神经内科入院大病历模板- 癫痫
癫痫入院录
神内穆吉芝77岁汉已婚八32 870631安徽省舒城县农民舒城县城关镇金虎村2012-09-25-17-002012-09-25-18-30患者家属突发抽搐伴短暂意识不清5小时。
患者5小时前在吃饭时无明显诱因下出现四肢强直，抽搐，眼球凝视，呼之不应，持续性约数分钟后意识恢复，无头痛，呕吐，无尿便失禁，诉左侧肢体麻木，无力。
未在当地医院给予输液治疗，症状无缓解，今为求进一步诊治入院，头颅CT检查后显示“右侧颞顶叶软化灶”，故收住，病程中无发热，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无吞咽困难，无腹痛腹泻，无胸闷心悸，无胸痛呼吸困难，饮食欠佳，精神差，大小便正常。
5月前因肢体抽搐，意识不清未予特殊处理。
一般有“高血压”“脑梗死”病史，治疗不详。
否认“糖尿病”史。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史不详。
否认手术，外伤史。
否认输血史。
否认药物过敏史。
生于原籍，否认疫水接触史，否认不良嗜好。
已婚已育。
已绝经。
否认家族性遗传性疾病史。
穆吉芝神内八32 87063137℃20次/分100次/分170/80mmHg 发育正常，自主体位，车入病房，营养一般，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，耳鼻无畸形，无异常分泌物溢出，口唇无紫绀,咽部无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，甲状腺未触及。
胸廓对称无畸形，呼吸节律规整，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，HR:100bpm，律齐，心浊音界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢。
未检。
未检。
脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形、双下肢无水肿。
见专科特点。
意识清楚浅中重度昏迷，言语正常不清不能，精神正常，双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏迟钝消失，左右两侧鼻唇沟浅对称，伸舌居中偏左右不合作，左右四肢肌力级，肌张力低高正常，腱反射对称，左右双侧Babinski征阳阴性，颈无抵抗，克布氏征阴阳性。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1 .现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3.个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4.家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0〜5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征］、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射）病理反射［霍夫曼（Hoffmann ）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski ）征、戈登（Gordon ）征、卡达克（Chaddock）征］。
(6)括约肌功能。
(7)植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
癫痫抢救记录
癫痫抢救记录患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXX•入院日期：XX年XX月XX日抢救经过抢救时间：XX年XX月XX日 08:30患者突然出现意识丧失，全身强直和抽动，伴有口吐白沫，家属立即报告护士站。
护士迅速前往患者病房，发现患者处于癫痫状态。
立即呼叫神经内科医生和其他抢救人员到场。
抢救措施1.现场安全：确保患者周围环境没有尖锐或危险物品，并将床头护栏提高以防止患者摔倒或受伤。
2.患者定位：将患者转至侧卧位，有助于维持呼吸道通畅。
3.呼吸道保护：使用护理垫或护理垫巾保护患者的口腔、舌头和牙齿，同时清除口腔内的分泌物，避免窒息。
4.氧气供应：连续给氧，并监测氧饱和度，确保氧气供应充足，以维持患者的氧合状态。
5.静脉通路建立：迅速畅通静脉通路，以备急救药物的给予。
6.阻断癫痫发作：按照癫痫状态控制指南，迅速给予适当的抗癫痫药物（如苯妥英钠、地西泮等），以终止癫痫发作。
7.监测及支持：监测患者的生命体征（血压、心率、呼吸频率等）和神经系统状况，必要时进行静脉补液，纠正电解质紊乱。
8.报告医生：将患者当前状况及抢救措施及时报告医生，寻求进一步指导。
抢救效果及后续处理经过以上抢救措施，患者在XX年XX月XX日 08:45时逐渐恢复意识，全身强直和抽动停止。
患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征逐渐稳定。
医生进一步观察患者的神经系统状况，并进行必要的检查，如脑电图等。
根据医生的指导，患者将继续接受抗癫痫药物治疗，并进行进一步观察。
医护人员将密切关注患者的癫痫发作情况，及时记录患者的症状与治疗效果，并根据医生的要求进行相应的病情评估和护理措施。
同时，还将给予患者与家属针对癫痫抢救知识的宣教，以提高其对癫痫抢救的认识和应对能力。
结束语癫痫是一种常见的神经系统疾病，当患者出现癫痫发作时，我们需要迅速采取措施进行抢救，以保证患者的生命安全。
在抢救过程中，合理而有效地应用抗癫痫药物、维持呼吸道通畅、保护患者安全等是关键的步骤。
癫痫大病历
癫痫大病历病历编号: XXXXXX患者信息:姓名: xx性别: 男年龄: 35岁职业: 教师主诉:患者在过去一年中出现多次癫痫发作，每次发作持续约2分钟左右，伴有意识丧失，全身抽搐，发作后疲惫不堪。
发作频率逐渐增加，目前已经影响到工作和日常生活。
现病史:患者在一年前首次出现癫痫发作，最初间隔时间较长，大约每2-3个月发作一次。
但近几个月来，发作频率明显增加，平均每周发作2-3次。
患者平时精神状况较好，无明显头痛、头晕、失眠或记忆力下降等不适。
由于癫痫病情的严重影响，患者前往我院寻求进一步治疗。
既往史:患者无明显过敏史、手术史或外伤史。
患者无高血压、糖尿病、心脏病或其他严重慢性疾病。
家族史:患者家族中无癫痫病例。
体格检查:一般情况良好，精神状态正常。
神经系统检查中未发现明显异常，生理反射良好。
辅助检查:1. 脑电图(EEG): EEG检查显示典型的癫痫放电波形，并排除其他神经系统异常。
2. 头颅MRI: 未见明显异常。
诊断:1. 癫痫，部分性发作伴失神状态。
2. 癫痫持续状态。
治疗方案:1. 抗癫痫药物治疗: 开始使用氯硝西泮片口服，每日三次。
根据疗效及耐受性，逐渐调整剂量。
2. 生活方式调整: 建议患者保持充足睡眠，规律饮食，避免过度疲劳。
3. 对于癫痫持续状态，在必要时考虑进行紧急治疗，如静脉给药。
随访计划:患者将每月复诊一次，观察病情变化，调整药物剂量和治疗方案。
定期进行相关检查如脑电图和头颅MRI以评估病情发展。
患者需遵循医嘱定时服药，并详细记录癫痫发作情况，如发作时刻、持续时间和症状。
以上为患者的病历记录，详细描述了患者的病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案。
希望通过合理的治疗和随访计划，能够控制患者的癫痫症状，提高生活质量。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。
神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。
（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。
(6）括约肌功能。
（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科大病历范文5篇
神经内科大病历范文5篇以下是为您生成的一篇关于“神经内科大病历范文 5 篇”的作文，但需要说明的是，真实的大病历涉及患者的隐私，且具有严格的格式和规范，通常不会公开分享，以下内容仅为模拟创作，供您参考。
---##在医院的神经内科，每一份大病历都像是一部独特的故事集，记录着患者的病痛、抗争与希望。
今天，我就来给您讲讲其中的一些篇章。
先来说说第一位患者，老张。
老张是一位退休教师，一直以来身体还算硬朗。
可最近几个月，他老是觉得手脚发麻，有时候走着路腿就像不听使唤似的。
来到医院的时候，老张一脸的担忧。
医生详细地询问了他的症状，从最初出现麻木的时间、频率，到麻木的具体部位，再到是否伴有疼痛、无力等其他感觉。
老张努力回忆着，说：“这麻木啊，最开始是右脚的脚趾头，就像是被好多小针轻轻扎着，后来慢慢往上蔓延，现在整个右脚都不太对劲。
”医生边听边记录，接着又给老张做了一系列的检查，包括神经系统的体格检查、血液检查、影像学检查等等。
体格检查的时候，医生拿着小锤子轻轻敲老张的膝盖，观察膝跳反射的情况。
老张紧张得肌肉都绷得紧紧的，医生笑着说：“老张，别紧张，放松点，咱们就是看看这神经反应正不正常。
”老张不好意思地笑了笑，努力让自己放松下来。
血液检查结果出来，一切指标还算正常。
可影像学检查发现，老张的颈椎有轻度的椎间盘突出，压迫到了神经，这可能就是导致他手脚麻木的原因。
医生拿着片子，耐心地给老张解释：“您看，这一块儿突出的椎间盘，就像一个捣乱的家伙，压到了神经，所以您才会有这些不舒服的感觉。
”老张盯着片子，似懂非懂地点点头。
接下来是治疗方案。
医生建议老张先进行保守治疗，包括物理治疗、药物治疗和改变生活习惯。
老张每天都要去理疗室做牵引、按摩，还要按时服用营养神经的药物。
回到家，老张也不敢再长时间低头看书、看手机了，还专门买了个颈椎枕。
经过一段时间的治疗，老张的症状慢慢有了改善。
再次见到他的时候，他脸上的笑容多了起来，说：“医生啊，我现在感觉好多了，这腿和脚没那么麻了，真是太感谢你们啦！”再来讲讲第二位患者，小王。
癫痫病例模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间（年月日）
既往发 作史
既往治 疗史
家族史
本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
TCP
次/分R
次/分BP
mmHg（舒张压）mmHg（收缩压）
神经系统 检查
辅助检查（直接填写 结果）
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
随访后诊断
（如有变更，注 明诊断依据）
随访后治疗（如有变更，注 明变更
治疗注意事项 等）
脑电图 粘贴处
MRI
粘贴处
脑脊液 检杳
遗传学 检杳
其他 检杳
诊断分析
（包括鉴别诊
断）
最终诊断
（需注明属于 哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名 称、用法、疗程、 起始维持剂量、
换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应
请注明）
治疗体会
（可以是用药心 得、病案分析、
治疗注意事项 等）
脑电图 粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
发作情况
重要检杳 结果
癫痫病例书写
郑州大学第二附属医院 功能神经外科
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、
民族、籍贯、住址、工作单位、联系电 话、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者、可靠程度等
一般项目
姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、
民族、籍贯、住址、工作单位、联系电 话、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者、可靠程度等
有无癫痫家族史
对于有外伤的患者应重点记录受伤的具
体时间，受伤的原因（坠落伤、打击伤、 挤压伤、跌伤、车祸伤等），头部着力 的部位，伤后有无意识丧失及持续时间， 有无呕吐，受伤时的处理情况。
体格检查
体格检查包括一般体格检查和神经系统
检查。 神经系统查体着重进行一般精神状态、 脑神经、运动系统、感觉系统、神经反 射系统的检查。 检查必须按次序有系统地进行，一般由 头部及脑神经开始，其次为颈部、上肢、 胸部、腹部、下肢及背部，最后观察步 态。
病例分析
既往史：既往体健，否认脑炎、脑外伤、热性惊厥
史。患者诉口服青霉素类药物后发作频率会增加。
个人史：母孕期正常，生产过程顺利，生长发育同
正常儿童。 家族史：家族中午同类病人，否认家族遗传病史。 查体：无明显异常。 辅助检查：暂缺。
现病史
1.发病的时间及诱因
2.症状性质、特点及程度
3.症状部位和范围 4.症状与症状之间的时间关系
5.病程的经过
6.治疗经过 7.伴发的症状 8.饮食、睡眠及二便情况
现病史
1.首次发病年龄，有无诱因 2.首次发作的具体表现：有无意识丧失，有无头眼偏转， 有无发声、流涎，有无自动运动，有无强直、阵挛，肢 体姿势等，持续时间，发作前有无先兆、预感，缓解后 有无失语、运动障碍等 3.发作类型，出现的时间顺序，各自的发作表现、频率 及发作时间特征，有无诱发因素 4.目前的发作类型
神经内科病历模板
神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。
神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。
（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。
(6）括约肌功能。
（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
癫痫病例模板
患者信息
性别
年龄
体重
Kg
身高
cm
婚否
首次发作时间（年月日)
既往发
作史既Leabharlann 治疗史家族史本次就诊记录（住院或门诊）
主诉
体格检查
T
℃
P
次/分
R
次/分
BP
mmHg(舒张压)
mmHg（收缩压）
神经系统
检查
辅助检查
(直接填写
结果)
智能
状况
EEG
血常规
CT
尿常规
MRI
肝功能
MRA
肾功能
ECG
脑脊液检查
遗传学检查
其他
检查
诊断分析
(包括鉴别诊断）
最终诊断
（需注明属于哪一类癫痫）
治疗方案
（需注明药物名称、用法、疗程、起始维持剂量、换药原因等）
治疗结果
（如有不良反应请注明）
治疗体会
（可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
智能
状况
EEG
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
随访记录
血常规
尿常规
肝功能
发作情况
重要检查
结果
CT
随访后诊断（如有变更，注明诊断依据)
MRI
随访后治疗
（如有变更，注明变更依据)
MRA
治疗体会
(可以是用药心得、病案分析、治疗注意事项等）
脑电图
粘贴处
MRI
粘贴处
癫痫首次病程记录
癫痫首次病程记录患者男性，57岁，工人，因突然发生抽搐、面瘫和不能言语于2024年3月1日上午8点被家属紧急送至本院急诊科就诊。
患者家属表示患者此前无类似病史，也无明显诱因。
检查显示患者入院时神志模糊，面部右侧麻木，出现面瘫，言语模糊。
体温37.5℃，血压140/90mmHg，心率90次/分，呼吸18次/分。
神经系统检查发现患者双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈项柔软，无抵抗。
患者左侧上肢肌力5级，右侧上肢和下肢肌力4级。
双上肢和下肢肌张力正常，双侧肱二头肌和股四头肌腱反射亢进，双侧足跟反射减弱。
躯干疱疹病灶无，腹部膨胀，无压痛。
根据患者的症状和体征，初步考虑患者可能患有癫痫。
为进一步明确病因，患者进行了头颅CT检查和脑电图检查。
头颅CT检查显示脑结构无明显异常，无颅内出血及占位性病变。
脑电图检查显示患者存在左侧颞叶、额叶的周期性高波幅慢波和阵发性尖锐慢波。
根据上述检查结果，患者被确诊为癫痫。
并给予患者抗癫痫药物治疗，包括碳酸二氢钠、苯妥英钠等，并进行其他辅助治疗如抗病毒治疗等。
患者入院后，经过积极治疗，患者的神经系统症状逐渐改善。
在住院期间，患者进行了多次脑电图检查，结果显示异常脑电图波形逐渐减少。
患者精神状态恢复正常，面部瘫痪和言语障碍明显减轻。
肌力和肌张力逐渐恢复正常。
患者家属对患者的康复情况非常满意，对医护人员的热情服务表示衷心的感谢。
患者在住院期间未出现癫痫发作，癫痫发作的风险逐渐降低。
经过一段时间的观察和治疗，患者病情稳定，且没有出现新的症状。
出院时，对患者进行了详细的医嘱，包括继续使用抗癫痫药物，定期复查脑电图，注意控制发作诱因等。
患者家属对医嘱进行了详细的了解，并表示会按医嘱进行治疗和护理。
综上所述，患者首次癫痫病程经过积极治疗后病情明显好转。
在抗癫痫药物治疗的基础上，患者脑电图异常逐渐减少，神经系统症状逐渐改善。
出院时患者病情稳定，对医嘱有很好的理解和配合。
建议患者定期复查，注意控制发作诱因，维持良好的生活习惯，以预防复发。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
(完整版)癫痫首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，62岁，以“反复抽搐20余年，发作2天”为主诉，于2017-04-25 08:48:14:000入院。
病例特点：1.病史：患者20余年前无明显诱因出现头晕，四肢无力随即突然倒地，意识不清，肌肉阵挛抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁，经他人抢救（掐人中）能缓解，醒后疲乏无力，20年来抽搐反复发作，发作间隔时间不等，未经任何检查及系统治疗，近3年来发作较频繁，在药店药师指导下服用卡马西平控制症状，每次1-2片，每日1-2次，患者曾以头晕，抽搐发作在我院就诊，以“癫痫，脑梗塞”多次于住院治疗（用药不详），每次均病情好转出院，出院遵医嘱继续服用卡马西平控制发作，2天前无明显诱因又突然出现头晕，耳鸣，双眼黑朦后发生意识不清一次，肌肉阵挛抽搐，持续时间大约5分钟（他人述说），发作时面色青紫，牙关紧闭，无呕吐，口吐白沫，无大小便失禁，醒后倦怠，精神差，无语言不利，无肢体障碍，被他人发现并送至我院，门诊以“癫痫”收入我科，病发以来精神欠佳，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：原发性癫痫诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.梅尼埃病往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作，病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转，病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重，在发病期间神志清楚，发作时有恶心，呕吐，出冷汗，颜面苍白及血压下降等症状，数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、控制发作4、个体化及坚持药物治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历ﻫ1．现病史(１)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。
(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（４）麻木:性质、分布、传播、发展过程。
ﻫ(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状. (7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等.3．个人史ﻫﻫ嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
ﻫ４.家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查ﻫ应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管(如颈部血管)杂音。
ﻫ6.神经系统专科检查ﻫ(1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(２)颅神经检查.ﻫ（3）运动:步态、肌力(0～５级)、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Rｏmberg)征]、不自主运动．（4)感觉：浅(痛、触、温）、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉）(定位、辨质、体形觉)。
ﻫ(5）反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛)，浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼(Hｏffmann）征、奥本汉姆(Oｐpenｈeｉm）征、巴彬斯基(Babｉnskｉ）征、戈登（Ｇoｒdon）征、卡达克（Cｈaddock)征].(6)括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
癫痫大病历
住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。
发作前有恐惧感、被追逐感。
发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。
有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。
上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。
未接受规律治疗。
2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。
头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。
用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。
2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。
此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。
现为完善术前评估收住入院。
起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。
饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。
既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：小学3年级辍学。
出生至发病前智力、运动功能正常。
生于原籍，无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。
无吸烟饮酒等不良嗜好。
婚育史：未婚未育。
家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。
否认肿瘤病、家族性精神病病史。
体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。
入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。
2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。
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医学吧省统一住院病历
XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
入院记录
姓名：XXX 工作单位：
性别：女住址：
年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分
职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分
籍贯：病历供诉者：患者本人及家属
民族：汉族病史可靠程度：可靠
婚姻：已婚
主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。
现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。
经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。
患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。
既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。
否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。
无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。
月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。
婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。
否认家族遗传病史。
病史供诉者：
体格检查
T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。
皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。
无水肿，温度及湿度
正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结末扪及肿大。
头部五官：头颅五官正常，眼睑无下垂，结膜无充血，瞳孔（左3/右3mm），光反射灵敏，眼球居中，耳听力正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无
压痛，鼻翼无煽动，鼻无阻塞，无出血，副鼻窦无压痛，口唇红润，口
腔粘膜无溃烂，牙龈无出血。
咽充血，扁桃体无肿大，舌居中，声音无
嘶哑。
颈部：颈软，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征阴性。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，无压痛，胸式呼吸存在，胸壁静脉无曲张，乳房对称。
肺脏：视诊：呼吸动度一致，肋间隙正常。
触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音，肺下界正常，肺下界移动度6cm。
听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正
医学吧省统一住院病历
XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 常。
心脏：视诊：心前区无异常搏动。
心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm，搏动范围1cm，剑下末见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5 cm，无抬举感，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界无扩大。
听诊：心率78次/分，节律齐。
各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：无水冲脉，无毛细血管搏动征，无枪击音，无杜氏双重杂音。
无脉搏短绌，无交替脉。
腹部：视诊：腹平坦，腹壁静脉无曲张，末见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无手术疤痕，其他无。
触诊：腹软，无压痛，无反跳痛, 末扪及包块,肝脏剑下末触及，右肋下末触及，无压痛，胆囊末触及，莫菲氏征阴性，脾脏末触及，双
肾末触及，季肋点无压痛，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音界正常,肝上界在右锁骨中线5肋间，肝区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3次/分，无血管杂音。
肛门直肠外生殖器：无肛裂、外痔；外阴正常。
脊柱四肢: 脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无叩痛，活动度自如。
无杵状指（趾）无下肢静脉曲张，四肢关节无红肿。
无水肿。
神经系统：详见专科情况。
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XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX 专科情况：右利手，神清，对答欠切题，反应迟钝，记忆力、理解力、计算力、判断力差，定向力正常。
双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球各向运动可，无眼震。
眼底检查：双眼底无渗出及出血，A:V=1:3，双侧视乳头无水肿。
双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，双侧软腭上抬可，双侧咽反射灵敏，饮水试验I级。
双侧颜面、四肢针刺痛觉对称。
四肢肌张力正常，腱反射（++），四肢肌力5-级，双侧上肢Hoffmann征（-），双侧下肢Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征（-）。
双侧指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验稳准。
颈抵抗一横指，双侧Kernig征、Brudzinski征（-）。
辅助检查结果：2013年1月23日头部及胸腰椎CT：左侧颞叶血肿（亚急性-慢性期），双侧半卵圆中心及辐射冠区多发腔隙性脑梗塞及缺血灶。
胸8、12和腰2椎体多发压缩性骨折，其中胸8及腰2椎体为新鲜性压缩性骨折。
胸椎间盘退行性改变。
1月22日血糖：9.14mmol/L，心肌酶正常，钠：111mmol/L，氯：74mmol/L，PT:13.7s，FIB：4.48g/L，D2聚体：12.6ug/ml，1月24日电解质：钠：133.4mmol/L，氯：98.8mmol/L。
入院诊断：1.发作性意识丧失伴上肢抽搐查因：继发性癫痫可能；
2.多发性腔隙性脑梗塞；
3.胸腰椎压缩性骨折；
4.高血压病待诊
5.高脂血症。
上级医师：病史记录者：
完成时间：2013年1月24日17时00分
诊断：1.继发性癫痫；
医学吧省统一住院病历
XXX省XXX医院神经内科病历
姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX
2.多发性腔隙性脑梗塞；
3.胸腰椎压缩性骨折；
4.高脂血症。
XXX
2013年1月26日11时00分出院诊断：1.继发性癫痫；
2.多发性腔隙性脑梗塞；
3.胸腰椎压缩性骨折；
4.高脂血症。
XXX
2013年2月2日09时00分。