黄疸鉴别诊断
高胆红素血症(黄疸)的鉴别诊断
给你一个土点的方法：永远不会忘记••直”字组词——直接(直结)-一-结合胆红素.(经肝脏作用 后的了)患者曾于20年前感染病毒性肝炎，曾行过短期正规治疗。
后间断服药两次。
服药间隔 时间较长。
最近偶感右上腹隐疼。
久坐后右季肋区感钝疼。
休息后缓解。
于近日查肝功提示： 总胆红素37.7 (<20) H间接胆红素29.8 (2-17) H直接胆红素7.90 (1-7) H总蛋白83.2 白蛋白51.4 球蛋白31.8 白球比1.62 谷丙 38.6 (<40)谷草 27.8 (<38)谷丙/谷草0. 72緘性确酸酶73. 4 (<115)胆碱脂酶 8631 (5000-12500)r-谷氨酰氨转肽酶19.5 (0-40)以上肝功能结果中升高的值的临床意义是什么？对于这类长期慢性乙肝患者的治疗是什么？日 常生活中注意什么？各位给予相关解释及帮助！红细胞由血红蛋白和亚铁血红素构成，前者在肝、脾脏被分解为珠蛋白、铁、胆绿索•，胆绿素还 原成间接胆红素(即非结合胆红素因此，红细胞受破坏溶血时，出现间接型髙胆红素血症)，间 接胆红素在肝脏与葡萄糖醛酸结合成直接胆红素(即结合胆红素)。
后者能经肾排出，前者不能。
1、 总胆红素、间接胆红素增高：常见于溶血性贫血、血型不合输血、恶性疟疾、新生儿黄疸等。
2、 总胆红素、直接胆红素増高：肝及肝外阻塞性黄疸、胰头癌、毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀 滞综合征等。
3、 三者均增髙：急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬变、中毒性肝炎等。
血中胆红素有3种：未结合胆红素(UC 、结合胆红索9CB)和6-胆红素。
成人每日平均产生2 50、350吨胆红索，其中约75%来自衰老红细胞中的血红蛋白的分解，另25%主要来自骨髓未成熟 红细胞的分解及其他非血红蛋白的血红素分解产物。
UCB 不溶于水，在血中与蛋白质结合不通过 肾小球滤膜。
UCB 入肝后在葡萄糖醛酸转移酶作用下形成胆红素葡萄糖醛酸，即为CB 。
一表看懂三种黄疸的鉴别诊断
溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸
病史有溶血因素可查，有类似发
作史肝炎或肝硬化病史结石者反复腹痛伴黄疸，
肿瘤者常伴消瘦
症状与体征贫血、血红蛋白尿、脾肿大肝区胀痛或不适，消化
道症状明显，肝脾肿大黄疸波动或进行性加重，胆囊肿大，皮肤瘙痒
胆红素测定UCB↑UCB↑CB↑CB↑
CB/TB 《20% 》30% 》60%
尿胆红素（-）（+）（++）
尿胆原增加轻度增加减少或消失
ALT、AST 正常明显增高可增高
ALP 正常可增高明显增高
其他溶血的实验室表现，如网织
红细胞增加
肝功能检查异常影像学发现胆道梗阻病变
三种黄疸的鉴别诊断。
黄疸鉴别诊断
黄疸待查首次病程录1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。
患者目前检查暂与之不符。
2.肝细胞性黄疸皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。
患者目前依据不足，需进一步检查明确。
黄疸待查主治医师查房1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。
患者目前检查暂与之不符。
2.肝细胞性黄疸皮肤黏膜呈浅黄色至深金黄色，皮肤有时瘙痒，血中结合胆红素和非结合胆红素均升高，胆红素定性试验呈直接或双相加速反应，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，血清转氨酶明显增高。
患者目前依据不足，需进一步检查明确。
3.胆汁淤积性黄疸该病皮肤巩膜黄染明显，皮肤可呈暗黄色。
血清CB、UCB均增高，CB/TB常大于60%，血清ALT、AST升高一般不显著，ALP、γ-GT升高显著。
该患者出现黄疸前有用药史，血清ALT、AST升高显著，ALP、γ-GT中度升高，需进一步行腹部MRI、MRCP除外肝内外胆管阻塞引起的黄疸。
黄疸待查主任医生查房1.溶血性黄疸皮肤粘膜黄染较轻，呈浅柠檬色，皮肤无瘙痒，骨髓有增生旺盛的表现，周围血网织红细胞增多，出现有核红细胞，脾肿大，血清胆红素增高，非结合胆红素增高为主，尿中尿胆原增加而无尿胆红素，血清铁及尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排排除量增加，血清转氨酶一般不增高。
黄疸的鉴别诊断
案例三：肝细胞性黄疸的鉴别诊断
总结词
肝细胞性黄疸是由于肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍 ，需要与溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等相鉴别。
详细描述
肝细胞性黄疸是由于肝细胞损伤导致胆红素代谢障碍， 表现为皮肤、巩膜黄染，尿色深黄等症状。需要与溶血 性黄疸、胆汁淤积性黄疸等进行鉴别。溶血性黄疸常见 于新生儿溶血、蚕豆病等疾病，表现为皮肤、巩膜黄染 ，伴有贫血、肝脾肿大等症状；胆汁淤积性黄疸常见于 胆结石、肝炎等疾病，表现为皮肤、巩膜黄染，伴有右 上腹疼痛、食欲不振等症状。
案例二：梗阻性黄疸的鉴别诊断
要点一
总结词
要点二
详细描述
梗阻性黄疸是由于胆道梗阻导致胆汁排泄障碍，需要与肝 细胞性黄疸、溶血性黄疸等相鉴别。
梗阻性黄疸是由于胆道梗阻导致胆汁排泄障碍，表现为皮 肤、巩膜黄染，尿色深黄等症状。需要与肝细胞性黄疸、 溶血性黄疸等进行鉴别。肝细胞性黄疸常见于肝炎、肝硬 化等疾病，表现为皮肤、巩膜黄染，尿色深黄等症状，同 时伴有肝功能异常；溶血性黄疸常见于新生儿溶血、蚕豆 病等疾病，表现为皮肤、巩膜黄染，伴有贫血、肝脾肿大 等症状。
总结词
血常规检查是鉴别黄疸的常用手段，通 过检测血液中的红细胞、白细胞和血小 板等指标，有助于判断黄疸的病因和病 情严重程度。
VS
详细描述
血常规检查可以了解血液中红细胞的数量 和形态，以及白细胞和血小板的数量和功 能，从而判断是否存在溶血性黄疸或感染 性黄疸。
尿常规检查
总结词
尿常规检查是鉴别黄疸的辅助手段，通过检 测尿液中的成分，有助于判断黄疸的病因和 病情严重程度。
CHAPTER 05
鉴别诊断案例
案例一：新生儿黄疸的鉴别诊断
总结词
新生儿黄疸是新生儿期常见的症状，需要与溶血性黄 疸、母乳性黄疸、感染性黄疸等相鉴别。
黄疸的鉴别诊断PPT课件
目录
• 黄疸的基本知识 • 黄疸的鉴别诊断方法 • 黄疸的鉴别诊断流程 • 黄疸的预防和治疗 • 黄疸的病例分析
01
黄疸的基本知导致血液中胆红素浓度升高，引起皮肤、巩膜和黏膜发黄 的症状。黄疸可根据病因分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸和先天性黄疸。
总结词
溶血性黄疸是由于红细胞大量破 坏导致的黄疸，通常表现为皮肤 和巩膜明显黄染，伴有贫血、发
热等症状。
诊断方法
通过实验室检查，如血常规、尿 常规、肝功能等，结合临床表现， 如黄疸迅速加重、贫血、发热等 症状，可初步诊断为溶血性黄疸。
治疗方案
治疗原则是去除病因、控制溶血 发作、对症治疗。治疗方法包括
黄疸的病因和发病机制
• 总结词：黄疸的病因包括溶血性疾病、肝炎、胆道梗阻、先天性胆道异常等。发病机制涉及胆红素生成过多、 肝脏处理胆红素能力下降、胆道排泄胆红素障碍等因素。
• 详细描述：黄疸的病因多种多样，其中最常见的是溶血性疾病，如新生儿溶血、蚕豆病等，这些疾病导致红细胞大量破坏，产生大量胆红素。此外，肝炎、肝硬化等肝病也会引起黄疸， 主要是由于肝脏处理胆红素的能力下降所致。胆道梗阻和先天性胆道异常也是常见的病因，这些疾病导致胆红素排泄障碍，使胆红素在体内积聚。发病机制方面，黄疸的形成涉及多个 环节，包括胆红素生成过多、肝脏处理胆红素能力下降、胆道排泄胆红素障碍等。这些因素相互作用，导致血液中胆红素浓度升高，引发黄疸。
鉴别
溶血性黄疸常伴有贫血和肝脾肿大，而其他类型的黄疸一般不会出现这些症状。
肝细胞性黄疸的诊断与鉴别
诊断
肝细胞性黄疸多由肝炎、肝硬化、肝癌等疾病引起，表现为皮肤、巩膜黄染，伴 有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
简述不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点
简述不同类型黄疸的实验室鉴别诊断要点下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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成人黄疸分度标准
成人黄疸分度标准
成人黄疸是依据总胆红素来分轻中重度的。
34umol/L~~170umol/L为轻度黄疸，170umol/L~~340umol/L为中度黄疸，大于340umol/L为重度黄疸。
总胆红素正常值在3.4～17.1μmol/L之间，当其升高到17.1～34μmol/L时，一般无黄疸表现，肉眼不可察觉，为隐性黄疸。
当总胆红素升高到34μmol/L 以上时，肉眼可观察到皮肤、眼睛巩膜、黏膜等变黄的黄疸现象。
体内浓度升得越高，黄疸现象会越重。
黄疸常见于病毒性肝炎、溶血性贫血、肝癌和胆道梗阻等疾病。
出现黄疸时，应该注意日常饮食和多运动。
饮食宜清淡，且富有营养，如豆类制品，鱼类、蔬菜、水果等。
适量的运动也可以促进身体的新陈代谢，促进胆红素的排出。
建议黄疸患者及时到医院就诊，在医生的指导下进行对症治疗。
黄疸的鉴别诊断
2、按胆红素性质 生成过多 摄取障碍 结合障碍 肝内胆汁淤积 肝内、外胆管阻塞 某些先天性黄疸
非结合胆红素升高为主
结合胆红素升高为主
9
四、病因、发生机制和临床表现
总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上
血
液
网状内皮系统
大量溶血
血红蛋白
结合胆红素 刺激造血系统, 网织红细胞>5% 尿胆红素（–） 尿胆原（+）
血
液
网状内皮系统 红细胞 血红蛋白 非结合胆红素 结合胆红素 (肝细胞坏死 ) 坏死肝细胞对胆 红素的摄取、结 合、排泄均有障 碍
结合胆红素 非结合胆红素
尿胆红素 (+)
尿胆原(+)
N
二）肝细胞性黄疸的发病机理
病因和发病机制
各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、败血症等。
症状
发热： 病毒性肝炎、肝硬化伴有进行性肝细胞坏死者---低热。
胆总管结石并发胆管炎、细菌性肝脓疡---高热。 恶性淋巴瘤---间歇热 。 腹痛： 肝区隐痛或胀痛 病毒性肝炎、肝癌 。 局部阵发性绞痛 胆石症、胆道蛔虫症。 上腹及腰腹痛，坐位前倾位可缓解 胰头癌。 消化不良: 病毒性肝炎、慢性胆囊炎、肿瘤。 皮肤瘙痒： 梗阻性黄疸和肝细胞性黄疸。 尿\粪颜色的改变：溶血性黄疸急性发作： 尿色呈酱油色，粪色加深。 肝细胞性黄疸： 尿色加深，粪色浅黄。 胆汁淤积性黄疸： 尿色如浓茶，粪色变浅或呈白陶土色。 病程： 病毒性肝炎 一般2~4周自行消退。 胆石症 间歇性、 癌肿 进行性加深。
这个病人我能处理吗？
病情评估：无发热，中度黄疸，黄疸指数每日小 于34.2umol/l，凝血功能基本正常，Child分级： 7分，B级，肝功能中度；暂无重肝倾向。
黄疸的鉴别诊断
项目
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
● 肝炎病毒标记物常(+) ● 异型输血、恶性疟疾等
部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。
ALP
正常
增高
明显增高
● 血清转氨酶可↑↑
● 肝活检示肝损伤 ● 胆管内因素：如结石
● 珠蛋白异常 ● 尿Bili(+)、尿胆原↑
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
特征
病因
★ 肝细胞性黄疸
网状内皮系统
无效的 血红素形成 （旁路）
胆红素生成较多
图 正常胆红素代谢
衰老的红细胞的 分解代谢80 %
肝脏
肝内血红素 组织血红素
转运胆红素能力不足 胆红素+血浆白蛋白------血液内
重吸收后 肠 90% 肝
循
肠肝循环增加
环
10%
肾脏
尿：尿胆原 门V （0-4毫克/日）
胆红素+Y、Z蛋白 光
结合作用
面 肝功能不足 内
结合胆红素
质 网
------肝细胞
毛细胆管
葡萄糖醛酸
结合胆红素 90%
细菌作用
----肠腔 0-葡萄糖结合物
尿胆原80% 排 0-木糖结合物
出 粪：尿胆原（40-280毫克/
黄疸的分类
按病因发病学
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 肝内胆汁淤积
肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞
先天性非溶血性黄疸
● 病毒性肝炎 ● 中毒性肝损伤 ● 肝硬化 ● 急性脂肪肝
血液 结合胆红素
非结合胆红素
网状内皮系统 红细胞 血红蛋白
非结合胆红素
结合胆红素积聚 胆道系统阻塞水平
黄疸的鉴别诊断与诊断思路
黄疸的鉴别诊断与诊断思路1．病史采集(1)年龄与性别：婴儿期黄疸常见于新生儿生理性黄疸和病理性黄疸(如新生儿肝炎和先天性胆管闭锁)，两者的鉴别见表4；儿童期至30岁以前，是病毒性肝炎的高发年龄；30～50岁男性是肝硬化和原发性肝癌的高发人群；50岁以上是肿瘤高发期，男性胰头癌较多见，女性胆管癌较常见。
(2)黄疸特征：①了解皮肤、黏膜发黄与饮食的关系，以便与高胡萝卜素血症等进行鉴别；②黄疸起病情况：如起病急或缓，是否有多人同时发病。
同时多人发病常见于病毒性肝炎；③了解黄疸持续的时间与波动情况，有利于梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸的鉴别诊断；④黄疸对全身状况的影响：肝细胞性黄疸的程度与肝功能损害程度呈正相关；先天性胆红素代谢障碍者一般情况良好。
(3)伴随症状：①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。
病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸；②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等；⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。
(4)诊疗过程问诊：患病以来是否到过医院就诊，做过哪些检查，如血常规和末梢血涂片、尿常规、粪便检查、肝肾功能、血胆红素测定、腹部B超及CT等影像学检查等，结果如何?是否接受过任何治疗，具体治疗措施?疗效如何?(5)发病以来的一般情况如何：如饮食、尿性状及尿量、粪便颜色、睡眠情况，体重有无明显变化等。
(6)既往史：有无肝炎病毒感染及肝胆疾病史、与病毒性肝炎患者接触史、与毒物和药物接触史、不洁饮食史、饮酒史、疫水接触史及输血史等。
黄疸的鉴别诊断1.pptx
1、溶 血 性 黄 疸
• 病因：凡能引起红细胞破坏而产生溶血现 象的疾病。
先天性溶血性贫血:海洋性贫血、遗传性球形红细胞 增多症
后天获得性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、新 生儿溶血、蚕豆病、阵发性睡眠性 血红蛋白尿、不同血型输血后溶血、 蛇毒、伯氨喹啉等
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溶血性黄疸发病机制
1）红细胞破坏 增多致非结合 胆红 素↑
第19页/共58页
四、黄疸的诊断步骤
病史询问要点：
（一）病史
➢ 年龄:婴儿期(先天性胆道闭锁、溶血性黄疸、先天性 非溶血性黄疸、新生儿肝炎）；成年人（病毒性肝炎、 溶血、胆石症、肝癌及壶腹部肿瘤）
➢ 起病情况与病程：急骤起病（急性肝炎、胆囊炎、大 量溶血）；缓慢起病（癌性黄疸、慢性溶血性黄疸、 先天性非溶血性黄疸）；病程（急性病毒性肝炎、胆 石症、慢性肝病、肿瘤）
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四、黄疸的诊断步骤
病史询问要点：
（一）病史 ➢ 服药史：氯丙嗪、对乙酰氨基酚、避孕药物等
（药物 性肝病、病人易感性） ➢ 接触史：四氯化碳、砷、汞等肝毒性物质致中毒
性肝炎；与肝炎患者密切接触史、输血史 及吸毒史（病毒性肝炎）；疫区接触史 （钩体病、血吸史病及肝吸虫病） ➢ 饮酒史：酒精性肝病
第4页/共58页
二 、黄疸分类
按病因学分类
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸(过去称阻塞性黄疸) 先天性非溶血性黄疸（罕见）
按胆红素性质分类
以UCB增高为主的黄疸 以CB增高为主的黄疸
按解剖部位分类
肝前性、肝内性 肝后性
按治疗角度分类
内科性黄疸 外科性黄疸
第5页/共58页
胆红素(bilirubin)的正常代谢
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治疗
★ 介入治疗
● 外引流
治疗
经内镜鼻胆管引流（ENBD）
● 内引流
经内镜放置胆道支架
(塑料或可膨式金属支架)
★ 介入治疗
治疗
PTCD
● 可作外引流或／和内引流 ● 可在阻塞部位置入支架 ● 引流效果同EBD
★ 瘙痒治疗
● 消胆胺
● 苯巴比妥
治疗
● 5-HT3受体拮抗剂
● 阿片类受体拮抗剂
★ 支持治疗
★ 肝细胞性黄疸
● ● ● ●
可有瘙痒 血清转氨酶可↑↑ 肝炎病毒标记物常(+) 肝活检示肝损伤
病因
★ 肝细胞性黄疸
● ● ● ●
病毒性肝炎 中毒性肝损伤 肝硬化
原发性妊娠急性脂肪肝
特征
★ 阻塞性性黄疸
● ● ●
血TB ↑ ，CB为主
尿Bili(+),尿胆原↓或缺如
粪中粪胆原↓或缺如，粪呈
浅灰或陶土色
方法
肝细胞损伤酶谱
● ALT、AST
★ Liver function
胆汁郁积酶谱
● ALP、r－GT、5’－NT
方法
脂类代谢
●总胆固醇、胆固醇酯 ● LP－X
★ Liver function
蛋白合成
● Prothrombin time ● PT对vit K的反应 ● 血浆蛋白
方法
染料排泄试验
● 靛青绿（ICG）
溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一)
溶血性 肝细胞性 阻塞性
UCB
CB CB/TB 尿胆红素 尿胆原 ALT
↑
正常 <20% - ― ↑ 正常
↑
↑ >30% + 轻度↑ ↑↑
↑
↑↑ >35% + ↓或缺如 可↑
溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二)
溶血性 r-GT ALP PT vitK反应 正常 正常 正常 肝细胞性 ↑ ↑ 延长 差 阻塞性 ↑↑ ↑↑ 延长 好
● 肝内胆汁郁积 ● 肝内胆管阻塞 ● 肝外胆管阻塞 ● Dubin-Johnson
Syndrome
特征
★ 溶血性黄疸
●
● ●
血TB↑，UCB为主
尿Bili(-)、尿胆原↑ 粪中粪胆原↑
●
巩膜轻度黄染
特征
★ 溶血性黄疸
●
● ● ●
皮肤无瘙痒
可有脾大 贫血、网红↑
骨髓红系增生旺盛
病因
★ 溶血性黄疸
■
先天性溶血性贫血
● ●
RBC膜缺陷 珠蛋白异常
●
RBC酶缺陷
病因
★ 溶血性黄疸
■
获得性溶血性贫血
自身免疫性贫血
阵发性睡眠性血红蛋白尿 异型输血、恶性疟疾等
●
● ●
特征
★ 肝细胞性黄疸
●
血TB↑，UCB为主， CB亦升高 尿Bili(+)、尿胆原↑ 粪中粪胆原正常或略低
皮肤、巩膜黄染
●
● ●
特征
方法
★ Liver biopsy
● 协助诊断肝细胞性黄疸、 肝内胆汁郁积、DubinJohnson syndrome等 ● 疑胆管机械阻塞者慎用
方法
★ Laparoscopy
● 可观察肝、胆、脾
● 可直视下肝活检
方法
★ 治疗性试验
● 强的松(龙)试验 10-15mg Tid 5-7d ● 苯巴比妥试验 30-60mg Tid 7d
方法
★ Computቤተ መጻሕፍቲ ባይዱd tomography
● 较准确判断肝外胆管有无 阻塞、阻塞部位与范围， 对胰腺及肝占位性病变的 诊断准确性高
● 螺旋CT所得图像对胆道的
显示更为清晰
方法
★ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
● 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌 及了解胆道情况有重要帮助 ● 可区别肝外或肝内胆管阻塞 及阻塞部位
★ 病史
●发病缓急
方法
●呈进行性加重抑或波动性
●伴随症状：瘙痒、腹痛等
●尿、粪颜色 ●服药史、输血史、有无肝炎 接触史等
★ 体征
●皮肤、巩膜黄染程度
方法
●皮肤有无抓痕、出血点
●有无肝掌、蜘蛛痣 ●肝、脾、胆囊是否肿大、 有无腹水
★ Liver function
Bilirubin代谢
●血清TB、UCB、CB ●尿胆红素、尿胆原
方法
★ Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
● 通过十二指肠镜可直接 察见乳头部有无病变 ● 并可作活组织检查
方法
★ Percutaneous transheptic cholangiography
● 能清楚显示肝内、外整个 胆道系统 ● 对胆管阻塞的部位、程度 病变范围等能准确了解
20%
肾
尿胆原
粪
粪胆原 粪胆素
尿胆素
分类
按病因、发病学分类
★ ★ ★ ★
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸
先天性非溶血性黄疸
分类
按病因、发病学分类
★ 阻塞性黄疸
● ● ●
肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞
分类
按胆红素性质分类
★
UCB升高为主
●
● ●
生成过多 摄取障碍 结合障碍
★
CB升高为主
几种常见先天性非溶血性黄疸(一)
Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 隐性 排泄障碍 20岁后 良好 轻微 可有 34～86 M >50％
遗传 显性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 全身状况 良好 极差 良好 症状 轻微 核黄疸 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 血清TB ≤68 M >342 M 34～86 M 血清CB ≤10% ≤10% >50％
病因
★
阻塞性性黄疸
肝外胆管阻塞
■ ●
●
胆管内因素：如结石
胆管壁因素：如胆管炎、癌
●
胆管外因素：如胰腺癌
炎症、结石、肿瘤占80%以上
特征
★
先天性非溶血性黄疸
常染色体显性或隐性遗传
●
●
肝细胞对Bili摄取、结合、
排泄缺陷
特征
★
● ● ●
先天性非溶血性黄疸
无溶血证据、肝功能正常
血Bili升高呈间隙或波动性 症状轻微、预后佳
特征
★ 阻塞性性黄疸
● ● ●
皮肤、巩膜黄染 瘙痒显著 血TCh、ALP、r-GT↑ LP-X 阳性
病因
★ 阻塞性性黄疸
■ ● ●
肝内胆汁郁积
胆汁郁积性肝炎 某些药物胆汁郁积
●
●
妊娠期特发性黄疸
原发性胆汁性肝硬化
病因
★
阻塞性性黄疸
■
肝内胆管阻塞
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原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石 华支睾吸虫病 肝癌：肝门或肝门附近
方法
★ Magnetic resonance cholangiopancreatography
● 非创伤性 无并发症 无X线辐射 适应症广 ● 缺点 显像的空间 分辨率较ERCP 低
方法
★ Nuclein imaging
● 非创伤性 ● 可动态反映肝胆系统的功能 ● 主要用于阻塞性和肝细胞性 黄疸鉴别
总胆固醇
血浆蛋白
正常
正常
轻度↑或↓
A↓、 G ↑
↑↑
正常
★ Hematologic exam.
协助溶血性黄疸的病因诊断
● ● ● ● Hemoglobin RBC形态 网织RBC、骨髓检查 尿Hb、含铁血黄素
方法
★ Hematologic exam.
协助溶血性黄疸的病因诊断
● RBC脆性试验 ● Coombs test ● Ham’s test
● 调整脂肪的类型或数量 中链甘油三酯（40g/d） ● 补充vitA、D、E、K和钙剂
治疗
谢谢！
方法
★ Percutaneous transheptic cholangiography
● 为创伤性检查 ● 并发症相对较高 ● 仅适用于ERCP失败者
方法
★ Magnetic resonance cholangiopancreatography
● 可多平面、多维成像显示 胆胰系统 ● 结合MRI而较准确地诊断 胰胆管的病变部位与性质
良好
差
诊断方法及注意事项
★
病史、体检
★
● ● ● ●
实验室检查
肝功能检查 血液学检查 免疫学检查
十二指肠引流液
诊断方法及注意事项
★ 特殊检查
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●
●
B超 胃肠钡餐 胆囊造影 ERCP PTC
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●
CT MRI、MRCP 核素显像 肝穿 腹腔镜
诊断方法及注意事项
★ 治疗性试验
★ 剖腹探查
方法
★ 剖腹探查
● 疑肝外胆管阻塞 难以诊断 治疗4周黄疸不退
CT
胆总管结石
ERCP
胆总管结石
PTC Mirrize’s syndrome
MRCP 胆总管结石
黄疸诊断的一般程序(一)
黄疸 病史、体检
获得黄疸病因 的初步印象
胆红素代谢试验
黄疸诊断的一般程序(一)
初步确定 黄疸类型
选择作有关辅助检查
黄疸的鉴别诊断及处理
(Differential diagnosis and