护理文书书写存在的法律责任问题

• 长期医嘱执行单，一般护理记录单，危 重病人护理记录单为检查重点。根据 《护理书写规范》有关规定作为检查的 标准。
• 结果
• 护理文件书写格式正确、无涂改、字迹 清楚，95份；格式欠正确7份，字迹有涂 改8份，字迹欠清楚5份，其中病情评估 欠真实18份，各项客观数据记录不准确
• 5份，不及时6份，护理措施记录欠工整 12份，缺乏护理效果动态评价28份。
• 潜在的法律责任问题
• 1、字迹欠清楚，有涂改。在医疗事件有 争议时，存在着举证不力的缺陷，与之 相关的法律解释是护士工作责任心不强， 院方文书缺乏真实性等。
• 2、病情评估欠真实
• 由于医护人员沟通少，医生和护士的
• 记录出现明显差异，护理记录中以病情 描述与医生的病程记录的不一致；抢救 措施、用药、死亡时间也会有不一致。 这是潜在发生医疗事故争议时举证不力 的关键法律责任问题。
• 学等知识的培训，提高护士的专业技术 水平，从根本上提高护士评估观察能力 和记录水平。
• 6、加强医护人员交流，避免记录不符。 医疗护理记录的不符，主要是医护双方 在收集病人的资料过程中信息来源的误 差而产生的，护士在发现医生的记录与 自己的不一致时，应找医生予以核实， 避免医护记录不符。
• 目的：
• 和护理效果，在抢救危重病人时因繁忙 或疏忽而未能及时记录，就有延误患者 抢救和治疗的嫌疑，总之护理记录“五 性”中任何一项记录不全，如遇医疗纠 纷时是必纠的法律责任。
• 对策
• 1、提高法律意识，履行法律义务。护理 文书实际上是最重要的法律性文件，是 在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不
• 可缺少的重要原始依据，具有民法、刑 法等法律证据意义。由于护理文书的多 种法学意义确立了其严肃性、真实性和 科学性，故在一定程度上护理文书的书 写规范是履行法律义务而不是简单的完 成任务。
• 写格式模板，并定期进行书写质量的讨 论、分析，定期组织护士进行护理文书 书写技有的考核，通过不断的培训，逐 步提高护理文书的书写能力。
• 5、培养护士临床护理观察能力，提高护 士书写能力。护理观察是指护士在临床 工作中积极启动自己的感觉器官，有计 划、有目的地考察护理对象的健康状况。 通过对护理观察内容和范围的学习，并 进行护理程序、临床观察学、疾病症状
• 条例》中规定，病人有权复印或者复制 医嘱单，护理记录等相关资料。因此， 护理文书书写质量和法律责任越发显得 重要。
• 资料与方法
• 1、一般资料：选取2004年6月在内、外、 儿科等11个病区的护理文书110份，其中 内科50份，外科35份，儿科25份
• 2、方法：以体温单、长期和临时医嘱单，
• 在案，将不属于共性问题向所在科室的 护士长或责任人指出，督促其及时改正， 对共性问题则利用1次/月的护理业务学习 进行讲解、纠正，提高护理文书的书写 质量。
• 4、加强规范培训，规范护理文书的书写。 护理部首先组织护士长、质控员进行学 习，培训有关的书写内容、要求，从而 制订出符合本院实际的护理病历书写规 范及体温单、医嘱单、护理记录书
• 3、客观数据漏记
• 如长期医嘱执行单签名，有漏签，少签， 多签，护理记录中也有客观数据记录错 误的。如西地立0.2mg写成0.2，危重病人
• 有时未按要求漏记录生命体征。这些都 明显存在着法律责任的相关性。
• 4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间 不符。
• 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据， 有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽 视了校对医嘱开出的具体时间，或是医 生开好医嘱后，但未及时给予护士执行， 护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这 就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的
• 2、重视护理书写的法律认知，提高护理 书写的自我保护意识。护理文书存在潜 在法律责任问题都是由于护士书与不规 范造成的。因护理记录的缺陷，将使
• 护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免 的法律责任；护理人员尚未充分认识其 重要作用，对护理记录的重新抄写、拆 装及内容的增减看作是个人行为而持自 由态度，从而破坏了护理记录的凭据作 用。因此，要加强法制教育，增强法律 意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。
护理文书书写中存在的 法律责任问题
• 医疗文件反映了病人及治疗的全过程， 是临床医疗原始文字记录，是法律证明 文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要 依靠其中的记载，以判断是非。护理文 书反映了护士在观察，诊疗护理病人过 程 中的执业行为，以及扩理工作质量具
体化的记录，是衡量护士工作责任心、 技术水平和工作好坏的依据。在评价病 人在住院期间有医疗争议时，护理文书 有重要的举证作用。在《医疗事故处理
• 法律责任。
• 5、护理记录“五性”缺陷
• 护理记录“五性”，即护理记录的客观 性、真实性、准确性、及时性和完整性。 护理文书记载了对病人治疗、护理及抢 救的全部过程，是重要的法律依据。而 有的护士记录重点的护理内容没有在护 理记录中反映，或记录针对性不强，内 容不连贯未能动态反映病人的病情，治 疗
• 3、加强护理文书各坏节的质量监控，提 高护理文书书写的质量。（1）个人自查。 按照护理文书规范自己检查，每完成一 项护理文书后应检查核对1遍，保证每班、
• 每人无误。（2）科室质控。发挥科室质 控员的一级质控作用，每天检查急、危、 重症病人的护理记录和出科病历的质量， 发现问题及时纠正并告知责任人，最大 限度地把不安全因素控制在科室内，保 证归档护理文书的质量。（3）加强护理 部三级质控的指导作用。护理部按计划 组织相关护士长不定期对现有护理病历 和归档病例中 的危重病人护理记录、死 亡病历记录进行检查，对存在问题记录
• 通过检查，分析存在的问题，采取相应 的对策使全院护士的法律法规知识和自 我保护意识不断增强，使诊疗护理常规 落实，护理记录水平得到有效提升，体 现了护理记录的客观、真实、准确、及 时和完整性，最大限度地回避了医疗风 险，提高了护理质量。
谢谢！
Baidu Nhomakorabea