2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南要点(全文)
中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南
危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 4. 长期使用他汀类药物总体上是安全
的。治疗前及治疗中应定期监测肌 痛等临床症状及肝酶、肌酶变化， 如出现监测指标持续异常并排除其 他因素影响，应减量或停药观察。
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危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍正 常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级 证据）。老年患者如合并重要脏器 功能不全或多种药物联合使用时， 应注意合理配伍并监测不良反应。
中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二
级预防指南
郑州市第九人民医院 神经内科 陈洲平 二零一二年八月
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前言
指南目的：为缺血性脑卒中及TIA的 幸存者提供预防上述事件复发的二 级预防循证医学建议，二级预防应 该从急性期就开始实施。
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前言
关键：在于对脑卒中病因的诊断及 危险因素的认识，医生应充分利用 现有的有循证医学证据的检查手段， 对患者进行全面的风险评估和病因 诊断，针对不同病因，并根据危险 因素的多寡和严重程度，对不同复
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危险因素控制-脂代谢异常
脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性 脑卒中相关性较大。降低胆固醇水 平主要通过行为生活方式改变和使 用他汀类药物。
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危险因素控制-脂代谢异常
推荐意见： 1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和
TIA患者，应该进行生活方式的干预 及药物治疗。建议使用他汀类药物， 目标是使LDLC水平降至
糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微 血管病变和大中血管病变有重要的 保护作用，血糖控制不良与脑卒中 复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）。
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危险因素控制-糖尿病
推荐意见： 1. 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c
《中国脑血管病临床管理指南(第2版)》解读
《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》解读缺血性卒中血压管理及降压药物的选择指南推荐意见（一）缺血性卒中急性期血压管理《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》推荐：1.对于血压＜220/120mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在急性缺血性卒中（AIS）后最初的48~72h内启动或重新启动降压治疗对预防死亡或重度残疾无效（Ⅲ类推荐，A级证据）。
2.对于未接受阿替普酶静脉溶栓治疗或血管内治疗的患者，如血压≥220/120mmHg，同时不伴有其他需要紧急降压治疗的合并症，在发病初期48~72 h内启动或重新启动降压治疗的疗效尚未明确。
在卒中发作后最初24h内将血压降低15%可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。
3.对于AIS患者，如伴有其他共病（如同时合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后出血转化或先兆子痫/子痫），则有早期降压治疗指征，初始血压降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。
4.卒中后必须纠正低血压与低血容量，从而确保全身灌注以支持重要脏器功能（Ⅰ类推荐，C级证据）。
5.在AIS患者中，通过药物诱导高血压的治疗效果尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。
6.对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（Ⅰ类推荐，B级证据）。
7.对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱa类推荐，B级证据）。
8.目前尚无充足的数据指导AIS后降压药物选择，应根据患者的个体情况恰当地选择降压药物（Ⅱa类推荐，C级证据）。
（二）二级预防的血压管理《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》推荐：1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
中国脑血管病防治指南全文(1)
中国脑血管病防治指南全文目录：第一章脑血管病的一级预防1 我国脑血管病的流行现状与发展趋势2 脑血管病的危险因素及其干预管理3 健康教育的内容与方法第二章脑卒中的二级预防1 脑卒中复发的危险因素2 脑卒中复发的二级预防措施第三章卒中单元第四章脑卒中的院前处理第五章急诊诊断及处理第六章常见脑血管病的诊断和治疗1 短暂性脑缺血发作（TIA）2 脑梗死3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 颅内静脉系统血栓形成第七章脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病第八章脑血管病的血管内介入治疗第一节颅内动脉瘤第二节脑动静脉畸形第三节动脉粥样硬化性脑血管病第九章主要并发症的处理1 颅内压增高2 血压的调控3 肺炎及肺水肿4 血糖改变5 吞咽困难6 上消化道出血7 尿失禁与尿路感染8 脑卒中后抑郁与焦虑状态9 心脏损害10 急性肾功能衰竭11 水电解质紊乱12 深部静脉血栓形成与肺栓塞13 脑卒中继发癫痫14 压疮15 体温异常第十章脑血管病的护理1 急诊常规护理2 昏迷的护理3 瘫痪的护理4 上消化道出血的护理5 压疮的护理第十一章脑血管病的康复第一节脑卒中康复的基本条件第二节主要神经功能障碍的康复附录Ⅰ脑血管疾病分类（1995年）附录Ⅱ常用脑卒中量表附录Ⅲ相关疾病临床常用药物参考第一章脑血管病的一级预防（概述）脑血管病的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
所以对于病死率及致残率很高的脑血管病来说，重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。
第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加之迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。
目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。
本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。
一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。
副作用包括胃肠道不适和出血风险。
2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。
剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。
3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。
推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。
二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。
同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。
2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。
此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。
3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。
同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。
4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。
这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。
三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。
2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。
中国缺血性卒中TIA二级预防指南
相关研究——何时降压？
目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确
最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(the China Antihypertensive Trial in Aeute Ischemic Stroke, CATIS) 探讨了发病48h内的缺 血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗 ，对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾 预后的影响，结果表明急性期强化降压组并无显著 获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势，但总体 结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑 卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可 以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证 实。
相关研究——
大动脉狭窄避免血压过低（140mmHg以下）
支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发 (Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis , SAMMPRIS)研究中，对伴 有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者， 无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给 予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯 强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预
防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治
疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：(一)呼吸与吸氧(1)需要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2)无低氧血症的患者不需惯例吸氧。
(二)心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h内应惯例进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；防止或慎用增加心脏负担的药物。
(三)体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四)血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包含：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约1.4%的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmHg＝0.133 kPa)，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS)，观察了4 071例48 h内发病的缺血性卒中急性期(入院24 h后)患者接受强化降压治疗对14 d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是平安的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
缺血性脑卒中和TIA二级预防指南
短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。
在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。
二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。
(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。
短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。
(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。
其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。
如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。
单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。
2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。
三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。
研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。
2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。
TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。
在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》解读缺血性卒中二级预防新证据、新指南、新规范缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。
有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。
随着国际和国内缺血性卒中和TIA二级预防相关临床研究不断深入，陆续增添了新的循证医学证据，特别是在危险因素控制、抗血小板和二级预防的治疗方面都有了更坚实的研究结果，基于这些研究，我们制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》（以下简称新版指南），旨在为我国缺血性卒中和TIA二级预防的临床实践提供循证的规范性指导。
一病因诊断评估结合我国卒中病因流行特点，新版指南增加了卒中的病因诊断，以及其他病因的卒中二级预防内容（包括颈动脉蹼、肌纤维发育不良、血管炎、癌症等），进一步明确基于缺血性脑血管病病因学指导二级预防精准管理的重要性。
推荐意见如下：二危险因素控制除了常见的血管危险因素，如高血压、高胆固醇血脂、高血糖、吸烟、饮酒等，新版指南新增加了生活方式在二级预防中的研究进展。
1.高血压新增二级预防积极的血压控制目标。
此外，新版指南首次指出，沙库巴曲缬沙坦钠是一种新型降压药，作用于体内利钠肽系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统发挥降压作用，可用于合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病（1~3期）等的患者。
对高血压控制的推荐意见如下：2.高胆固醇血症新版指南首次纳入小干扰RNA Inclisiran，指南指出基于ORION-9、ORION-10和ORION-11汇总研究分析：在他汀治疗基础上，Inclisiran可显著降低LDL-C水平（HeFH患者LDL-C水平降幅达47.9%，ASCVD患者LDL-C水平降幅达52.3%），此高强度降幅在长达18个月的研究中持续存在，且半年给药1次，相较于现有PCSK9抑制剂具有更长药效持续时间，有助于改善患者依从性。
对高胆固醇血症控制的推荐意见如下：3.糖尿病前期和糖尿病对糖尿病前期和糖尿病的推荐意见如下：4.生活方式新增了生活方式在二级预防中的推荐，包括营养、身体活动、饮酒和肥胖，强调了对卒中患者二级预防的全方位管理。
缺血性卒中的二级预防(全文)
缺血性卒中的二级预防（全文）一、病例引发的思考患者女性，61岁，主因“左侧肢体无力伴言语不清2 h”于2019年12月25日就诊于北京天坛医院神经内科急诊。
患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动、心脏瓣膜病等病史，就诊时血压165/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
患者初诊时NIHSS评分为10分，完善头颅CT平扫未见出血，于发病后3.5 h接受了重组组织纤溶酶原激活剂静脉溶栓，溶栓后2 h NIHSS评分6分。
患者急诊心电图未见明显异常，住院期间完善入院常规实验室检查，低密度脂蛋白胆固醇（low－density lipoprotein cholesterol，LDL－C）3.21 mmol/L，总胆固醇6.16 mmol/L，空腹血糖5.94 mmol/L，糖化血红蛋白5.6％。
患者在院期间完善头颅MRI结构影像学检查提示右侧脑室体部旁、放射冠及基底节区超急性期梗死灶（图1A）；完善头颅MRA和CTA检查进行血管评价提示右侧大脑中动脉水平段存在重度狭窄（图1B、C）；脑CT灌注成像（computed tomography perfusion）检查进行血流动力学评价提示右颞顶片状区域低灌注改变（图1D）。
患者超声心动图及动态心电图未见明显异常。
对于该患者，应如何制定二级预防策略，以降低卒中复发风险？本例患者为中年女性，急性起病，表现为局灶神经功能缺损的症状体征，症状持续不缓解，头颅MRI提示右侧基底节急性期梗死，故脑梗死诊断明确。
患者虽既往无明确危险因素，但入院时血压偏高，完善影像学检查可见颅内外动脉多发狭窄及斑块，同时患者否认心房颤动、心脏瓣膜病等病史，在院期间超声心动图及动态心电图等心脏结构和节律检查未见明显异常，故病因考虑大动脉粥样硬化性，发病机制考虑低灌注栓子清除能力下降和动脉到动脉栓塞。
患者合并存在症状性颅内动脉狭窄，出院时继续给予双联抗血小板、强化降脂稳定斑块及血压管理等治疗，择期完善介入评估。
脑卒中二级预防的主要内容
脑卒中二级预防的主要内容
脑卒中的二级预防，主要是针对已经发生过脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，以达到预防卒中再发的全部过程。
具体包括以下方面：
1. 控制危险因素：高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集，高同型半胱氨酸血症等目前均被视为卒中的独立危险因素，积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。
2. 改善不良的生活习惯：提倡健康的生活方式将有助于减低脑卒中的发病率。
如避免暴饮暴食，饮食中宜低脂、低糖、低盐，多食富含维生素的蔬菜水果等，戒烟、酒，按时作息，生活有规律。
另外要避免饱食，动物实验证明少食和相对饥饿使寿命延长。
3. 药物治疗：对于非心源性脑卒中患者，单独使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗。
对于心源性脑卒中患者，一般推荐华法林抗凝治疗。
4. 手术治疗：对于症状性颈动脉狭窄大于50%的患者，可考虑行颈动脉内
膜剥脱术或支架植入术治疗。
5. 体力活动：对于能参加体力活动的缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作患者，每周要进行1\~3次至少30分钟的中等程度的体力活动，要使运动者出汗
和心率明显增快。
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2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南要点（全文）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型在我国脑血管病住院患者中，约83%为缺血性卒中，年复发率约为9.6%-17.7%。
有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。
修订原则与方法危险因素控制一、高血压高血压是卒中和TIA 发生和复发最重要的危险因素之一，控制血压能够降低卒中复发。
推荐意见：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（级推荐，A级证据）。
（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压<140/90mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确（级推荐，B 级证据）。
（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg 以下，舒张压降至80mmHg以下（级推荐，B 级证据）；对于由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（级推荐，D级证据）。
（4）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（级推荐，B级证据）。
二、高胆固醇血症高胆固醇水平是导致缺血性卒中或TIA 复发的重要危险因素，降低胆固醇水平可减少缺血性卒中或TIA复发和患者死亡。
推荐意见：（1）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDLC 水平≥2.6mmol/L（1 000mg/L），推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表2），以降低卒中复发风险（级推荐，A 级证据）。
（2）对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将LDLC水平控制在1.8mmol/L及以下或将LDLC水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险（级推荐，A级证据）。
（3）对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，LDLC仍高于1.8mmol/L，推荐与依折麦布联合应用（级推荐，B级证据）；若他汀与依折麦布联合治疗后，LDLC水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD 事件发生（级推荐，B 级证据）。
（4）对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据LDLC水平目标值，可考虑使用PCSK9 抑制剂或依折麦布（级推荐，B 级证据）。
（5）合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4-12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标（肝转氨酶和肌酶）评估使用降低LDLC药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3-12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性（级推荐，A级证据）。
（6）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或TIA 患者应权衡风险和获益合理使用（级推荐，B级证据）。
三、糖尿病前期和糖尿病国内外多项证据显示：糖尿病、糖尿病前期、胰岛素抵抗与缺血性卒中发生、复发与死亡等不良结局显著相关。
推荐意见：（1）糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查（级推荐，B 级证据）。
（2）缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1c或OGTT 筛查糖代谢异常是合理的，推荐急性期应用HbA1c筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（级推荐，B级证据）。
（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（级推荐，B级证据）；制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（级推荐，B级证据）。
（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（级推荐，B级证据）。
（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（级推荐，C 级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂等新型降糖药物（级推荐，B级证据）。
（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA 非糖尿病患者，排除禁忌证后，应用吡格列酮对于预防卒中复发可能有益（级推荐，B级证据）。
四、吸烟吸烟及被动吸烟是缺血性卒中的独立危险因素。
推荐意见：（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（级推荐，A级证据）。
无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA 患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟（级推荐，B级证据）。
（2）可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物（安非他酮或伐尼克兰等）（级推荐，A级证据）。
五、睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停会增加卒中、死亡和心血管疾病（如心脏病、高血压和心房颤动）的风险。
推荐意见：（1）对于缺血性卒中/TIA患者，根据病情需要可进行临床评估协助诊断睡眠呼吸暂停（级推荐，B级证据）。
（2）对于缺血性卒中/TIA 合并OSA患者，采用正压通气治疗有助于神经功能恢复及改善OSA相关症状（级推荐，B级证据）。
六、高同型半胱氨酸血症既往观察性研究结果显示，高同型半胱氨酸血症（HHcy）与卒中及其他血管性疾病的发生风险增高有关。
推荐意见：对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHcy 患者，补充叶酸、维生素B6 以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（级推荐，B级证据）。
七、生活方式（一）饮食与营养健康膳食结构可能有助于降低卒中发生或复发风险。
推荐意见：（1）缺血性卒中或TIA 患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（级推荐，B级证据）。
（2）缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐，有益于降低血压，从而降低卒中复发风险（级推荐，B级证据）。
（3）推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估（级推荐，C级证据）；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险（级推荐，C级证据）。
（二）身体活动日常身体活动缺乏及久坐是卒中的重要危险因素，规律进行身体活动并减少久坐时间可有效降低卒中风险。
推荐意见：（1）由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（级推荐，B级证据）。
（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3-4 次、每次至少10min 的中等强度（如快走）或每周至少2 次、每次至少20min 的有氧运动（如快走、慢跑）（级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5-12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（级推荐，B级证据）。
（三）饮酒饮酒与缺血性卒中风险具有相关性，过量饮酒使卒中风险增加。
推荐意见：（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（级推荐，A级证据）。
（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g，女性减半（级推荐，B级证据）。
（四）肥胖肥胖是卒中发生的危险因素。
推荐意见：（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（级推荐，B级证据）。
（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（级推荐，B级证据）。
病因诊断评估一、病因分类缺血性卒中的病因诊断评估对于指导科学合理的二级预防至关重要。
目前应用最为广泛的缺血性卒中分型是急性卒中治Org10172 试验（TOAST）分型，将缺血性卒中的病因分为：大动脉粥样硬化性、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性梗死）、其他已知病因及不明原因。
但上述分型均忽视了穿支动脉粥样硬化疾病，也均未将大动脉粥样硬化所致缺血性卒中的病理生理机制进一步分类。
中国缺血性卒中亚型（CISS）分型针对上述问题进行了进一步改良。
推荐意见：对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略（级推荐，B级证据）。
二、病因评估相关检查对于缺血性卒中或TIA 患者，推荐CT或MRI检查明确是否有梗死灶及其部位、大小与分布等特征，以协助评估病因。
推荐意见：（1）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐血液学检查，包括全血细胞计数、PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酐与血脂等，以评估危险因素和相应治疗目标的信息（级推荐，B级证据）。
（2）对于缺血性卒中患者，推荐CT 或MRI 结构影像学检查明确梗死的部位、大小与分布等特征，以协助病因评估（级推荐，B 级证据）。
（3）对缺血性卒中和TIA 患者，建议完善颅内外血管评价以协助病因评估，可选择TCD、颈部血管超声、头MRA及CTA等检查。
进行颈动脉斑块、狭窄、夹层及颈动脉蹼的筛查是合理的，首选无创的颈动脉影像检查，包括颈动脉超声、CTA 和MRA（级推荐，B 级证据）。
（4）对于缺血性卒中和TIA患者，推荐心电图检查，以筛查心房颤动等心律失常（级推荐，B 级证据）。
（5）对于隐源性卒中患者，推荐进行长程心电监测，包括便携式远程监测仪与植入型心电监测仪等方式，以确定有无阵发性心房颤动等心律失常（级推荐，B证据）。
（6）对于怀疑心源性栓塞或隐源性卒中患者，推荐进行有或无造影剂的心脏超声检查，以评价可能的结构性心脏病（级推荐，B级证据）。
（7）对于考虑病因可能为PFO的缺血性卒中或TIA患者，推荐进行TCD 发泡试验以筛查右向左分流（级推荐，C级证据）。
（8）对于隐源性卒中患者，推荐行凝血、感染、炎症、血管炎、肿瘤、药物滥用和遗传学等检查，以协助进一步明确病因和危险因素，注意应结合患者的临床特征及其他检查结果等尽可能选择有针对性的检查（级推荐，C 级证据）。
二级预防治疗一、非心源性缺血性卒中和TIA（一）抗血小板药物治疗对于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治疗能显著降低主要心血管不良事件发生的风险，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。