护理文书书写存在的法律责任问题
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理过程和治疗效果，对于临床医疗工作具有重要的指导意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和护理工作的顺利进行。
本文旨在分析护理文书书写存在的问题，并提出相应的整改措施，以提高护理文书书写质量，保障患者安全。
二、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时、不准确和不完整护理文书书写中，存在记录不及时、不准确和不完整的问题。
例如，体温单、医嘱单和护理记录单等文书中，有时会出现数据错误、漏填、错填等情况，导致医生和护士对患者病情的了解出现偏差，影响治疗和护理效果。
2. 记录缺乏连续性和动态性护理文书书写中，记录缺乏连续性和动态性，无法全面反映患者的病情变化和治疗效果。
例如，手术前后、危重转一般护理记录之间缺乏有效衔接，病人病情的动态变化和效果评价不足，给临床工作带来困扰。
3. 护理文书书写不规范护理文书书写存在不规范问题，如字体潦草、涂改痕迹严重、未使用规定的文书表格等。
这些问题影响了护理文书的可读性和规范性，给后续工作和查阅带来不便。
4. 护理文书书写缺乏法律意识护理文书书写中，缺乏法律意识，如未签名、未注明日期、未按规定填写等。
这些问题可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，给医院和护士带来风险。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训针对护理文书书写存在的问题，医院应加强护理文书书写的培训工作。
通过举办讲座、研讨会等形式，提高护士对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写的基本规范和技巧，提高文书质量。
2. 建立完善的护理文书质控体系医院应建立完善的护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。
同时，规范护理文书标准，确保护理文书书写的准确性和完整性。
3. 强化护理文书书写的连续性和动态性护理文书书写应注重连续性和动态性，全面反映患者的病情变化和治疗效果。
乡镇卫生院护理文书书写存在问题及对策
乡镇 卫 生 院护 理 文 书 书写 存 在 问题 及 对 策
Hale Waihona Puke 毛凤 菊 （聊城 市 东昌府 区人 民 医院 山 东 聊城 ２５２０００）
２００８、２００９两年度参加了我区卫生局组 织的对 乡镇 卫生 院年终 任务 目标考核 ，在考 核 中发 现 护理文 书书写 存在 不少 问题 。护 理 文 书 是 病 历 的 重 要 组 成 部 分 ，在 涉 及 医疗 纠 纷 时 是举证 和制定 司法责任 的重要依据 ”ｊ。现在随着新农合 的普 及 ，乡镇卫 生院的患者会越 来越 多 ，为防止 医疗 纠纷 的发生 ， 护 理 文 书 书 写 应 引 起 高 度 重 视 ，对 乡 镇 卫 生 院 护 理 文 书 书 写 中存在 的问题及原因 了解 分析 ，制定 出相 应对 策供 乡镇卫 生 院管理者参考 。现报告如下。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 临床资料 ２００８、２００９年每年 对我 区辖 内 ２０个 乡镇 卫 生 院进行检查 ，两年共抽查病历 ４００份 。 １．２ 方法 对每个 卫生 院随机抽 查 １０份住 院及 出 院病 历 ， 根据《山东省 医疗护理 文书 书写 规范》、《山东省 医院 护理 质 量 控 制 标 准 及 评 价 细则 （试 行 ）》规 定 ，找 出 存 在 的 问 题 ，进 行 护 理 文 书 书 写 质 量 评 价 。 ２ 存在 问题 ２．１ 体 温 单 ２．１．１ ２００８、２００９年共 同存在 的问题 ①入 院当天或第二周 无体重记 录 。② 无 血压 记 录。③ 无 大 便记 录 。④ 无 出 院时 间。⑤短绌脉不会 绘制 。⑥ 呼 吸、大便 次数 没用 蓝色铅 笔填 写。⑦体温 ３９ ℃ 以上无降温标示 ，无 四时表测 试 。⑧ “测血 压 ｂｉｄ”无 记 录 。 ２．１．２ ２００８年存在 的问题 ① 出院后 还有血 压记 录。② 出 院后还绘制体 温。③ 体温都绘 制在 ３８℃ 以上 。④ 入 出院格 式填 写 不 对 。 ２．１．３ ２００９年存在 的问题 ① 未填写手 术后 天数。②未 填 写住 院天数 。③每 页第 一天 只写月 、日，无年 。④ 入 院时 “平 车”第二周仍“平车”。⑤“请 假 ”无 记 录，绘 制不 正确 。⑥ 手 术后前 ３ ｄ四时 表不 足 。⑦ 涂改 。⑧ 入 院 时 间写 成 出院 时 间 。 ２．２ 医嘱 单 ２．２．１ ２００８、２００９年共同存 在的问题 ① 临时医嘱无执行 时 间及执行者签名 。②同一时 间的多项 临时 医嘱 （特检除 外 ）， 不 是 每 项 医嘱 都 签 执 行 时 间 及 执 行 者 ，而 是 第 一 项 和 最 后 一 项签 中间用…”代替。③ 实 际分开 执行 的同一 时问 的多项 临 时 医嘱 （特检除外 ），每项 都签 了同一执行 时间及 执行者 。④ 医嘱时间 与 执 行 时 间 矛盾 ，如 定 于 １４：００做 某 手 术 ，术 前 ３０ ｒａｉｎ的肌 注针 ，１１：００或 ｌ４：ｌ０执 行 。⑤ “出 院 ”长 期 、临 时 医嘱单上都开写 ，护 士也 给予处理 。⑥ 出院长期 医 嘱单上最 后一项医嘱下面未画红线 。⑦长期医嘱单上术前 术后 医嘱 之 间未画红线。⑧ 青霉素皮试 无结 果。 ２．２．２ ２００８年存在 的问题 ①执行 医嘱时间矛盾 ，如 同一患 者的医嘱 ，８：Ｏ０执 行 出院医嘱 ，８：３０执 行换 药 医嘱 。② 无新 生儿临时医嘱单。③“出院”医嘱未处理 。
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文件书写中存在问题及整改措施(共7篇)
护理文件书写中存在问题及整改措施（共7篇）第1篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2021年12月～2021年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法从2021年12月～2021年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。
（2）格式错误。
（3）楣栏漏项或填写不正确。
医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。
（2）有代签姓名。
（3）皮试结果未标示。
（4）口头医嘱未及时补上。
护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。
（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。
（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。
（4）护理措施与效果记录不及时。
（5）医护记录不符。
（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
护生急诊护理文书书写中存在的法律问题及对策
关键词 ： 急诊 ； 护 生； 护理文书； 法律 ； 带教
中 图分 类 号 ： １ １ ４ ７ 文献 标 识码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３） １ １ — ０ ０ １ ９ — ０ ３ 医疗 纠纷 案 件 也 日渐 增 多 ， 护 理记 录就 成 了法 律 证 据 ， 成 为法 官
随着《 侵权责任法 》 的实施 ， 人们 的法律意识 日益增强 。 因而 工作 单位 ： １ ． ３ １ ０ ０ ０ ３ 杭州 浙江 省人 民 医院 ； ２ ． ３ １ ０ ０ ０ ３ 杭 州
裁判 的依据 。 急诊患者因病情危重 ， 病情变化快 ， 病情复杂 、 诊断
不明等原 因 ， 成为医疗护理纠纷的多发 地带 。 护生是未来 的护理 承担者 ， 如何培养护生在复杂的急诊护理环境下 ， 在护理和护理
版） ， ２ ０ ０ ６ ， １ １ ： ７ ７ — ７ ８ ．
高， Ｃ Ｖ Ｐ 值则偏低 ； 测压零点低 ， Ｓ Ｕ ｃ ｖ Ｐ 值偏高 ， 因此零点位置影响
Ｃ Ｖ Ｐ 的值 ， 不 同体 位 的 零 点 定 位有 待 进 一 步 研 究 ， 以减 少 误 差 ； ③ 多 数 学 者 研 究 卧位 的角 度 也 不 一 ， 得出的回归方程式也不同 ， 因 此 多 大角 度 的 卧位 测 得 的Ｃ Ｖ Ｐ 比较准 确还 有 待 进 一步 的探 讨 。 参
力； ② 不 同体 位 测 量 时零 点 的位 置是 不 是 都 得 在 右心 房 中点 平 面
１ Ｏ 钟 国隆． 生理 学【 Ｍ 】 ． 第３ Ｎ ． ． 北 京： 人 民卫 生 出版 社 ， １ ９ ９ ３ ： ６ ５ ～ ６ ６ ． １ ｌ王汝雯． 不同体位对连续中心静脉压监测的影响ｆ Ｊ １ ． 宁夏 医科大 学 学报 ， ２ ０ １ １ ， ３ ３ ｆ ２ ） ： １ ９ １ ～ １ ９ ３ ．
手术室护理文书书写存在问题及整改措施
手术室护理文书书写存在问题及整改措施一、引言手术室护理文书是手术室护理工作的重要组成部分，它记录了手术患者的病情、手术过程及术后恢复情况。
然而，在实际工作中，手术室护理文书书写存在一些问题，影响了文书质量和工作效率。
为了提高手术室护理文书书写质量，保证患者安全，本文分析了手术室护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
二、手术室护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：手术室护理文书中的患者信息、手术过程和术后恢复情况记录不完整，或者存在错误，导致信息不准确。
2. 文书书写不规范：护理文书书写不符合规范要求，如字体不清晰、书写不规范、符号使用错误等，影响文书的可读性。
3. 文书书写不及时：手术室护理文书书写不及时，导致患者信息、手术过程和术后恢复情况的记录不及时，影响患者病情的及时观察和处理。
4. 缺乏法律意识：护理人员对护理文书的法律性质认识不足，导致文书书写不规范、不准确，可能引发法律纠纷。
三、整改措施1. 加强护理文书书写培训：组织护理人员参加护理文书书写培训，提高护理人员的文书书写能力和法律意识。
培训内容包括护理文书书写规范、书写要求、法律性质等。
2. 制定和完善护理文书书写规范：根据国家和医院的护理文书书写规范，结合手术室护理工作的实际情况，制定和完善手术室护理文书书写规范，明确书写要求、格式和内容，并提供书写模板，以规范护理文书书写。
3. 加强护理文书质量控制：建立护理文书质量控制体系，定期对手术室护理文书进行质量检查，发现问题及时反馈并整改。
质控内容包括文书内容的完整性、准确性、规范性和及时性等。
4. 提高护理人员的责任心和敬业精神：加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的责任心和敬业精神，使她们能够认真对待每一份护理文书，保证文书质量。
5. 引入信息化管理系统：利用现代信息技术，引入护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化、标准化和自动化，提高文书书写效率和质量。
护理文书存在问题原因分析及整改措施
护理文书存在问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施情况以及治疗效果，是临床护理工作的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、字迹模糊、连线错误等，可能导致医生和护士在阅读时产生误解，影响医疗工作的顺利进行。
2. 信息填写不全：护理文书中的项目填写不全，如血压、脉搏、呼吸等数据未及时填写，或者填写不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
3. 记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，影响治疗方案的调整。
4. 缺乏客观性：护理文书中的记录过于主观，如护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续等，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
5. 法律意识不强：护理文书中的记录可能存在法律风险，如医嘱单与护理记录单存在数字涂改、代签姓名或缺上级护士签名等情况，可能导致医疗纠纷的发生。
二、原因分析1. 责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，缺乏责任心，导致书写质量不高。
2. 业务水平不高：部分护士的业务水平不高，对护理文书书写的规范和要求不够了解，导致书写不规范。
3. 工作压力大：临床护理工作压力大，护士在繁忙的工作中可能忽视了护理文书的书写质量。
4. 培训不足：医院对护理文书书写的培训不足，导致护士对护理文书书写的规范和要求不够了解。
5. 管理不到位：医院管理层对护理文书书写的监管不到位，可能导致护士对护理文书书写的不够重视。
三、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高她们的业务水平和护理文书书写能力。
培训内容应包括护理文书书写的规范和要求、常见问题及整改措施等。
2. 提高责任心：医院应加强对护士的责任心教育，让她们认识到护理文书书写的重要性，提高书写质量。
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写质控总结护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的记录、治疗方案的制定以及医疗事故的鉴定具有重要的法律效力。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了医疗质量和患者安全。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行梳理，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不及时：部分护士在护理文书书写过程中，不能及时记录患者的病情变化和护理措施，导致信息滞后，影响病情判断和治疗。
2. 信息不完整：护理文书书写中，部分护士对患者的基本信息、病情描述、护理措施等记录不完整，使得医生在查看护理文书时，无法全面了解患者情况。
3. 专业术语使用不当：部分护士在护理文书书写中，专业术语使用不规范，容易导致医生和护士之间的沟通障碍。
4. 缺乏细节描述：护理文书书写中，部分护士对患者的症状、体征、治疗过程等缺乏详细描述，使得医生在查看护理文书时，难以把握患者的真实状况。
5. 法律意识淡薄：部分护士对护理文书书写的法律效力认识不足，导致护理文书书写不严谨，可能引发医疗纠纷。
6. 整改措施落实不到位：对于已发现的问题，部分医院和护士在整改措施的落实上存在力度不够，使得问题得不到有效解决。
二、整改措施1. 加强培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护士对护理文书书写重要性的认识，提升护理文书书写能力。
2. 制定标准：制定统一的护理文书书写标准，规范护士的书写行为，提高护理文书质量。
3. 强化监督：建立护理文书书写质控体系，加强对护理文书书写的监督和检查，确保护理文书书写的及时性和完整性。
4. 提高法律意识：加强对护士的法律教育，提高其对护理文书书写法律效力的认识，避免因书写不规范而引发的医疗纠纷。
5. 完善激励机制：设立护理文书书写优秀奖项，激励护士积极参与护理文书书写的整改和提升。
6. 加强沟通与反馈：鼓励护士与医生之间的沟通，及时反馈护理文书书写中存在的问题，共同提高医疗质量。
案例分享护理文书书写存在的问题
五查：
查新入院患者的初步处理是否完善，病情有
变化患者是否及时处理。
查手术患者准备是否完善，各种需要带入手
术室的用物是否备齐。
查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是
否平整无碎屑，有无褥疮。
查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣
02
案例5
2000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。
案例6
1
2000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。
记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。 如：①引流量500ml改为50ml ②体温曲线由38℃改为37℃ 无 ③“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∧腹痛” 字迹潦草 无法辨认尤以签名突出 病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值 在举证倒置中存在举证不力的风险
存在问题的护理文书总体法律评价
遵循书写原则 加强责任心 避免书写隐患
实现安全目标的基本保证
1、严格认真执行交接班制度 四看： （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及 护理措施是否记录正确，有无遗漏： （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或 突然发热的患者； （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否 准确，有无遗漏或错误。
护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题在临床护理工作中，护理文书是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，是确保患者安全、提高护理质量的重要手段。
然而，当前护理文书书写中仍存在诸多问题，不仅影响了护理文书的质量，也影响了临床护理工作的顺利进行。
本文将从护理文书书写存在的问题、原因及改进措施等方面进行探讨。
一、护理文书书写存在的问题1. 记录不真实、不完整部分护理文书记录与实际病情、护理过程不符，存在虚假记录现象。
如：病情描述不准确，护理措施未执行或未记录，治疗效果评价不客观等。
2. 专业术语使用不当护理文书书写中，部分专业术语使用不规范，甚至出现错别字、繁体字等。
如：将“血压”误写为“血压”，“心率”误写为“心跳”等。
3. 字迹潦草、涂改严重部分护理文书字迹潦草，难以辨认，甚至出现大量涂改痕迹。
这不仅影响了护理文书的整洁度，也影响了护理文书的真实性。
4. 缺乏连续性、动态性护理文书书写中，部分记录缺乏连续性和动态性，不能准确反映患者的病情变化和护理过程。
如：每日病情描述雷同，护理措施无针对性，治疗效果评价缺乏动态观察等。
5. 缺乏法律意识部分护理人员对护理文书的法律意义认识不足，导致护理文书书写不规范，甚至出现违法行为。
如：未按要求签署姓名、日期，随意篡改患者资料等。
6. 文书管理不规范部分医疗机构护理文书管理不规范，导致护理文书丢失、损坏、泄露等。
如：未设立专门的文书存放区域，未严格执行文书查阅、借阅制度等。
二、的原因1. 护理人员素质参差不齐部分护理人员业务素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致护理文书书写不规范。
2. 工作压力大、人力资源不足临床护理工作压力大，人力资源不足，导致护理人员精力分散，忽视了护理文书的书写。
3. 培训制度不健全部分医疗机构护理培训制度不健全，对新入职护士的护理文书书写培训不足，导致护理文书书写不规范。
4. 管理制度不完善部分医疗机构管理制度不完善，对护理文书书写的监管力度不够，导致护理文书书写质量难以保证。
护理文书书写中潜在的法律问题分析及对策
嘱单 、长 期 输 液 执 行 单 、体 温 单 、一 般 患 者 护 理 记 录 疗 、特殊 用 药后 未及 时记 录 ；转 到我科 的患者 无相 应专
单 、生命体征记录单、危重病人护理记录单等。医疗事 科情况的记录；患者病情记录与医生记 录不一致；危重
故新的处理条例实施后 ，护理文书已经成为医疗诉讼 中 患者 护理 记 录不 全 面 ；个 别危 重 患者 护理记 录单无 小结
１．２体 温单 存在 问题 人 院时 间错填 、与 医生 所写 时 真 、客观 的书 写及 记 录 ，不 仅是 病人 、对 医院 同时也 是
间及 一般 患者 护理 记 录单记 录 入 院时 间不一 致 ；有 大便 对 自己负责 。
次数记录与医生记录不符合；个别灌肠后无标记 ；对腹 泻或人工肛门符号错填 ；个别高热患者降温后虽在护理 记 录单 中已记 录 ，但未 记人 体 温单 ，无 降 温标记 ；个 别
２ 原 因分析 ２．１法律观念不强 ，缺乏 自我保护意识 护理人员没
科室、床号或未填页码 ；缺少长期输液执行单；个别长 期 输液 执行 单 上 已执行 液体 未 签字 或病 人未 输液 没有 说 明 原 因 ；长 期 输 液 执 行 单 上 同 时 签 字 输 两 瓶 液 体 或 ５００ｍｌ液 体在 ２０～３０分 钟 内输 完 ； 出现 两 张 同一 日期 的 输 液单 且均有 护士 执行 签名 。
有认 识 到护 士所 写 的护 理文 书 同医生 所写 的住 院病 历一 样 ，是重要的同样具有法律效力的文本。只认为把病人 的临床 治疗 、基 础 护理 和护 理操 作做 好 ，病 人没有 意见 就行 了 ，没 想 到一旦 发 生 医疗 纠纷 ，护理 文 书将成 为 医 疗 纠 纷 的举 证 。其 实 对 护 理 病 历 进 行 严 谨 、科 学 、认
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施护理文书书写存在问题及整改措施一、护理文件书写存在的问题体温单存在的问题：1.点不圆、线不直、未连线；2.药物过敏无记录；3.体重填写不全；4.体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。
医嘱单存在的问题：1.临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；2.执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字；3.医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用。
护理记录单存在的问题：1.记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有开展效果评价；2.记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有表达观察要点。
入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；3.医护记录不一致、相互矛盾。
如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；4.每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；5.偏重生命体征测量，忽略护理措施，较少书写安康教育；6.缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；7.缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。
二、原因分析1.护理人员对护理文件书写规范掌握不全；2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误；4.根底知识和专科理论不扎实；5.督查不力。
三、对策一）加强研究。
1.每月开展护理文件书写质控讲评；2.建立护理病历书写模板，组织研究病历书写；3.加强专业知识的研究；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；4.组织研究相关法律法规；二）加大质控力度。
1.每月开展1次护理文件书写质控；2.加强考核，开展晨间提问；3.每月开展交叉检查，互相查找问题；4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；5.每年组织1次护理文件书写展览；三）健全层级管理。
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的记录，对于病人治疗、护理和医疗纠纷的判断具有重要的法律依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1.护理级别错误：护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别。
遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。
2.病历中书写存在的问题：护理文书书写不规范，如字体潦草、涂改现象严重、关键信息缺失等，导致医生、护士对病情了解不准确，影响治疗效果和护理质量。
3.护理记录不及时：护理人员在工作繁忙时，未能及时记录病人的病情变化和护理措施，导致病历资料的滞后，给医疗纠纷的判断带来困难。
4.护理记录缺乏动态连续性：护理记录未能全面、动态地反映病人的病情变化和护理过程，使病历资料显得单一、片面。
5.抢救车药品登记不规范：抢救车药品登记不详细，如剂量、有效期等关键信息缺失，影响抢救工作的顺利进行。
6.护士责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，责任心不强，导致护理文书质量下降。
二、原因分析1.医院管理方面：医院管理层对护理文书书写的重视程度不够，对护理文书书写规范的宣传、培训和监督力度不足。
2.护士素质方面：部分护士专业素质不高，对护理文书书写的重要性认识不足，缺乏相关知识培训。
3.工作环境方面：护理人员工作量大，工作环境紧张，导致护理文书书写时间不足，影响书写质量。
4.法律意识方面：护理人员法律意识淡薄，对护理文书在医疗纠纷中的重要性认识不足，导致书写不规范。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是护理工作中的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防和处理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了医疗质量和护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书内容不完整或不准确：护理文书应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施及效果等，但部分护理文书存在内容缺失、信息不全面或数据不准确等问题。
2. 书写不规范：护理文书书写应遵循一定的格式和规范，但部分护理文书存在字迹潦草、涂改痕迹明显、签名不规范等问题。
3. 记录不及时：护理文书应实时反映患者的病情变化和护理措施的实施情况，但部分护理文书存在延迟记录或漏记现象。
4. 缺乏连续性：部分护理文书未能充分体现患者病情的连续性，对于患者的治疗和护理过程缺乏整体性和连续性的记录。
5. 缺乏客观性：护理文书应客观反映患者的病情和治疗效果，但部分护理文书存在主观臆断、夸大或缩小病情等问题。
6. 缺乏法律意识：护理文书是医疗纠纷的重要证据之一，但部分护理文书未能严格按照法律法规要求进行书写，存在法律风险。
二、原因分析1. 护理人员素质参差不齐：部分护理人员专业素质不高，对护理文书的重要性认识不足，导致文书书写质量受到影响。
2. 工作压力大：护理工作量大，人员配备不足，导致护理人员无法将更多精力投入到文书书写中。
3. 缺乏培训和考核：部分医院对护理文书书写的培训和考核不足，导致护理人员对文书书写规范和要求的掌握程度不够。
4. 信息化程度不高：部分医院信息化建设滞后，导致护理文书书写和管理的效率低下。
5. 法律意识淡薄：护理人员对法律法规知识掌握不足，导致在文书书写过程中忽视法律风险。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，加强文书书写规范和技能的培训，提高护理人员的专业素质。
护理文书引起法律的案例(3篇)
第1篇一、案例背景某市某医院是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医院，拥有一支高素质的护理团队。
然而，在一次护理过程中，由于护理文书的错误，导致患者家属对医院产生质疑，进而引发法律纠纷。
二、案情简介患者李某，男，55岁，因患急性阑尾炎入院治疗。
入院后，护士张某负责为其进行护理。
在护理过程中，张某发现李某的血压突然下降，便立即进行了护理记录。
然而，在记录过程中，张某误将血压数值记录为“80/50mmHg”，而实际上李某的血压为“120/80mmHg”。
随后，医生根据张某的护理记录为李某进行了相应的治疗。
然而，在李某病情好转后，其家属发现护理记录中的血压数值与实际情况不符，遂向医院提出质疑。
医院对此高度重视，立即展开调查。
经查，确系护士张某在护理过程中出现失误。
随后，患者家属要求医院承担相应的法律责任。
三、法律分析1. 护理文书的法律地位护理文书是护理人员对患者病情、治疗、护理过程等信息的记录，具有法律效力。
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第十七条：“医疗机构应当建立健全医疗文书管理制度，规范医疗文书书写，确保医疗文书的真实、准确、完整、及时。
”由此可见，护理文书是医疗事故鉴定的重要依据。
2. 护理文书错误的法律责任根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》第五十八条：“医疗机构违反本条例规定，造成医疗事故的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
”在本案中，护士张某因护理文书错误导致患者病情加重，医院应承担相应的法律责任。
3. 医疗机构的法律责任根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
”在本案中，医院作为医疗机构，未能尽到对护理文书的审核义务，导致患者家属遭受损失，应承担相应的赔偿责任。
四、案例分析1. 护理文书的书写规范护理文书是护理人员对患者病情、治疗、护理过程等信息的记录，其准确性直接关系到患者的诊疗效果。
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• 在案，将不属于共性问题向所在科室的 护士长或责任人指出，督促其及时改正， 对共性问题则利用1次/月的护理业务学习 进行讲解、纠正，提高护理文书的书写 质量。
• 4、加强规范培训，规范护理文书的书写。 护理部首先组织护士长、质控员进行学 习，培训有关的书写内容、要求，从而 制订出符合本院实际的护理病历书写规 范及体温单、医嘱单、护理记录书
• 通过检查，分析存在的问题，采取相应 的对策使全院护士的法律法规知识和自 我保护意识不断增强，使诊疗护理常规 落实，护理记录水平得到有效提升，体 现了护理记录的客观、真实、准确、及 时和完整性，最大限度地回避了医疗风 险，提高了护理质量。
谢谢！
• 3、加强护理文书各坏节的质量监控，提 高护理文书书写的质量。（1）个人自查。 按照护理文书规范自己检查，每完成一 项护理文书后应检查核对1遍，保证每班、
• 每人无误。（2）科室质控。发挥科室质 控员的一级质控作用，每天检查急、危、 重症病人的护理记录和出科病历的质量， 发现问题及时纠正并告知责任人，最大 限度地把不安全因素控制在科室内，保 证归档护理文书的质量。（3）加强护理 部三级质控的指导作用。护理部按计划 组织相关护士长不定期对现有护理病历 和归档病例中 的危重病人护理记录、死 亡病历记录进行检查，对存在问题记录
• 潜在的法律责任问题
• 1、字迹欠清楚，有涂改。在医疗事件有 争议时，存在着举证不力的缺陷，与之 相关的法律解释是护士工作责任心不强， 院方文书缺乏真实性等。
• 2、病情评估欠真实
• 由于医护人员沟通少，医生和护士的
• 记录出现明显差异，护理记录中以病情 描述与医生的病程记录的不一致；抢救 措施、用药、死亡时间也会有不一致。 这是潜在发生医疗事故争议时举证不力 的关键法律责任问题。
• 3、客数据漏记
• 如长期医嘱执行单签名，有漏签，少签， 多签，护理记录中也有客观数据记录错 误的。如西地立0.2mg写成0.2，危重病人
• 有时未按要求漏记录生命体征。这些都 明显存在着法律责任的相关性。
• 4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间 不符。
• 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据， 有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽 视了校对医嘱开出的具体时间，或是医 生开好医嘱后，但未及时给予护士执行， 护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这 就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的
护理文书书写中存在的 法律责任问题
• 医疗文件反映了病人及治疗的全过程， 是临床医疗原始文字记录，是法律证明 文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要 依靠其中的记载，以判断是非。护理文 书反映了护士在观察，诊疗护理病人过 程 中的执业行为，以及扩理工作质量具
体化的记录，是衡量护士工作责任心、 技术水平和工作好坏的依据。在评价病 人在住院期间有医疗争议时，护理文书 有重要的举证作用。在《医疗事故处理
• 条例》中规定，病人有权复印或者复制 医嘱单，护理记录等相关资料。因此， 护理文书书写质量和法律责任越发显得 重要。
• 资料与方法
• 1、一般资料：选取2004年6月在内、外、 儿科等11个病区的护理文书110份，其中 内科50份，外科35份，儿科25份
• 2、方法：以体温单、长期和临时医嘱单，
• 写格式模板，并定期进行书写质量的讨 论、分析，定期组织护士进行护理文书 书写技有的考核，通过不断的培训，逐 步提高护理文书的书写能力。
• 5、培养护士临床护理观察能力，提高护 士书写能力。护理观察是指护士在临床 工作中积极启动自己的感觉器官，有计 划、有目的地考察护理对象的健康状况。 通过对护理观察内容和范围的学习，并 进行护理程序、临床观察学、疾病症状
• 长期医嘱执行单，一般护理记录单，危 重病人护理记录单为检查重点。根据 《护理书写规范》有关规定作为检查的 标准。
• 结果
• 护理文件书写格式正确、无涂改、字迹 清楚，95份；格式欠正确7份，字迹有涂 改8份，字迹欠清楚5份，其中病情评估 欠真实18份，各项客观数据记录不准确
• 5份，不及时6份，护理措施记录欠工整 12份，缺乏护理效果动态评价28份。
• 法律责任。
• 5、护理记录“五性”缺陷
• 护理记录“五性”，即护理记录的客观 性、真实性、准确性、及时性和完整性。 护理文书记载了对病人治疗、护理及抢 救的全部过程，是重要的法律依据。而 有的护士记录重点的护理内容没有在护 理记录中反映，或记录针对性不强，内 容不连贯未能动态反映病人的病情，治 疗
• 和护理效果，在抢救危重病人时因繁忙 或疏忽而未能及时记录，就有延误患者 抢救和治疗的嫌疑，总之护理记录“五 性”中任何一项记录不全，如遇医疗纠 纷时是必纠的法律责任。
• 对策
• 1、提高法律意识，履行法律义务。护理 文书实际上是最重要的法律性文件，是 在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不
• 可缺少的重要原始依据，具有民法、刑 法等法律证据意义。由于护理文书的多 种法学意义确立了其严肃性、真实性和 科学性，故在一定程度上护理文书的书 写规范是履行法律义务而不是简单的完 成任务。
• 2、重视护理书写的法律认知，提高护理 书写的自我保护意识。护理文书存在潜 在法律责任问题都是由于护士书与不规 范造成的。因护理记录的缺陷，将使
• 护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免 的法律责任；护理人员尚未充分认识其 重要作用，对护理记录的重新抄写、拆 装及内容的增减看作是个人行为而持自 由态度，从而破坏了护理记录的凭据作 用。因此，要加强法制教育，增强法律 意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。
• 学等知识的培训，提高护士的专业技术 水平，从根本上提高护士评估观察能力 和记录水平。
• 6、加强医护人员交流，避免记录不符。 医疗护理记录的不符，主要是医护双方 在收集病人的资料过程中信息来源的误 差而产生的，护士在发现医生的记录与 自己的不一致时，应找医生予以核实， 避免医护记录不符。
• 目的：