阿片类药物用药指导ppt课件
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- 可待因 - 曲马多 - 羟考酮 - 羟可酮 - 氢吗啡酮
也可使用低剂量强阿片类药物
6
非甾类药物的临床应用
非甾类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药 常见毒性不容忽视（血液系统、胃肠粘膜、骨髓毒性、肝肾毒性、老年人代谢本类药品
的能力下降），尤其是长期应用 非甾类药物增加了心肌梗死、中风等发病率（COX-2抑制剂尤甚），欧洲药监局、新西
12
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
癌症患者的肝功能损害情况
• 常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• •
× 肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌
、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证 据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶
肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病 史，多数患者长期肝功能不正常
因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
肝损害的黑框警告，并加强对严重过敏反应的警示 对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/d或更低剂量 建议处方：
- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超过5天，镇
痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小 儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天
阿片类药物用药指导
1
主要内容
1 三阶梯用药-非甾体抗炎药 2 三阶梯用药-阿片类药物 3 阿片类药物不良反应及处理
2
European Association for Palliative Care (EAPC) 对癌痛治疗现状的评价
“缓解癌痛的关键在于 合理应用阿片类镇痛药 物，但目前指导临床实 践的证据却匮乏得令人 震惊”
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
5
第一阶梯(轻度癌痛)用药
规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)
者合并疼痛。
3
临床常用的镇痛药物
非甾体抗炎药(NSAID)
- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、
尼美舒利、赛洛昔布等
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
其他辅助用药
- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等
4
不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想
难治性疼痛
轻到中度疼痛
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
中到重度疼痛或疼痛没 有得到控制
痛作用 主要作用于中枢而发生止痛和解热作用，几乎无消炎效应 血浆蛋白结合率仅为20%～40% 不良反应主要表现在大量使用者或原有肝病的患者导致肝损害，与一般使用止痛药的
不良反应不同 经常与其他镇痛药联合应用
11
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 鉴于对乙酰氨基酚药品引起肝损害，含对乙酰氨基酚的处方药说明书中，增加有关严重
考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为 防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制 剂使用须非常小心或根本不要使用
• 有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显
减少而导致肝功能储备力下降
• 肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管 等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接 造成肝功能损伤
13 By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009
兰药物及医疗器械安全局、澳大利亚药监局、美国FDA、中国药监局均发出预警 同类药物不易伍用，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 与弱、强阿片类药物伍用的复合片显示优势 非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”
7
NSAIDs镇痛剂量的天花板效应
非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以
及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物 需加黑框警告
10
对乙酰氨基酚
特殊的非酸性NSAID 作用机制可能是COX-3 （COX-3可能是COX-1的裂变体）抑制和类似氧化亚氮的镇
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患
<400mg <3.2g
<200mg
8
NSAIDs的胃肠道副作用
20%
内镜下 消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
9
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危 险性
也可使用低剂量强阿片类药物
6
非甾类药物的临床应用
非甾类药物是止痛一阶梯的核心药品，二、三阶梯的辅助用药 常见毒性不容忽视（血液系统、胃肠粘膜、骨髓毒性、肝肾毒性、老年人代谢本类药品
的能力下降），尤其是长期应用 非甾类药物增加了心肌梗死、中风等发病率（COX-2抑制剂尤甚），欧洲药监局、新西
12
对乙酰氨基酚可以导致肝损害慎用于癌症患者
癌症患者的肝功能损害情况
• 常因化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• •
× 肝脏血流丰富，是不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌
、乳腺癌等)转移灶的寄居地，尤应警惕虽无影像学证 据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶
肝癌患者50%～80%在癌变前即有慢性肝炎或肝硬化病 史，多数患者长期肝功能不正常
因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物
药名 阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
剂量 500-1000mg/4-6h 650-1000mg/6h
400-500mg/6h 25-100mg/6h
日限量 <6g <2g <3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150-200mg/12h 200-400g/4-6h 25-75mg/12h
肝损害的黑框警告，并加强对严重过敏反应的警示 对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/d或更低剂量 建议处方：
- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小时1次，4次/日，不宜超过2g/日；退热疗程一般不超过5天，镇
痛不宜超过10天 - 儿童常用量：口服，按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小 儿不超过5次/24小时。疗程不超过5天
阿片类药物用药指导
1
主要内容
1 三阶梯用药-非甾体抗炎药 2 三阶梯用药-阿片类药物 3 阿片类药物不良反应及处理
2
European Association for Palliative Care (EAPC) 对癌痛治疗现状的评价
“缓解癌痛的关键在于 合理应用阿片类镇痛药 物，但目前指导临床实 践的证据却匮乏得令人 震惊”
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂
选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
基本原则：1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
5
第一阶梯(轻度癌痛)用药
规律口服对乙酰氨基酚或其它NSAIDs 可配合使用第二阶梯药物(弱/强阿片类药物)
者合并疼痛。
3
临床常用的镇痛药物
非甾体抗炎药(NSAID)
- COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 - COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、
尼美舒利、赛洛昔布等
中枢镇痛药：曲马多 阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、 盐酸二氢埃托啡、
美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡
其他辅助用药
- 皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松 - 抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁 - 三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平(多赛平)、氯丙咪嗪等
4
不同患者的“三阶梯”止痛治疗新设想
难治性疼痛
轻到中度疼痛
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
中到重度疼痛或疼痛没 有得到控制
痛作用 主要作用于中枢而发生止痛和解热作用，几乎无消炎效应 血浆蛋白结合率仅为20%～40% 不良反应主要表现在大量使用者或原有肝病的患者导致肝损害，与一般使用止痛药的
不良反应不同 经常与其他镇痛药联合应用
11
对乙酰氨基酚的肝毒性
警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积
即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略 通常发生在连续应用、剂量大于2-4g/日或原有肝功能损害者 鉴于对乙酰氨基酚药品引起肝损害，含对乙酰氨基酚的处方药说明书中，增加有关严重
考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为 防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制 剂使用须非常小心或根本不要使用
• 有肝脏手术切除史者，可能因功能正常肝细胞数量明显
减少而导致肝功能储备力下降
• 肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管 等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接 造成肝功能损伤
13 By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009
兰药物及医疗器械安全局、澳大利亚药监局、美国FDA、中国药监局均发出预警 同类药物不易伍用，尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 与弱、强阿片类药物伍用的复合片显示优势 非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”
7
NSAIDs镇痛剂量的天花板效应
非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应
尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以
及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物 需加黑框警告
10
对乙酰氨基酚
特殊的非酸性NSAID 作用机制可能是COX-3 （COX-3可能是COX-1的裂变体）抑制和类似氧化亚氮的镇
“阶梯镇痛是1986年 WHO癌痛指南的核心， 尽管已获全球性认可， 但由于缺乏对有关证和 知识的不断更新，加之 阿片类药物在可获得性 据方面遭遇的困难，妨 碍了癌痛的有效缓解”
“在癌痛治疗领域， 开展随机对照研究面 临着诸多困难，因此 目前缺乏强有力的循 证医学证据可供参考”
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4 晚期肿瘤患
<400mg <3.2g
<200mg
8
NSAIDs的胃肠道副作用
20%
内镜下 消化道溃疡
1/70
症状性溃疡
1/150
出血性溃疡
1/1200
致死性 出血性溃疡
美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人
9
NSAIDs的心血管副作用
NSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危 险性