末次月经年月日预产期年月日颈部：气管甲状腺颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应恶心呕吐头痛厌食胸部：乳房乳头阴道流血孕周量孕期用药周心药名量肺曾患病毒感染接受射线吸烟酒其它腹部：肝脾脊柱产前检查无、有首次孕周共次四肢：畸形静脉曲张临床或高危情况：外阴：疤痕静脉曲张阴道：分泌物产科情况：宫高cm 复围cm 先露衔接胎方位胎心次/分胎膜未破、已破羊水清粪染I II III 度肛查：尾骨动度固定欠佳正常骶骨弧度平浅中深钩坐骨棘宫口容受公分先露月经史：岁天经量多中少痛经白带宫颈评分：估计胎儿g过去史：骨盆外测：药物过敏手术史髂前上棘间径cm 髂嵴间径cm 结婚史：初（再）婚龄岁爱人年龄岁骶耻外径cm 坐骨结节间径cm 工种健康后矢状径cm 右腕围cm 孕产史：化验：胎次生产日期年月分娩方式早产自然流产人流死亡性别并发症顺难刮宫引产男女特殊检查：初步诊断：家庭史：签名待产记录（二）姓名床号住院号日期时间血压Hg/mm体温℃脉搏次/分胎心次/分胎儿大小宫缩胎位先露固定胎膜宫口情况检查者应注意的异常情况：产程经过日期时间血压Hg/mm胎心次/分肛查阴道检查先露水平宫颈胎膜羊水颜色宫缩膀胱充盈饮食睡眠处理检查者厚薄宫口cm已破未破强度持续时间秒/次间歇时间分钟/次特殊情况记录：姓名 床号 住院号产程开始 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 粪染 I 0 II 0 III 0 量正常 多 ml 少 ml 宫口开全年 月 日 时 分婴儿: 自然 胎吸 产钳 臂助 臂牵（单臂 完全臂 足位）剖宫产（头 臂 横） 内倒转 其他婴儿娩出 年 月 日 时 分 胎盘免出 年 月 日 时 分 胎盘：自然 人工 完整 不完全（母面 子面 混合）徒手剥离 清宫 刮宫 胎膜残留有 无 胎盘重量 g 娩出： 形态 体积cm 3产 程一 二 三 总 程剂带：附着（中央 侧方 边缘 羊膜长度 c m绕颈（体 肢） 周 真假结 脱垂会阴裂伤：I 0 II 0 III 0 切开：侧 正中 缝合内 外 针 皮内 麻醉宫 颈：裂伤长 cm 部位 点 连续 间断缝合 针 阴道 裂伤：有 无 血肿： 有 无 产后出血： ml(估计√ 测量 ）一小时 ml 二小时 ml 总量 ml 宫 缩： 好 中 差 出产房宫底高度： 新 生 儿性别： 男 女 体重 g 身长 cm 哭声 好 弱 呻吟 呼吸自然： 人工 死胎 死产 新生儿死亡畸形： 评 分生 后 时间 呼吸 心 率 肌 张 力 喉 反 射 肤 色 总 分 平 分 者 一 分 钟 0 1 2 0 1 2 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五 分 钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十 分 钟 0 1 20 1 20 1 20 1 20 1 2抢救： 吸粘液 对口呼吸 人工呼吸 插管 用药： 抢救者： 产时用药： 产后用药：阴道检查： 共 次 手 术： 指征阴道检查： 先露高低（除产瘤） 胎方位 颅骨重叠 无 轻 重 旋转胎头：徒手 产钳 胎吸 经 过： 胎吸 ml 负压 牵引 顺利 滑脱 次 成功 失败 改用产钳 自产 产钳低 出口 扣合顺利 安置正 斜 牵引顺利 困难上 次 改用剖宫产 特殊情况记录：负责医生 接生者 缝合者 巡回者产母姓名年龄床号住院号住址出生时间年月日时分体格检查年月日时分分娩方式自然胎吸中、低产钳剖宫产术一般状况：反应：好、差哭声：好弱呻吟臀助产牵引其他面色：性别台次孕周脐带结扎方式皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。
产科病历(入院记录+首次病程记录)
入院记录姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉停经41周，计划分娩现病史患者平素月经规律，6/32天，末次月经2019-1-17，预产期2019-10-24。
自然受孕，停经30天查尿妊反（+），无恶心、呕吐等早孕反应，停经6+周B超核对孕周无误。
停经6+周发现孕酮低，口服“达芙通”治疗（具体用法不详）一个月后正常。
孕早期无发热、腹痛、阴道出血及毒物、放射线接触史。
定期产检，早中孕期联合血清学筛查低风险。
停经15周时始感胎动，活跃至今。
孕24周查75g糖OGTT：4.11-7.8-6.1mmol/L。
孕期无头晕、头痛、胸闷、憋气、心悸、腹痛、阴道不规则岀血及视物不清、血压升高等不适。
现以“宫内妊娠41周，计划分娩”收入院。
孕期基础血压90/57mmHg，身高160cm，孕前体重49kg，孕期增重16kg，BMI19.14kg/m^2。
已建北京市母子健康档案。
自怀孕以来，精神、食欲尚可，睡眠良好，大小便如常。
既往史平素身体健康。
否认高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核病史及其密切接触史。
无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。
个人史原籍北京，长于北京，无外地久居史。
无血吸虫病疫水接触史及其他疫区及地方病接触史。
无吸烟、饮酒史。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无不洁性交史，无性病史。
月经婚育史月经初潮12岁，经期6天，周期32天，末次月经日期2019-1-17，经量中等，无痛经，月经规律，30岁结婚，G1P0，家庭和睦，配偶体健。
家族史父亲患有高血压，无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病家族史。
体格检查体温：36.9℃脉搏：82次/分呼吸：20次/分血压：94/61mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，査体合作。
皮肤黏膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无水肿，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
产科病程记录
2、入院体检：T ℃，T 次/分，P 次/分， Bp mmHg。
双肺呼音清，未闻及干湿必啰音，心率 次/分，律 ，未闻及杂音，腹隆如孕 月。
产科情况：腹围 cm，宫高 cm，先露，胎方位 ，胎心单 ＋ ， 次/分
衔接。宫缩 。肛（阴）查：宫口 cm，胎膜 ，先露高低。
骨盆外测量：髂棘间径 cm，髂嵴间径 cm，胝耻外径 cm，坐骨结节间径 cm。
3、辅助检查：B超：胎儿又顶径： cm，羊水暗区 cm，胎盘无 ІºПºШº钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：
诊断依据2、鉴别诊断（三）诊来自计划XX市XX区人民医院
产科病程记录
姓名： 年龄： 床号： 住院号：
年 月 日 时首次病程记录
孕妇因停经 周，腹痛 ，见红 ，阴道流水 入院。
（一）病例特点
1、孕妇孕 产，末次月经 年 月 日，预产期 年 月 日。 停经 月
有（无）恶心呕吐等早孕反应，停经 月开始有胎动至今。在本院（外院）定期（未定期）作产前
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出生原籍，未到过外地工作和居住，职业：
个体，烟◎有•无，酒◎有•无，治游史◎有•无。
月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生 巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。
婚姻xx：
初婚年龄23岁丈夫姓名：
xx汉年龄:30岁
孕产xx：
诊疗计划：
产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观 察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。
签名：
XX，手签：
第2页，共2页
孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。
早产0次，足月产0次（顺、阴道助产、剖宫产），末次妊娠时间:
2004年01月
终止方式:
□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它：无家庭史：
父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、 癌症及血友病等患病史。
xx
T
367CP 80次/分R20次/分BP 120mmHg/80mmHg身高160cm体重
72kg营养：
中等，皮肤:无黄染，巩膜：无黄染，头颅五官：无畸形，甲状腺：无肿大，表浅淋巴结：未扪及乳房：丰满，乳头：凸，心脏：正常，肺：正常，腹壁：膨隆，肝：未扪及，脾：未扪及。
脊柱：
无畸形，四肢：活动自如，水肿：
I度，外阴：
正常
产科情况
宫高：33CM;腹围：102CM;胎先露：
头；衔接：
未；胎方位LOA;胎心：140次/分，律：
现病史：
未次月经2009-10-03预产期:2010-07-10早孕反应:
•有O无胎动时间：
孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。
临产：
见红a有•无规律xx缩时间：
无破膜时间:无既往xx：
既往身体健康。否认 “心脏病、高血压、妇科疾病 ”病史；否认 “肺结核、肝 炎、痢疾 ”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食 物过敏史；预防接种史不详。
辅助检查阳性结果
B超提示： 晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径
9.3cm，股骨长
7.5cm,胎心142次/分，胎盘成熟度II+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上 象0cm，右下象
3.2cm，左上象
1.5cm，左下象
3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。
诊断：
1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；
2、胎儿脐带绕颈。
齐;骨盆外测：
髂前上棘间径：24CM,骼峭间径：27CM,骶耻外径:19CM,坐骨结节间 径:9CM。
肛查：
骶骨弧度：
中弧骶尾关节：
活动坐骨切迹：
大于3指坐骨棘：
不突
宫口:0CM,先露高：0,胎膜：
未破，羊水：
未破,血性:
无。
第1页,共2页
姓名：
xx科室：
妇产科住院部床号：27住院号：宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩： 无，胎儿估计:3300xx号：27住院号：产科住院病历
医疗单位xxxx医院床号27住院号
姓名：
xx年龄：23岁出生地：
xx民族：
汉族职业：
待业工种：
无毒
户口地址：
xxxxxx合村9组64号产后休养地：
xxxxxx合村9组64号入院时间：
2010年07月08日16时11分工作单位：
无电话:
主诉：
停经39+5xx,无产兆。