山西排放污染物许可证.doc

山西省排放污染物许可证

延续申请表

申请单位： 1 地址： 1

联系人： 1

联系方式： 1

山西环境保护厅制

排污许可证延续申请需报送的材料

序号材料名称格式缺漏否说明

1 企业出具的申请文件（一个月内有效）原件

2 排放污染物许可证延续申请表原件

3 原排污许可证正本原件

4 原排污许可证副本原件

排污许可证许可范围内的各项污染源污染

5 物排放的监测报告（由有相应资质的环境

原件监测部门出具距申请核发之日前一年内有

效报告）

6 企业组织机构代码证复印件

7 企业工商营业执照复印件

9 法人身份证复印件

备注：（一）排污单位需登录:8888 注册用户，按“办事指南”中相关要求填报资料；（二）以上申请材料需提供扫描件（扫描后分别存为 PDF 文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（四）各项填报指标解释附后。

申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

一、申请单位基本情况

单位名称（公章）

行政区划代码行业类别行业代码法人代表联系电话邮政编码联系人联系人手机电子邮箱详细地址

经度企业地

理位置

纬度□□□°□□′□□″□□°□□′□□″

原排污许可证编号

原排污许可证类型１、排污许可证□２、临时排污许可证□

原许可证有效期年月日至年月日原发证时间

原发证机关

排污许可证载明事

项有无变化

备注排污许可证载明事项发生变化的，需重新申领排污许可证。

二、废水污染物排放表

排污口生产设施

污染物名称编号（排污环节）

废水排放量①

化学需氧量1氨氮

废水排放量①

化学需氧量

2 氨氮

原排污许可证监测报告

浓度（毫克 /升）排放量（吨/年）浓度（毫克/升）排放量（吨/年）-- ---- --

说明：此表可续。

三、废气污染物排放表

排放筒编号

1

2

生产设施

原排污许可证监测报告污染物名称

（排污环节）单位产品排

浓度速率排放量浓度速率排放量

放量

二氧化硫

氮氧化物

烟尘

工业粉尘

二氧化硫

氮氧化物

烟尘

工业粉尘

说明： 1、排放浓度单位为“毫克 /标立方米”、排放量单位为“吨 /年”、排放速率单位为“千克 /小时”、单位产品排放量单位为“吨/吨”； 2 、此表可续。

四、持证执行情况报告

山西省排放污染物许可证

变更申请表

填报单位： 1

地址： 1

联系人： 1

联系方式： 1

山西环境保护厅制

排污许可证变更需报送的材料（按以下顺序申报）

序号材料名称要求缺漏否说明

1 企业出具的申请文件（一个月内有效）原件

2 排放污染物许可证变更申请表原件

3 原排污许可证正本原件

4 原排污许可证副本原件

5 排污权交易鉴证书复印件

6 工商管理部门出具的单位名称或法人代

复印件表变更证明

7 企业组织机构代码证（主本、副本）复印件

8 企业工商营业执照（主本、副本）复印件

9 法人身份证复印件

备注：（一）以上登记材料需提供扫描件（扫描后存为PDF 或 word 格式文件，以相应“序号加材料名称”命名存放；（二）当企业通过排污权交易获取总量指标是，需要提供第 5 项；当企业单位名称或法人代表变更时，需要提供第 6 项。

申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）

年月日

一、基本情况

单位名称 (公章 )

行政区划代码行业类别行业代码法定代表人联系电话邮政编码联系人手机电子邮箱详细地址

经度企业地

理位置

纬度□□□°□□′□□″□□°□□′□□″

排污许可证编号有效日期

排污许可证类型

１、排污许可证□ ２、临时排污许可证□单位名

变更前

称变更

变更后

法人代

变更前

表变更

变更后

排污权变更指标名称

许可指

变更

标变更□ ２、其他□原因１、排污权交易

其他变

变更前

更情况变更后

二、排污权许可指标变更

数量

交易指标出让 /受让交易时间排污权交易鉴证书编号

（吨）

排污权交

易后主要

污染物许

可指标变

更

关停生产设施（排污环节）

关停生产设施设计生计量关停污染物削减量（吨/年）

（排污环节）产规模单位时间SO

2 NO x烟尘粉尘COD 氨氮

生产和治

理设施变

化情况新建治理工程

生产设施设计生计量（排污环节）产规模单位投运污染物削减量（吨/年）时间SO 2NO x烟尘粉尘COD氨氮

说明：新建治理工程需填报表三或表四

三、新建废水治理工程

生产设施

排放口编号（排污环节）

排放去向类型受纳水体处理设施建成投运日期设计处理能力（年 /月 /日）（吨/日）排放污染物名称

执行排放标准

经度排放口中

心位置

纬度□□□°□□′□□″□□°□□′□□″

污水处理方法名称污水处理方法流程