心律失常分析

心律失常专集现把自己平时学习的有关心律失常的一些文章与课件（内容较小的）陆续上传分享给大家，没在本论坛搜索，如有重复短信告知后可删除！1，心律失常的分析方法心电图对于心律失常的分析是具有特异性的,反过来用心电图分析心律失常也具有一定的难度, 现老徐将这基本的分析方法转贴过来,跟大家共同学习.第一个了解临床资料①一般情况。

②病史和心脏病史。

③心律失常发作和对治疗的反应。

④服药特别是服用洋地黄、抗心律失常药。

⑤电解质紊乱。

⑥有无安放人工心脏起搏器。

⑦阅读以往的心电图。

2、通读一遍心电图。

①有无纪录错误,是否是一份合格的心电图:。

②有无心律失常,如有进步了解是简单的还是复杂性心律失常。

③有无其他异常3、分析P波。

（１）肯定P波存在，则应观察：①Ｐ波形态。

②Ｐ波电压。

③Ｐ波时间。

④Ｐ波形态波频率。

⑤P波节律。

（２）如找不到P波，则应观察：①P波是否隐藏在QRS波群、S—T段或T波中。

②是否有F波或f波。

4、P波与QRS波群的关系（1）观察P波后是否有QRS波群。

（2）测量P—R期间。

5、分析QRS波群群。

①观察QRS波群形态。

②测量‘QRS波群电压。

③测量‘QRS波群时间。

④测量‘QRS波群频率。

⑤测量‘QRS波群节律。

6、用梯形图解分析心律失常。

对于复杂性心律失常，可用梯形图进行分析，不仅可分析的简洁明了，而且还能启发和加深理解心律失常。

7、加做长Ⅱ导心电图利于观察异常P波和QRS波群出现的规律。

8、加做食道导联心电图①有利于观察P波,②有利于观察P波出现的位置和规律。

9、HOLTER①有利于了解临床症状与心律失常的关系。

②有利于了解体力活动、情绪波动与心律失常的关系。

③有利于了解心律失常的昼夜分布特征。

④协助评价抗心律失常药物和心律复律除颤器的疗效。

10、心脏电生理检查心脏电生理检查的目的：①诊断, ②治疗。

③判断预后。

第二个分析方法一、心律失常心电图描记中应注意的问题（一）选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记1.导联选择辨认P波是心律失常分析的关键一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。

（二）附加试验增加迷走神经张力如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。

窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐减慢；房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化；房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）；心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS 中的F波显现。

二、心律失常的分析方法一份较为复杂的心律失常心电图，临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。

在掌握其特征（心房波、心室波的起源；频率、节律；及二者关系）基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。

对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。

有没有P波或f(F)波，如有P波应初看其形态（频率、节律情况）。

QRS波群是否宽大畸形、形态是否相同、大概频率、节律情况。

初看P与QRS关系。

有无提前或延迟出现的心搏。

通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。

“粗读” 需注意下列四点：“细读”“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。

(一)心房波分析心房波是指各种激动源引起的心房除极波。

包括P波和f(F)波，即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波，心房颤动的f波、心房扑动的F波。

心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律，来确定心房激动的起源。

1.有P波应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源 P波为直立P波是窦性P波的特征，同时也见于起源于右心房上部的异位P′波。

后者与窦性P波形态不同，但常需要多导联分析方有助鉴别。

P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点①窦性P波一般形态相同，但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。

②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律；窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。

如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确：窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。

在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是否有变形）。

如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单源还是多源。

逆行P-波1）逆行P-波的起源：多为起源于心房下部、房室交界区或心室。

三者鉴别依赖于P波与QRS关系。

P-与QRS有密切传导关系：P-位QRS前多起源于室上性：PR＞0.12s多起源于心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。

P-位于QRS之后多起源于交界区或心室（室房逆传，房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。

但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。

3)逆行P-波性质的判定：明确其起源后，还应进一步依频率和节律明确其属性，如起源于心房：是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。

2.P波消失、出现f(F)波f波大小、形态、间距不等，频率在350-600bpm；RR间期绝对不等。

F波大小、形态、间距相同，频率常在250-400bpm，心室频率和节律取决于房室传导比例。

但f波需和干扰伪差波鉴别3.心房波消失即无P波也无f(F)波，临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导（高钾血症）。

（1）隐藏的P波：1）P波重于QRS波群的特点：可使QRS波群的形态发生一些变化，如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”，终末出现假“s波”、“r′波”等。

极易被忽略，认真与发作前QRS对照分析有助明确。

如有食管导联更易发现（食管导联P波明显）。

临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界性逸搏心律时。

2）P波重于T波的特点：可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。

临床常见于窦性心动过速、室上性阵发性心动过速、房早二联律、一度房室阻滞、2：1房室阻滞等。

如不注意分析T波的变形常易漏诊，同时还应注意与T波切迹鉴别。

3）P波间歇重在QRS-T的特点间歇使QRS和T波变形。

临床常见室性心动过速房室分离的患者。

此时注意QRS和T波的变形，再结合在可见P波测量PP间期有助房室分离的诊断。

（2）伪f波消失部分长期慢性心房颤动病例，由于心房肌纤维化，f波过于纤细，使体表记录不到f波。

此时应结合多年慢性房颤病史，心电图上RR间期绝对不等与心房波消失相鉴别。

可做食管导联记录到f波可证实房颤的存在。

（二）心室波群（QRS波群）分析1．QRS波群时间、波形正常（时间＜0.10s）QRS波群宽大畸形心室激动可起源于心室，亦可起源于室上。

2．QRS波群宽大畸形（时间≥0.12s）起源于心室：多为心室异位搏动，亦可为人工心室起搏心搏（其前有起搏信号）。

起源于室上：常见伴束支阻滞（室内差异传导）、伴预激波群、伴弥漫性室内阻滞（药物、高钾及左室肥大）。

(三)P波与QRS波群关系分析分析P波与QRS波群关系的目的是确定房室传导及室内传导情况。

如有传导阻滞，进一步分析阻滞部位和程度。

临床经验总结和体会室性早搏的鉴别诊断及治疗一．功能性与病理性室性早搏的鉴别室性早搏可发生于器质性心脏病，也可发生于正常人。

（一）室性早搏的ECG形态室性早搏起源于心室的异位节律点，心室除极过程及继发性复极异常而导致QRS波群畸形，同时伴有ST-T移位（与QRS波方向相反）。

室性早搏合并心肌疾患，除心肌除极异常外，同时伴有心室肌原发性复极异常，其QRS 波可有进一步变化，称为病理性室性早搏。

鉴别诊断QRS-T 功能性病理性QRS波群电压（1mv=10mm）振幅高大＞20mm 低，＜10mm 时间（sec）相对较窄，常＜0.12sec 相对加宽，＞0.14sec，甚至0.18sec形态光滑而无切迹和顿挫有明显切迹和顿挫ST段无水平等位线可呈水平型与T波基底混合，不易区分易与T波区分T波波顶较钝，二支不对称波顶尖钝，二支对称与QRS主波方向相反可与QRS主波同一方向（二）室性早搏异位节律点起源部位室性早搏QRS形态类似RBBB者，来源左心室，室性早搏QRS形态类似LBBB者，来源右心室，兼有上述2种图形，室性早搏来自左右心室，越接近正常QRS波形者，其起源越接近His束根部。

文献报道：有室性早搏，无器质性心脏病，右心室早搏发生率可达60%~96%，左心室早搏4%~33%；有室性早搏，有器质性心脏病，左心室早搏发生率可达73%~83%，右心室早搏18%~27%；非器质性心脏病者，多灶性室性早搏发生率极低。

（三）室性早搏后第一个窦性激动的ST-T变化室性早搏后第一个窦性激动P波和QRS波形正常，但ST-T段可发生改变（ST下移，T波倒置），Hurist把室性早搏后窦性激动T波U波变化称之“内来”的运动试验，反映了心脏原来的基本病变（可能代偿间歇，血流增加心肌过度伸张，传导系统受牵拉所以复极发生改变）。

（四）室性早搏频率，单源性和多源性一般而论：正常人室性早搏，偶发、单源性（来源于一个异位节律点），但严重室性早搏也可见于正常人，发生率随年龄增长而增加。

室性早搏分级分级特征0 无室性早搏1A 偶发室性早搏，单形≤30/h，＜1次/min1B 偶发室性早搏，单形≤30/h，偶尔＞1次/min2 频发室性早搏，单形＞30/h3 多形或多源性室性早搏4A 连发，连续2次或成对的室性早搏4B 连发，连续3次而成短阵室性早搏5 RonT级数越高，临床意义越大，预后越差其他：1. 并行型室性早搏，多为器质性，2. 间位性室性早搏，通常发生于心率缓慢的正常人，无重要临床意义，（其后的窦性搏动伴差传，易误为多源性或成对连发室性早搏）3. 联律性室性早搏，以往认为病理性，近年发现二联室性早搏健康人中并不少见，临床意义取决于起源部位以及是否有其他的ECG异常。

（五）室性早搏的偶联间期RonT现象：即室性早搏R波发生于前一窦性心动周期T波尖峰上（易损期上舒张早期室性早搏），极易发生室颤。