医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点

XX医院

医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效.从源头防范医疗纠纷的发生。为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:

一、病案质量管理实施全程监控

(一)、医院医疗质量管理委员会:由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长

医院医疗质量管理委员会

医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组

科室质控小组

医师、护士

（二)、病案质量评价小组、质控小组

1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：

组长：

副组长:

成员：

2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3)。

（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”

1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组

职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组,名单如下：组长:

副组长：

成员:

职责:医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足；院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查。将不足之处反馈给临床医师及科主任，提出改进措施，在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。

3、三级监控:由病案室管理人员和医疗质量控制小组人员组成。

职责：负责对终末病历的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决（乙级及丙级）的项目检查。

4、四级监控：由医疗质量控制委员会委员组成。

职责：每季度或每年对运行病历和归档病历随机检查

二、质控方法

(一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各科主任或质控医师经常抽查本科运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查,严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在

的问题进行分析和讨论,提出整改措施和处罚意见。科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

2、医务科、病案室每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时,病历书写制度和医疗核心制度的落实情况。

3、护理文书质控

1）临床各科建立《护理文件书写质量检查登记本》，由质控护士对每份出院病历进行质控.

2）护士长每周进行一次抽查。

4、门诊部：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。

（二）终末质量控制

1、终末质控人员：负责对出院病案的质量检查，质控率为100%。对查出的问题随时反馈、及时修改并做好缺陷记录。对回病案室之前已被复印的病历即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的纠纷发生。

2、护理部每月抽查终末质控后的病历,发现缺陷病历应全院通报.

3、医院专家组（病案委员会委员）：每年根据《病历书写基本规范》为基础,《医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》所列内容逐项评审,求出科室及个人得分,评选出优秀病历个人奖及集体奖.

4、院感科、卫生科：每月派专人到病案室检查出院病案，检查医师是否有漏报传染病和院内感染的情况。

三、反馈:对病案质量检查结果及时反馈

1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人,使其引以为戒，避免类似问题再次出现.

2、每月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量控制小组，质控小组汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。

3、医疗质量管理委员会定期召开病案质量分析会议，听取各部门的病案质控情况汇报,提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

4、医疗质量控制小组每月督查科室一级质控记录本，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度，不断提高病历书写质量，对科室做得好的进行通报表扬，不好的进行处罚。

五、病历质量评审及奖惩细则

（一)病案质量评价依据

1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。

2、病历质量必须符合广东省卫生厅2010年印发的《广东省病历书写与管理规范》和《医院等级评审标准与评价细则（二级综合医院）》、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年12月17日印发的《医疗机构病历管理规定(2013年版)》、《护理文书书写规范》中有关的质量要求。

（二)、门诊病历检查及奖惩规定

1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。

2、门诊病历奖惩规定：

（1）在检查过程中发现门诊病历未书写完整，每份病历扣责任医师10元；

（2）在检查过程中发现门诊病历未书写者，每份病历扣责任医师20元；

（3）病史、体征、诊断、辅助检查与治疗不符者，每份扣责任医师50元，停处方权15天；

（4)为门诊用药而出现造假现象的，每份扣责任医师300元，停处方权1个月。

（5)门诊病历卡,挂号处一经发出，禁止回收,发现回收者，扣罚20元/张。

(6）门诊病历卡必须一人一卡，严禁一卡多用，反复循环使用，一经发现，扣罚责任人20元/次.

（7）每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项现象，奖励门诊医师10元/份；

（8）每月检查全部达标，每年度奖励门诊医师500元.

(9)急诊科全年无违反本条例的，科室给予年度奖励1000元。

（10）以上第（2）（3)（4）（5）(6）项出现其中一项，则为单项否决，只要出现其中一项，不能参与奖励规定。

（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定

对各医技科室的检验及检查报告进行规范管理，报告单必须及时