脊柱脊髓涉及外伤鉴定的法医学研究

脊柱脊髓涉及外伤鉴定的法医学研究

常林

外伤后脊柱脊髓损伤在法医临床学鉴定中并不少见，由于脊椎多有退行性病变，对损伤程度和赔偿的相关鉴定造成许多困难。我们通过分组研究脊柱脊髓损伤与疾病的关系，探讨法医学鉴定特点，为法医把握鉴定思路提供参考。

资料与方法

一、随机连续选择法医室1996～1997年活体损伤鉴定1000例，凡涉及外伤后脊柱脊髓鉴定的全部入选。为便于研究，按相关条件分成四组：

Ⅰ组：有外伤史，医院诊断有脊椎病变，而脊柱脊髓影像学资料未见异常，法医鉴定时否定医院诊断，即无伤无病的情况。

Ⅱ组：脊柱脊髓原有病变（包括既往损伤），而此次外伤轻微，其未加重或无明确加重原病变，或此次损伤在非脊柱部位，也即与外伤无关。

Ⅲ组：脊柱脊髓原有病变与此次外伤共存，所致结果与外伤有关。

Ⅳ组：外伤直接导致脊柱脊髓损伤。

二、Ⅲ组依据《损伤参与度评定标准（征求意见稿）》【1】进行结果处理，由两名法医分别评定。全部资料均进行统计学处理，必要之处检验显著性。

结果

一、一般情况

1000例活体损伤鉴定中，涉及脊柱脊髓鉴定的86例（占8.6％），其中男性56例，女性30例；Ⅰ组22例（25.6%），Ⅱ组13例（15.1％），Ⅲ组18例（20.9％），Ⅳ组33例（38.4％）。

1. 年龄特点（见表1）。Ⅰ、Ⅳ组年龄分布多集中在青壮年，Ⅱ、Ⅲ组以中老年为多，其与Ⅳ组就36岁以上的进行比较，u＝3.5（p<0.01），差别非常显著，符合退行性病变的好发人群。

表1 各组年龄分布特点

年龄组ⅠⅡⅢⅣ合计

<25 3 1 0 2 6

26~35 10 2 1 16 29

36~45 5 2 5 9 21

46~55 3 4 7 4 18

56~65 1 3 3 1 8

>65 0 1 2 1 4

合计22 13 18 33 86

2. 损伤部位。腰椎多见占5

3.5％，其次颈椎26.7％，胸椎17.5％，见表2。

表2. 各组损伤部位

损伤部位ⅠⅡⅢⅣ合计

颈椎 5 4 5 9 23

胸椎 1 3 4 7 15

腰椎16 6 8 16 46

骶椎0 0 1 1 2

合计22 13 18 33 86

3. 致伤类型（见表3）。Ⅰ～Ⅲ组与Ⅳ组比较，前者以普通伤害为主，后者以意外事故为主，统计学处理，u值为3.9（p<0.01），差别非常显著，说明脊柱脊髓损伤多见于暴力相对较大的事故，而普通伤害较少。

表3 各组致伤类型特点

致伤类型ⅠⅡⅢⅣ合计（％）

普通伤害16 8 7 5 36（41.9）

交通事故 5 5 8 15 33（38.4）

其他事故 1 0 3 13 17（19.7）

合计22 13 18 33 86（100）

二、Ⅰ组特点

本组医院误诊为外伤性或退行性脊椎病变的占1/3，反映出放射学诊断在活体损伤鉴定中十分重要。

三、Ⅱ、Ⅲ组特点

表4 Ⅱ、Ⅲ组脊柱病变

病变n（％）

颈椎病5（16.1）

颈椎间盘膨出4（12.9）

胸椎退行性变1（3.2）

腰椎间盘突/膨出10（32.3）

腰椎退行性变4（12.9）

先天畸形/脊椎滑脱3（9.7）

骨质疏松症3（9.7）

胸椎结核1（3.2）

合计31（100）

1. Ⅱ、Ⅲ共31例（占36.1％），原有自身疾病见表4，腰椎退行性变与骨质疏松多见椎体楔形变，而易与外伤性压缩性骨折相混淆。

2. 将Ⅲ组18例伤与病共存的案件进行损伤参与度评定，结果如下：（1）损伤参与度1级（25%）的10例。其基本条件：a. 损伤相对较轻，b. 损伤诱发表现典型症状，影响生活和工作有证据证明的，或者较伤前症状明显加重，需住院治疗的。（2）损伤参与度2级（50％）的6例，其中伤后手术治疗的2例。判定条件：a. 损伤有一定程度，b. 损伤在原有疾病的基础上，出现新的病变，或两者难分主次。（3）损伤参与度3级（75％）的2例，其中伤后手术治疗的1例。判定条件：a. 损伤为主要因素，b. 若没有损伤，原有疾病相对稳定，在一般情况下不会出现现在的后果。

四、Ⅳ组特点

1. 24例胸腰椎损伤除3例横突骨折，1例锐器伤及脊髓外，其他20例胸腰椎损伤部位及分类【2】见表5，其中B、F型合并脊髓损伤4例。关于单纯椎体压缩骨折，多由高坠所致，年龄组偏低，椎体压缩明显，临床表现典型，易与退行性楔形变鉴别。

*

表5 胸腰椎损伤分类

椎体 C B S F 合计

T1～T10 2 1 0 1 4

T11～L2 7 3 0 2 12

L3～L5 2 0 1 1 4

合计11 4 1 4 20

*C 单纯压缩骨折B 爆裂型骨折

S 安全带型损伤F 骨折脱位型损伤

2. 颈椎/脊髓损伤9例，其中挥鞭性损伤和无骨折脱位型脊髓损伤各1例，颈椎骨折及脱位7例，合并脊髓损伤5例。依据Kiwerski法【3】分型，屈曲型骨折脱位3例，压缩型骨折脱位2例，过伸型骨折脱位2例。

3. 本组脊髓损伤有12例造成不同程度的截瘫或四肢瘫，因合并其他损伤，故未统计伤残判定结果。

讨论

脊柱脊髓涉及法医学鉴定的占8.6％，本文资料表明，法医学鉴定与临床医学诊断有许多不同的特点，依据临床医学的理论和经验，研究法医学问题十分必要。

一、外伤与疾病的关系

在鉴定中经常遇到外伤,与,自身疾病共存的案件，本文占36％。外伤一般较轻，自身疾病包括脊柱退行性变、先天畸形和骨结核、肿瘤等病变。鉴定时反映出两者关系为：（1）被鉴定人自诉伤前无症状，而伤后出现症状；（2）被鉴定人在轻微外伤后，脊柱病变手术治疗；（3）影像学提示椎体楔形变，并诊断为压缩性骨折的。下面结合常见疾病进行讨论。

1. 腰椎间盘突出症。腰椎间盘膨出一般仅有影像学改变，而无临床症状，但临床诊断腰椎间盘突出症的有25％～30％无症状。鉴定要点：（1）明确伤后是否出现脊髓受压的症状和体征，即腰痛伴坐骨神经痛，因咳嗽、喷嚏等腹压增加而加重；直腿抬高试验低于50o，交叉试验（＋），若不能弯腰穿鞋，此与直腿抬高试验同等重要；约50％患者有脊柱侧凸，且多突向左侧，当弯腰时消失，属特异性体征【4】。（2）调查被鉴定人伤前有无影响劳动能力的症状。（3）a 伤前无症状，伤后出现症状；伤前有症状，伤后加重症状，无论经治疗症状在缓解或手术治疗，赔偿全部医疗费，损伤程度原则依损伤评定，损伤参与度75％可考虑评定轻伤；b 伤前伤后无明显变化的，赔偿对症治疗费用。

2. 颈椎病。作者曾就外伤与颈椎病的关系进行探讨【5】，现简要概况如下。（1）创伤性颈椎病（TCS）。

a 外伤引起急性发病与颈椎椎管矢状径狭小程度有直接关系。

b 颈椎椎管正常，外伤使颈部软组织损伤，加之颈椎退行性变，也可引起TCS，但发病在半年，甚至一年以上。（2）外伤后诱发或加重原有颈椎病。上述法医学鉴定可参照腰椎间盘突出症的原则。另外，颈椎病与颈椎间盘突出症不同，在临床诊断中，经常将两者混淆。

3. 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别（见表6）。老年骨质疏松症出现椎体压缩性骨折，相当一部分无明确外伤或外力较轻，X线表现骨质疏松及退行性变，发生率最高的椎体为T12，其次是L1，老年人在外伤后出现急性腰背痛，椎体压缩变形，骨质疏松，应考虑此次外伤性压缩骨折。

表5 椎体楔形变与压缩性骨折的鉴别

楔形变压缩性骨折

年龄中老年任何年龄

部位累及多个椎体，胸腰移行部单一椎体

（T11～L2），L1为主多见

X线腰率<10mm,走行自然，略呈帽檐征，椎体致密线【7】，

弧线，退行性变走行不自然出现角折，

腰率>10mm

二、脊柱脊髓损伤的法医学鉴定

1. 胸腰椎损伤。多由压砸伤和高坠伤为主要原因，有作者统计占此类损伤的72％（n＝600）【8】，与本文相同，C型常见（本文占55％）。无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，如C型、轻度B型和S型，保守治疗均可获得良好结果，法医评残时应予注意。