三基技能操作手册

临床医师“三基”训练

（摘自《医学临床“三基”训练医师分册（第三版）》、《诊断学》第六版）

6月4日卫生厅下发《省临床技能培训和大比武活动实施方案》中提出，临床医师学习训练的重点容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读，徒手心肺复、气管插管、机械通气、心脏电复律、急救止血、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、换药、穿脱隔离衣等基本技能。建议各临床科室主任加强对本科室医师进行技能培训。

徒手心肺复术

一、适应症：

因各种原因所造成的循环骤停（包括心搏骤停、心室纤颤、心搏极弱）。

二、禁忌症：

1、胸壁开放性损伤

2、肋骨骨折

3、胸廓畸形或心包填塞。

4、凡己明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复术。如晚期癌症等。

三、操作方法：

心肺复术（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合，不间断的进行。

操作步骤：

1、证实：按“一看、二摸、三听”进行判断（时间不超过10秒）。

具体作法是：迅速用各种方法剌激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸是否停止。“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸股动脉、颈动脉搏动；“三听”：听心音。若经证实病人己“心跳骤停”，应立即进行心肺复术。

2、体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上；若病人在病床上，则应在病人背底垫上一块硬板，尽量减少搬动病人。

3、畅通呼吸道：仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰（有颈椎损伤者应注意），另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。

4、人工呼吸：一般可采用“口对口呼吸”、“口对鼻呼吸”“口对口鼻呼吸（婴幼儿）”。具体方法是：

①需在保持呼吸道畅通的情况下进行；

②用按于前额之手的拇指和示指，捏处病人的鼻翼下端；

③术者深吸一口气后，开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；

④深而快的向病人的口用力吹气，直至病人的胸廓向上抬起为止；

⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸廓，吸入新鲜空气，以便作下一步人工呼吸。同时使病人的嘴开，捏病人鼻的手，也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人的胸廓向下恢复，并有气体从病人口中排出；

⑥吹气频率：12—20次/分，应与心脏按压成比例：单人操作时，心脏按压15次，吹气2次（30:2）。双人操作：按5:1进行。吹气时，应停止胸外心脏按压；

⑦吹气量：一般常人的潮气量为500 ml --600ml。采用持续吹气法（目前公认：每次吹气量以不超过1200 ml为宜，超过1200 ml，则易发生肺泡破裂）。

5、胸外心脏按压：

(1)按压部位：胸骨中下1/3交界处，或操作者用右手中指，食指沿肋弓缘推向胸骨下切迹向上两横指上缘处。

(2)按压方法：

①抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌根部放在此手背上，两手平行重叠且手指交互握并抬起，使手指抬起脱离胸壁。

②抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉的力量垂直向下按压，使胸骨下陷4-5 cm。

③按压应平稳妥、有规律进行，不能间断；下压与向上时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；六松时定位的手掌根部不要离开胸骨定点位置，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。

④按压频率：现用100次/分，（成人与儿童一样）按压与放松比为0.6:0.4为恰当。与呼吸的比例同上。

儿童及新生儿要求：①小儿按压可用单手按压；②新生儿可用两个手指按压；③按压频率：小儿100次/分, 新生儿120次/分；④按压深度：新生儿2cm、儿童3cm。

(3)按压有效的主要指标：

1、心音及大动脉搏动恢复。

2、收缩压≥60mmHg（8.0KPa）。

3、肤色转红润。

4、瞳孔缩小，光反应恢复。

5、自主呼吸恢复。

(4)在胸外按压的同时，要进行人工呼吸，更不要为了观察病情而频繁中断“心肺复”。偶然停顿，时间不应超过10秒，以免干扰复成功。

气管插管术

一、适应证：

1、全身麻醉；

2、心跳骤停；

3、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制，需机械通气者

二、禁忌症：

1、喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。

2、胸主动脉压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。

三、准备工作：

器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。（有假牙者，应取除。）

四、操作方法:

1、明视经口气管插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高10cm，使经口/经咽/经喉

三轴线接近重叠。

2、术者位于患者头端，（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧，）用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置

入时下唇被卷入挤伤。

3、置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡在左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。

4、如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以暴露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会咽向上翘起，紧贴镜片而显露声门。

5、以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。

6、右手以握笔状持导管从右侧弧形钭插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管，拔出导管管芯。

7、压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置之不理牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

8、导管接麻醉机或呼吸器，套囊充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管。

（插管注意：）

1、体位：头垫高10Cm，颈轻度向前弯曲250-350；

2、气管导管插入声门后，仔细掌握导管插入深度--成人约5cm，小儿约2-3 cm；

3、注意咽喉反射的存在—-尤其是意识清醒状态下的插管；

4、根据年龄、性别、体格，选用合适的气管导管）。

胸膜腔穿刺术

一、目的：

是用于因胸膜疾病、或其它相关疾病引起的“胸膜病变”的诊断或治疗。对确定胸腔积液的性质、抽液减压、胸腔给药，而进行的一种临床诊疗操作技术。（胸膜活检术另有要求）

二、适应症：

1、胸腔积液，诊断性穿剌，以确定积液性质。

2、穿剌抽液或抽气，以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。

3、胸腔注入药物或人工气胸治疗。

三、禁忌症：

出血性疾病、体质衰弱、燥狂、有精神病不合作、病情危重、难于耐受操作者。

四、术前准备：

（一）物品准备：治疗盘一个，放己消毒胸穿包1个、碘伏液、消毒棉签或棉球、无菌手套、局麻药品、标本收集试管。椅子、痰盂。必要时，根据医嘱，应备有“胸腔注射用药品”或急救用药。

（二）病人准备：

1、穿刺前，应向患者说明：为什么要进行“胸膜腔穿刺术”？；并说明在什么时间、在什么地方进行。

2、说明并安抚患者，避免精神紧、担心，并教会患者，在操作时如何进行“呼吸配合”。

3、嘱患者取坐位，并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于两重叠平放的前臂上；不能起床的患者，可取半卧位，“患病”一侧，向着穿剌侧，且患侧前臂上举抱于枕部。

4、根据X线胸片，并结合B超探查结果，按叩诊实音最明显处，选择穿剌点，并进行“标记”定位。

5、穿剌术前，应先做好麻醉药（用普鲁卡因）皮肤过敏试验。

五、操作步骤：

（一）常规消毒皮肤，戴无菌手套。按无菌操作要求，覆盖消毒洞巾。

（二）穿剌点的确定：

①液量多时，一般可选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；

②必要时也可在腋中线6~7肋间。但应是液量最多、叩诊音最浊的地方；

③必要时，应根据X线、B超定位，确定穿剌点。

（三）局部麻醉：用2ml注射器，吸入2%利多卡因（L idocaine）2ml，在穿剌点下一肋骨上缘的皮肤，进行局部麻醉。先注一皮丘，然后逐层将麻药注入至皮下、肌层，一直到胸膜壁层，进行浸润麻醉。

（四）穿剌操作：

①先检查所用器械的情况。将穿刺针的尾部胶管，用血管钳夹住。