神经系统护理评估

神经系统护理评估

神经系统护理评

估

目的：

1.评估患者神经系统功能及变化。

2.判断能否需要进一步治疗或治疗的成效。

有关理论知识：

1.神经系统包含由脑和脊髓构成的中枢部，以及

与之相连的四周神经即脑神经、脊神经和内脏神经。

2.神经系统是人体构造和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调理其余系统

的活动，令人体成为一个有机的整体；保持机体

与外环境之间的一致。

3.神经系统评估是护理系统评估的重要构成部

分。实时、正确的神经系统评估，能够判断神经系

统的功能及变化，为进一步诊疗、治疗供给资料，也能够为患者的急救博得可贵的时间。

4.GCS—Glasgow 昏倒评分表评定患者睁眼、语言及运动三方面的反响，依据所得评分高低能够反响意识阻碍的程度。积分越低，表表示识阻碍越严重。

5.本操作合用于需要严实察看神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。

用物：

手电筒听诊器血压计

操作流程：

项目准备操作步骤

1.规范洗手，向

解说和注意点患者及家眷

作自我介绍。

2.评估病房环

境、床单位及

患者，解开约

束具。

3.咨询睡眠情易于察看、操况，

关注患者作。

及家眷情绪。

解说检查目

的及配合要

点。

4.放下同侧床

栏，如病情允

许，置患者平

卧位。

操作程序 1.评估意识清

醒程度，包含

可否唤醒和

意识阻碍的

程度（GCS

—Glasgow

昏倒评重量

表评定）

1.1 呼喊患者

的名字。

1.2 假如呼喊

无反响，用

力摇摆患

者的肩膀。

1.3 仍无反响，

评估患者

气道、呼应防止造成患者伤害。

吸、循环，

CPR流

程。

1.4 清除患者

心脏骤停后，给

予痛苦刺激，方

法有：用手指沿

眶骨缘压迫；用

手掌关节沿胸

施压滑动等。

1.5 察看患者

睁眼反响：

4—自主睁因眼肌麻木，眼眼睑肿胀不可以睁3—呼喊睁眼用“C”表示。眼醒状昏倒患者2—经痛苦睁眼评分为“ 1刺激睁眼分”。

1—没有反近期记忆缺失，应定向错误等常1.6 患者能被是意识改变

的唤醒或刺初期症象。

激后唤醒，

通过询问评估地址定向

患者评估力。

其定向力：

1.6.1 问患者：

“你在什

么地

方？”气评估时间定向

管插管或力。

切开患者

可问：“这

里是你家

吗？”“这评估人物定向

是医院力。

吗？”等

闭合性问

题。气管插管患者，1.6.2 问患者：语言用“ T”表

“此刻是示。

几月患者意识清楚，

份？”“今但有语言阻碍，

天是几用“ D”表示。

号？”“现

在是上午

还是下

午？”

1.6.3 就床边的

家眷或医假如察看到两

务人员，个不一样反响，则

问患者：评好的那一个。

“他/她

是你什么

人？”认识皮层功能。1.7 评估患者对痛苦刺激表

是否能讲现出难过，憎恶

话？讲话表情，或对刺激

清楚？词能闪避。

不达意？去皮层体位：上

发音模肢呈内收，内旋

糊？就语及屈曲，下肢呈

言反响进伸展状态。

行评分：去大脑体位：四

5 —回答正肢均呈内收，内确旋及强直性伸

4—回答错张姿势。

误提示脑伤害严3—语无伦重，预后差。

次

2—只好发动眼神经和脑

声干（交感神经纤1—没有反维）支配瞳孔大

应小和反响。

1.8 评估患者是针尖样瞳孔—否

遵守指桥脑伤害：一侧令，

嘱患者瞳孔散大―动“握住

我的眼神经受损，一手”。

“摇一侧脑伤害：一天摇你

的头”。瞳孔减小―颈等，

察看起交感神经伤害：运动

反响：双侧瞳孔小光6—遵

令动反射消逝―脑

作干病变：双侧瞳

5—痛苦刺孔散大固定―激

有定位动作最常见于脑疝

4—痛苦刺后期。

激有退却动作

3—痛苦刺

激肢体屈曲

2—痛苦刺

激肢体曲展

1 —没有反评定肌力时，注应意比较左﹑右

2.评估瞳孔反双侧。

应：

2.1 用左手拇

指和食指将肌力4级以下，

患者双眼上评定标准上下

睑上提，先肢同样。

将电筒光照

在患者鼻梁

部位，察看

瞳孔大小、

形状、地点

能否对称。

（清醒患 0级：为 A表

者，嘱其注示。

视远处。） 1 ~4级：用 W 2.2 光反射：用表示。须描绘肌

电筒光迅速体几级，如“W

从侧方分别∕3+”。

照耀左右瞳

孔，察看瞳

孔能否呈活

跃和对称收

缩。感光瞳

孔减小为直

接对光反 5级：用 S表示。

射，对侧未

感光瞳孔收自觉运动：用

缩未间接对SP 表示。

光反射。

3.评估四肢肌中﹑重度急性力：颅内压增高时，3.1 患者双手平会出现

放在身体两Cushing综合

侧，前面无征：表现为：呼