神经系统护理评估

神经系统护理评估神经系统护理评估目的：1.评估患者神经系统功能及变化。

2.判断能否需要进一步治疗或治疗的成效。

有关理论知识：1.神经系统包含由脑和脊髓构成的中枢部，以及与之相连的四周神经即脑神经、脊神经和内脏神经。

2.神经系统是人体构造和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。

其功能是：控制和调理其余系统的活动，令人体成为一个有机的整体；保持机体与外环境之间的一致。

3.神经系统评估是护理系统评估的重要构成部分。

实时、正确的神经系统评估，能够判断神经系统的功能及变化，为进一步诊疗、治疗供给资料，也能够为患者的急救博得可贵的时间。

4.GCS—Glasgow 昏倒评分表评定患者睁眼、语言及运动三方面的反响，依据所得评分高低能够反响意识阻碍的程度。

积分越低，表表示识阻碍越严重。

5.本操作合用于需要严实察看神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。

用物：手电筒听诊器血压计操作流程：项目准备操作步骤1.规范洗手，向解说和注意点患者及家眷作自我介绍。

2.评估病房环境、床单位及患者，解开约束具。

3.咨询睡眠情易于察看、操况，关注患者作。

及家眷情绪。

解说检查目的及配合要点。

4.放下同侧床栏，如病情允许，置患者平卧位。

操作程序 1.评估意识清醒程度，包含可否唤醒和意识阻碍的程度（GCS—Glasgow昏倒评重量表评定）1.1 呼喊患者的名字。

1.2 假如呼喊无反响，用力摇摆患者的肩膀。

1.3 仍无反响，评估患者气道、呼应防止造成患者伤害。

吸、循环，CPR流程。

1.4 清除患者心脏骤停后，给予痛苦刺激，方法有：用手指沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿胸施压滑动等。

1.5 察看患者睁眼反响：4—自主睁因眼肌麻木，眼眼睑肿胀不可以睁3—呼喊睁眼用“C”表示。

眼醒状昏倒患者2—经痛苦睁眼评分为“ 1刺激睁眼分”。

1—没有反近期记忆缺失，应定向错误等常1.6 患者能被是意识改变的唤醒或刺初期症象。

激后唤醒，通过询问评估地址定向患者评估力。

其定向力：1.6.1 问患者：“你在什么地方？”气评估时间定向管插管或力。

切开患者可问：“这里是你家吗？”“这评估人物定向是医院力。

吗？”等闭合性问题。

气管插管患者，1.6.2 问患者：语言用“ T”表“此刻是示。

几月患者意识清楚，份？”“今但有语言阻碍，天是几用“ D”表示。

号？”“现在是上午还是下午？”1.6.3 就床边的家眷或医假如察看到两务人员，个不一样反响，则问患者：评好的那一个。

“他/她是你什么人？”认识皮层功能。

1.7 评估患者对痛苦刺激表是否能讲现出难过，憎恶话？讲话表情，或对刺激清楚？词能闪避。

不达意？去皮层体位：上发音模肢呈内收，内旋糊？就语及屈曲，下肢呈言反响进伸展状态。

行评分：去大脑体位：四5 —回答正肢均呈内收，内确旋及强直性伸4—回答错张姿势。

误提示脑伤害严3—语无伦重，预后差。

次2—只好发动眼神经和脑声干（交感神经纤1—没有反维）支配瞳孔大应小和反响。

1.8 评估患者是针尖样瞳孔—否遵守指桥脑伤害：一侧令，嘱患者瞳孔散大―动“握住我的眼神经受损，一手”。

“摇一侧脑伤害：一天摇你的头”。

瞳孔减小―颈等，察看起交感神经伤害：运动反响：双侧瞳孔小光6—遵令动反射消逝―脑作干病变：双侧瞳5—痛苦刺孔散大固定―激有定位动作最常见于脑疝4—痛苦刺后期。

激有退却动作3—痛苦刺激肢体屈曲2—痛苦刺激肢体曲展1 —没有反评定肌力时，注应意比较左﹑右2.评估瞳孔反双侧。

应：2.1 用左手拇指和食指将肌力4级以下，患者双眼上评定标准上下睑上提，先肢同样。

将电筒光照在患者鼻梁部位，察看瞳孔大小、形状、地点能否对称。

（清醒患 0级：为 A表者，嘱其注示。

视远处。

） 1 ~4级：用 W 2.2 光反射：用表示。

须描绘肌电筒光迅速体几级，如“W从侧方分别∕3+”。

照耀左右瞳孔，察看瞳孔能否呈活跃和对称收缩。

感光瞳孔减小为直接对光反 5级：用 S表示。

射，对侧未感光瞳孔收自觉运动：用缩未间接对SP 表示。

光反射。

3.评估四肢肌中﹑重度急性力：颅内压增高时，3.1 患者双手平会出现放在身体两Cushing综合侧，前面无征：表现为：呼阻挡，裸露吸慢而深，脉搏双腿。

迟缓有力，血压3.2 假如患者高升。

清醒合作，检查者伸出中指和食指，让患者伸手紧握，头痛为颅内压感觉患者的增高表现之一。

握力，评定上肢肌力。

3.3 让患者尽量抬高低肢，检查者施予下压的阻力，评定下肢肌力。

■0 级：完整瘫痪。

■ 1 级：可见肌缩而无肢体远动。

■ 2 级：肢体能在床面上移动，但不可以抬起。

■ 3 级：肢体能抬离床面，但不可以抵抗一般阻力。

■ 4 级：能作抗阻力运动，但差。

■ 5 级：正常肌力，用S 表示。

3.4 意识不清，不可以配合肌力检查的患者，观察其有无自觉运动。

4.评估生命体征：4.1 察看有无收缩压增高，脉压增宽，随后血压降落。

4.2 察看有无迟缓心率4.3 察看呼吸频次﹑节律﹑深浅度的变化，注意有无呼吸暂停现象。

4.4 连续体温过高，应考虑能否为中枢性高热。

4.5 清醒患者，进行头痛评分。

4.6 意识不清或昏倒患者依据行为疼痛评估计表评分。

患者 /家眷教育：1.神经系统评估要求正确性较高，需要护患两方的充足相信与合作。

2.评估过程中可能会对患者造成不适，但却能够实时发现患者的病情变化。

3.在评估过程中，需家眷共同辅助护士防备患者发生拔管、坠床、伤人等不测状况。

4.指导家眷：患者出现意识程度降落，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力降落和浮躁不安、强烈头痛、呕吐等状况，实时告诉护士。

护理记录：1.结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。

2.需记录： GCS 总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其余所发现的阳性症状和体征。

3.护士署名及日期、时间。

神经内科护理床边体格检查流程1.自我介绍，必需时放下同侧床栏。

2.咨询睡眠状况，关注病人情绪。

3.神经系统：神志，瞳孔大小及对光反响。

4.口腔粘膜状况：察看有无出血，损坏，白斑等。

5.呼吸系统：·要求听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。

·双侧对称听诊，听诊地区前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为双侧肩胛骨下端，双侧肺底部。

·听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间1—2 个呼吸回合。

·有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。

6.循环系统：听诊心尖部心律及心率，有没心脏杂音，测脉搏。

7.评估双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。

8.浑身皮肤状况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝部等。

9.消化系统：·视诊：察看腹部有无包块等。

·听诊：以脐为中心，划十字，分为 4 个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊 1 分钟。

·触诊：从左下腹开始。

·咨询有无腹痛，腹胀，大便状况等。

10.泌尿系统：关注尿色，尿量等。

11.检查下肢肌力。

12.水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压双侧内外踝。

13.检查双侧足背动脉。

14.将双手搁置患者足底，嘱患者使劲蹬检查者，检查双下肢的力量。

15.对有留置针的患者，应当评估留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患者，检查敷料，引流管有无歪曲，折叠，引流量，色，性状等。

16.此流程为体检的基本过程，在体检过程中，应当依据病人的病情有针对性地再认真咨询及检查，总的原则视详细状况而定。

附：神经内科病人依据不一样病种体格检查的要点：·脑堵塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌力，肌张力，浑身皮肤特别是骨隆突部位，深浅感觉，均衡能力（能够下床活动的病人），足背动脉等。

·重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。

·格林—巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。

·癫痫：浑身皮肤粘膜，包含口腔粘膜。

·蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便情况。

·帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便状况等。

项目护理体格检查标准内容分值扣分标准扣分护士准备：衣帽整齐，洗用手2自己准备不当扣2 分物件准备：治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，（体少一件扣 1 分物温表，酒精棉球可禁止3备），纱布（或纸巾），手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，记录本，笔1.携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏2评估患者（睡眠，情绪及疾病有关的内容）做好操解说，获得患者的配合，拉好床帘3.按要求测体温（可不作测）→脉搏→呼吸→血压，结果反应给患者并记录步4.神经系统：评估意识，检查瞳孔大小及对光反应未介绍扣 1 分2未放床栏扣 1 分未评估扣 3 分5 未解说扣 1 分未拉床帘扣 1 分每项操作不切合标准扣 2分1操作次序错误扣0 2 分未反应扣1 分未记录扣 1 分4检查方法错误一项扣 2分5.口腔粘膜状况：检查舌3未检查扣3分骤面，双侧颊部，咽部；观检查不到位扣2察有无出血，损坏，白斑分等。

6.呼吸系统：评估患者咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等；双侧对称听诊，听诊地区未评估扣 2 分听诊部位一处错误扣 1分听诊方法错误扣前胸为肺尖，肺中部，肺10 2 分底部，后胸为双侧肩胛骨下端，双侧肺底部听诊器紧贴病人皮肤；听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间为 1—2 个呼吸回合。