急性心衰如何用药

合集下载

【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南(2021)

【基层常见疾病合理用药指南】急性心力衰竭基层合理用药指南（2021）一、疾病概述急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化。

临床是以急性左心衰为常见，急性右心衰较少见。

急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。

急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性心力衰竭的主要临床症状是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和/或增加心排血量，改善症状并稳定血液动力学状态。

在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等［1, 2, 3］。

二、药物治疗原则为了尽快达到疗效，急性心力衰竭急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张药和/或正性肌力药、血管收缩药［3］。

（一）利尿药适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。

襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。

（二）血管扩张药可用于急性心力衰竭早期阶段。

收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。

收缩压>110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者通常可安全使用；收缩压在90~110 mmHg，应谨慎使用；收缩压<90 mmHg，禁忌使用。

有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用。

射血分数保留的心力衰竭患者因对容量更加敏感，使用血管扩张药应谨慎。

常用药物包括硝普钠、硝酸酯类、乌拉地尔和重组人脑利钠肽等。

2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗【44页】

重组人BNP
历时3年7141病人30 Countries & 398 Sites 的大规模国际临床研究分组：治疗组标准治疗+奈西利肽对照组标准治疗（利尿剂和/或其他需要的治疗）+安慰剂给药方法：先负荷剂量(2μg/kg)，再以 0.01μg/kg/min 静脉持续滴注奈西利肽或安慰剂，最多用药7天
积极去除诱因
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后
根据临床分型确定治疗方案
血管扩张药物
血管扩张剂
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。
适用：急性心衰合并高血压、冠心病、二尖瓣反流的患者。紧急时刻选择舌下含服硝酸甘油，硝酸酯类药物持续应用可能会发生耐药。
硝酸酯类药物（Ⅱa,B）
硝普钠（Ⅱb,B）
适用：严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室间隔缺损合并急性心衰等需快速减轻的后负荷的疾病
急性心力衰竭的药物治疗
2019心力衰竭合理用药指南
2019心力衰竭合理用药指南
更新要点
新增急性心衰治疗流程
新增慢性心衰诊断流程
增加推荐级别
采用心衰新的分类和诊断标准
强调心衰要早筛早诊，加强预防
1
2
3
4
5
CONTENTS 目录
急性心力衰竭概念及流行病学趋势急性心衰的诊断与鉴别诊断急性心力衰竭的治疗策略急性心力衰竭药物治疗的合理应用

急性心衰的处置,从治疗建议到用药细节

急性心衰的处置,从治疗建议到用药细节急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。

中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》。

指南提出了AHF患者初始评估和处置流程以及详细的治疗推荐。

AHF的治疗目标与治疗原则推荐意见：AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略［IC］。

AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。

AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。

AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

氧疗与通气支持推荐意见：氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［IC］。

当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）［IB］。

经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气［IC］。

常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。

呼吸频率＞25次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。

NIPPV有两种方式包括CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。

经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。

急性左心衰竭的用药略

规范、合理使用利尿剂是基础利尿剂通过促进体内水、钠以及其他离子的排泄增加尿量,从而减少血浆、细胞外液量及体内水钠总量，降低右心室和左心室充盈压,减轻周围循环瘀血和肺水肿。

静脉应用袢利尿剂同时具有血管舒张作用，因此，急性心力衰竭早期应用利尿剂还可降低右心房压和肺动脉楔压（即降低肺循环阻力）。

在严重失代偿性心力衰竭时,根据不同的病情使用利尿剂，可在短期内对抗神经激素的激活。

但临床医生在应用过程中也应注意利尿剂的潜在不良反应，包括兴奋交感神经、加重心动过速和动脉收缩、减少心搏量和组织灌注，以及增加心肌耗氧和加重心肌缺血。

因此，规范、合理应用利尿剂十分重要，已成为急性心力衰竭药物治疗的基础。

有液体潴留症状的急性或急性失代偿性心力衰竭患者均应给予利尿剂。

急性心力衰竭患者应首选应用有强大而快速利尿作用的静脉袢利尿剂，如呋噻米、布美他尼或托拉塞米；用药剂量应根据利尿效应和充血症状缓解的情况逐步调整，而且在给予负荷量后持续注入呋噻米或托拉塞米比单一弹丸式给药更有效；噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量应用相比，小剂量联合用药更有效。

而且不良反应更少；袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐类药物，与增加利尿剂用量相比，也是一种更有效且不良反应更少的治疗方案。

（见表1）血管扩张剂仍是优选的一线药物血管扩张剂主要的作用为开放外周循环和降低心脏前、后负荷，因此在多数急性心力衰竭的治疗中仍是优选的一线药物。

（见表2）硝酸酯类药物对于急性左心衰竭特别是伴急性冠脉综合征的患者，硝酸酯类药物可以缓解肺瘀血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。

小剂量使用时只扩张静脉血管，随剂量逐渐增加可扩张动脉血管（包括冠状动脉）。

适宜剂量时还可使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室前负荷和后负荷,而不减少外周组织灌注。

存在过敏及低血压者禁用,肥厚性梗阻性心肌病、闭角型青光眼以及主动脉瓣狭窄患者慎用。

而且，长期连续用药可产生耐药问题。

48例急性左心衰竭临床治疗分析

48例急性左心衰竭的临床治疗分析【摘要】目的比较使用硝普钠、硝酸甘油治疗急性左心衰竭的临床疗效和安全性。

方法将48例急性左心衰竭病例随机等分为治疗组与对照组，治疗组：将硝普钠25mg用5%葡萄糖注射液稀释至50ml 微量泵泵入，起始速度为1.2ml/h，以每5分钟0.6ml递增调节剂量，直至急性左心衰竭症状有所缓解后继续维持用药24h。

对照组：将硝酸甘油25mg用5%葡萄糖注射液稀释至50ml微量泵泵入，泵入速度及剂量调节同治疗组。

观察两组用药前及维持用药后收缩压、舒张压、心率、呼吸、急性左心衰竭的临床症状和体征变化情况。

结果治疗后，两种药物都能对患者的血压、心率、呼吸等进行控制，并极大程度地改善患者的心衰症状（p0.05），但治疗组在改善急性左心衰竭症状方面所用时间明显少于对照组（p<0.05）。

结论治疗急性左心衰竭时，硝普钠比硝酸甘油更有优势。

【关键词】硝普钠；硝酸甘油；急性左心衰竭；疗效doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.139文章编号：1004-7484（2013）-07-3631-02急性左心衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织灌注不足和急性肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群[1]。

是心血管疾病中常见的急危重症，若抢救不及时、不合理，会导致预后差，死亡率高。

因此，若出现急性左心衰竭，应采取有效的救治措施，对提高抢救成功率并改善患者的预后具有重要的临床意义。

2011年3月至2012年6月我科应用硝普钠和硝酸甘油对48例急性左心衰患者进行治疗，现将结果报道如下。

1资料与方法1.1一般资料选择于2011年3月至2012年6月入住我科的急性左心衰竭患者，共48例。

按随机数字表法均分为两组，硝普钠治疗组24例，硝酸甘油对照组24例，其中男35例，女13例，年龄48-75（61.2±14.4）岁。

入选标准：全部病例均符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》的具体标准。

2019心衰合理用药指南解读——急性心力衰竭的药物治疗

根据临床分型确定治疗方案
干暖
干冷
急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注
湿暖
治疗心力衰竭病因湿冷
调整口服药物
扩容、正性肌力药物
血管型（血压高为
主）
心脏型（淤血为主）
低血压
血压正常
血管扩张药利尿剂
利尿剂血管扩张药超滤（若利尿剂抵抗）
正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持
急性心衰的治疗原则
改善心脏收缩与舒张功能
积极去除诱因
减轻心脏前后负荷
治疗原则
治疗原发病因
对疑诊AHF的病人，应尽量缩短确诊及开始治疗的时间，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗
急性心衰的治疗目标
➢ 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；
➢ 纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞； ➢ 改善急性心衰症状； ➢ 避免急性心衰复发； ➢ 改善生活质量，改善远期预后
Colucci WS, et al. Intravenous nesiritide, a natriuretic peptide, in the treatment of decompensated congestive heart failure. N Engl J Med, 2000, 343:246-253
急性心衰的药物治疗
基础治疗：
➢ 阿片类药物如：吗啡（ Ⅱb类，B级）（伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用）
➢ 洋地黄类（ Ⅱa类，C级）
利尿剂
利尿剂（Ⅰ类，B级）
➢ 袢利尿剂：适用于液体潴留证据的急性心衰患者 ➢ 常用呋塞米、托拉塞米、布美他尼，应首选并及早应用 ➢ 推荐静脉给药而非口服，因为静脉给药生物利用度更高，常用呋塞米静脉

心力衰竭的用药指南(上下)

心力衰竭的用药指南（上下）心力衰竭的用药指南（上、下）心力衰竭药物治疗指南（第一部分）文章来源：北京777健康网更新时间：2021-4-21心力衰竭患者应在医生指导下使用以下药物治疗——强心药物：西地兰:为速效洋地黄制剂。

适用于急性左心衰竭、肺水师或慢性心衰急性加重的病人。

以0.2～0.4毫克(每支为0.4毫克)加于25%葡萄糖注射液20毫升中缓慢静脉推注。

5～10分钟起效,2小时达高峰。

对二尖瓣狭窄所引起的急性肺水肿,除房颤伴快速室率外,一般不宜用此药,以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

地高辛（Digoxin）：是一种中效洋地黄制剂。

适用于收缩功能差的慢性心力衰竭患者。

尤其是心室率快速的房颤。

每次口服0.125毫克（每片0.25毫克），每天1~2次。

禁止用于心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、预激综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾血症和低镁血症。

利尿药:速尿：适用于急性左心衰竭患者。

该药物可在1~2分钟内静脉注射，每20分钟注射40毫克葡萄糖。

对于全身水肿明显、尿量少的慢性心力衰竭患者，也可以短期口服速尿，每次1片（20mg），每天2-3次，但应预防低钾血症。

此外，氢氯噻嗪（氢氯噻嗪）也适用于慢性心力衰竭和水肿患者。

每次口服一片（25毫克），每天2-3次，服用安体舒通（安体舒通），一种保钾利尿剂，每次1片（20毫克），每天2-3次。

血管扩张剂：硝酸甘油:适用于急性左心衰竭病人。

舌下含化,每次1片(0.5毫克)或用硝酸甘油喷雾剂从口腔内喷入,每喷0.4毫克,每10分钟可重复用药1次,最多可使用3次。

必要时,以1支(10毫克)加于5%葡萄糖注射液250毫升中静脉滴注,开始剂量为5微克/分,可每隔3～5分钟增加5微克/分。

硝酸异山梨酯（Isosorbide，Isosorbide）：它是一种平衡的血管扩张剂。

对于急性左心衰患者，在250ml的5%葡萄糖注射液中以20滴/分钟的速度加入1~3管（每管10mg）。

急性心衰的药物治疗

18min
有无生物学活性
稳定性
无
稳定性
有
稳定性一般
是否受rhBNP药物影响
否
是
2、Nt-proBNP的影响因素
• ①年龄，Nt-proBNP随年龄的升高而升高 • ②性别。在女性比男性相对较高数值，但不是主要问题； • ③肾功能。主要对于CrCL<30ml/min/1.73m2 者常明显升高。 • ④贫血。会有所升高。 • ⑤合并心脏疾病，如瓣膜病、缺血性心脏病、房颤、LVH（左心室肥厚）会升高。
• 2、缓解各种严重症状 • 低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创或气管插管的呼吸肌辅助通气治疗； • 胸痛和焦虑：应用吗啡； • 呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物（主要是茶碱类，但要注意禁忌症）； • 淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难；
• • • •
5、饮食进易消化食物，避免1次大量进食，不要饱餐；在总量控制下，一日少量多餐（6～8次/d）；应用袢利尿剂情况下，不要过度限制钠盐摄入，以避免低钠血症，导致低血压； • 利尿剂应用时间较长的患者，要补充多种维生素和微量元素；
6、出入量管理
• 对肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度； • 对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml； • 保持每天出入量负平衡，约500ml/d。严重肺水肿的水负平衡为1000～2000ml/d，甚至可达3000～ 5000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状； • 3～5d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大致平衡； • 在水负平衡下应注意防止发生低血容量、低血压、低血钾和低血钠；

急性左心衰竭的治疗方案

☆→★←☆急性左心衰竭的治疗方案09中临（3）班第八组组长：林高富一、一般治疗方法（1）去除病因；（2）饮食：适当的热量摄入，控制水钠摄入；（3）休息，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。

二、治疗（一）对症治疗1.纠正缺氧（1）鼻导管吸氧：氧流量4～6L/min（2）面罩吸氧（3）加压给氧（4）体外膜式氧合器（简称肺膜给氧治疗）：在其他治疗无效时常可挽救一些危重患者。

2.除泡剂的应用3.降低心脏前、后负荷（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。

其作用强、起效快（2～5min即可生效），作用持续时间短（2～15min）。

主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。

对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。

用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.5～25μg/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。

血压正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。

伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25～400μg/min。

（2）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主，也扩张静脉。

起效快（约5min），作用持续时间短，停药15min作用消失。

用法：静脉滴注，初始剂量0.1mg/min，根据反应调节滴速，可渐增至2mg/min，一般0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善。

紧急应用时，可用1～1.5mg溶于5%葡萄糖液20～40ml内，缓慢直接静脉注入，再继以静脉滴注。

该药可增加去甲肾上腺素的释放，使心率增快；剂量过大可引起低血压。

（3）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负荷。

用法：片剂0.6mg ，舌下含化。

2min内生效，作用持续20min，每5～10min含服1次。

静脉滴注时，将1mg硝酸甘油溶于5%～10%葡萄糖液内，初始剂量为10μg/min，每5～10min可增加5～10μg。

在血液动力学监测下，酌情增、减剂量。

待病情好转，可改用二硝酸异山梨醇（硝心痛）维持治疗，初始剂量5mg，每4h一次，可渐增至每次20～40mg。

心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗

心力衰竭合理用药指南解读—急性心衰的药物治疗心力衰竭是一种严重的心脏疾病，指心脏无法有效泵血，导致全身组织器官供血不足的情况。

急性心力衰竭指病情突然加重或初次发作的心力衰竭，常伴有呼吸困难、肺水肿等严重症状。

急性心力衰竭的治疗主要是通过药物来缓解症状，稳定病情，减轻病人的痛苦和风险。

以下是对心力衰竭急性期的药物治疗的合理用药指南的解读。

1.利尿剂：在急性心力衰竭的治疗中，利尿剂是必不可少的药物。

利尿剂可以增加尿液排泄，减少体内液体的潴留，从而减轻心脏负担。

常用的利尿剂有袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。

袢利尿剂（如呋塞米）通常在短时间内迅速起效，适用于急性心力衰竭的紧急情况。

噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）则适用于长期维持治疗，减少液体潴留的复发。

2.补钾剂：由于利尿剂的使用可能导致尿液中钾的丢失，因此在使用利尿剂的同时需要补充钾。

缺钾对心脏的功能有不良影响，甚至有可能导致心律失常。

常用的补钾剂有口服钾盐和静脉注射氯化钾，具体使用剂量和途径应遵循医嘱。

3.血管活性药物：急性心力衰竭时，血管活性药物可以通过扩张血管，降低心脏的前负荷和后负荷，从而减轻心脏负担。

血管活性药物主要包括硝酸酯类药物和ACE抑制剂。

硝酸酯类药物（如硝酸甘油）可以扩张冠状动脉和周围血管，减少心脏后负荷。

ACE抑制剂（如依那普利）可抑制血管紧张素转化酶的活性，降低血管紧张素Ⅱ水平，从而扩张血管，降低心脏前负荷。

4.正性肌力药物：急性心力衰竭时，由于心脏泵血功能的下降，需要使用正性肌力药物来增强心脏肌肉的收缩力。

常用的正性肌力药物有多巴胺和多巴酚丁胺。

多巴胺可以通过刺激多巴胺能受体来增加心肌收缩力，并扩张血管。

多巴酚丁胺具有强大的正性肌力作用，也被用于急性心力衰竭的治疗。

5.β受体阻滞剂：在急性心力衰竭的早期，可能需要暂停使用β受体阻滞剂。

然而，随着病情的稳定，合适的剂量的β受体阻滞剂可能对心力衰竭的长期治疗具有益处。

β受体阻滞剂可以减慢心率，减少心脏耗氧量，并改善心肌功能。

急性心衰的急诊诊治流程

急性心衰的急诊诊治流程
内容:
一、病情评估
1. 评估症状和体征:呼吸困难、咳嗽、气短、肺部啰音、颈静脉怒张、四肢水肿等。

2. 心电图检查:心率增快,出现心房颤动或心室早搏等心律失常。

3. 胸片检查:肺水肿表现。

4. 超声心动图:心功能下降,射血分数降低。

二、治疗措施
1. 吸氧:给予面罩吸氧或鼻导管吸氧。

2. 抗心力衰竭药物:给予利尿剂(呋塞米)和血管活性药物(硝酸甘油)等以改善心功能。

3. 维持血流动力学的稳定。

4. 监测生命体征。

5. 根据病情评估需要进行进一步治疗如NPPV通气支持、静脉注射利尿剂或血管活性药物、置管引流等。

6. 病情稳定后转入心内科继续治疗。

三、护理注意事项
1. 密切监测病情变化。

2. 保证充分的吸氧。

3. 保持呼吸道通畅。

4. 监测输入输出量。

5. 预防感染。

6. 进行心理护理。

7. 与家属进行有效沟通。

急性心衰的急诊治疗要迅速评估病情,采取吸氧、抗心衰药物治疗,维持血流动力学,密切监护病情,及时处理并发症,最后转入心内科继续治疗。

心内抢救用药技巧之速尿篇

心内抢救用药技巧之速尿篇速尿是心内科临床工作中的常用药，特别是在急性心力衰竭的抢救治疗中。

急性左心衰，尤其是伴水钠潴留的患者是使用利尿剂的强烈指征。

速尿属袢利尿剂，在急性左心衰的患者既可利尿以减少血容量来减轻心脏负荷，也有扩张血管的作用。

但大剂量时（>1mg/kg）就有反射性使血管收缩的可能。

故速尿的使用避免过大剂量。

速尿，作为一高效能利尿剂，除了利尿作用之外，还能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2的含量升高，因而具有扩血管作用，包括扩张肾血管，使肾血流增加，又增加了利尿功能。

还可扩张肺静脉，降低肺毛细血管的通透性，使回心血量减少，加上其利尿作用，均有助于治疗心衰。

口服30-60分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时；静脉注射2-5分钟起效，作用维持3-4小时。

主要经肾脏排泄，12%经肝脏排泄，因此肝、肾功能受损时半衰期明显延长。

个体差异较大。

治疗方面，除了用于治疗水肿性疾、治疗高钾高钙血症、治疗急慢性肾衰外，还可用于降压，但不作为首选，但当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可首选。

还有，对于重度心衰常见的稀释性低钠血症，也要不含糊的应用。

用法和用量方面，不同的疾病有不同的用药范围和原则。

总结几点吧：因口服和静脉剂量范围较大，个人认为没有确切的用药间隔。

如果非要加一个用药间隔期限的话，口服速尿间隔4小时就可以重复用了，静脉利尿间隔2小时就可以追加剂量了。

对于用药总量，心衰时，教科书教育我们，100mg,bid,ivgtt，是最大剂量了，更大剂量不能收到更好的利尿效果（但听较新的讲座时，仍言及可用到400，甚或800mg/d）；对于肝硬化腹水，书上教育我们，最大量160mg/d；肾衰，书上没有没有明确的警示语，药典告诉我们，一日总量不超过1000mg。

可见，用药量方面还是很杂乱的。

具体用药方面，最好从最小有效剂量开始，以尽量减少不良反应；不主张肌肉注射；静脉注射时不超过4mg/min（过多过快时，可引起听力减退和暂时耳聋）；宜用生理盐水稀释，不宜用葡萄糖（因本身呈碱性），记得几年前实习的时候，都不用稀释来着，当时碰到一病人，直接静推利尿剂出现了过敏性休克，自那以后科室就无一例外用盐水稀释后用了（细想来，过敏也与剂量无明显相关啊，有点不解，可能过敏时也轻点吧，呵呵）；每日一次用药时，应早上服药，因晚上起夜次数多影响睡眠；少尿或无尿肾衰患者，用最大量后如果24小时仍无效时，就别用了，再用就只能增加副作用了，估计就得直接透析了；静脉用药达口服剂量的1/2时，就起到相同的治疗效果了；最后当然不要忘了时不时的化验血钾、血钠等电解质，随访检测的项目，其实也牵扯到检查肝肾功能、血糖、血尿酸、血气、听力等，这些我们临床上不太理会吧。

急性心衰指南

急性左心衰竭的临床表现
1. 基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2. 急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
药物治疗
（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急
性冠状动脉综合征伴心衰的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
(2)硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）
药物治疗
（3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO ，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
（一）右室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。
（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。

急性心衰用药

病因
缺血性心肌病非缺血性心肌病
心肌病：扩张型心肌病、肥厚性心肌病等；瓣膜病：主窄、主漏、二窄、二漏；高血压；饮酒。
急性心衰分类：
根据患者的淤血及灌注情况，可分为四类
分类低灌注（-）低灌注（+）
淤血（-）暖-干冷-干
淤血（+）暖-湿冷-湿
干、湿、冷、暖究竟如何判断？
诊断治疗
病例
ECG
病例
胸片
• 心影增大 • 双肺渗出，以肺门部位为主
是否心衰：症状，体征；心电图，BNP，胸片。鉴别诊断：COPD、支气管哮喘、肺栓塞。
诱因
肺部感染：有无咳嗽咳痰，白细胞不高。（肺部感染是心衰加重最常见的诱因。）高血压。排尿减少：肾功能不全。缺血事件，ACS：肌钙蛋白，心电图。心律失常：房颤并快速心室率。其他：补液过快，饮水增多，药物，天气变化，贫血。找不到诱因：原发于心肌收缩力。
（4）冷湿型：出现液体潴留，明显容量负荷过重并其外周灌注不足。如收缩压≥90 mmHg，则先用血管扩张药以及利尿剂，效果不佳时使用正性肌力药；如收缩压＜90 mmHg，首选正性肌力药（洋地黄、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等），升压药（去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺）的使用及机械循环支持（IABP）。
过3天。
病例
1、女，32岁，扩张型心肌病，EF 35%，反复气促3年，加重1天。用药：西地兰0.2mg iv bid 3-5天，地高辛0.125mg qd。
2、女，54岁，风心病，二窄，EF 69%；房颤并快速心室率。用药：西地兰0.4mg iv首剂；如果首日心率控制不满意可用至总量0.8mg（分次）。
药物治疗
扩血管药物
基线血压多少适合用扩血管药物？ SBP 100mmHg。基线血压越高，效果越明显，基线血压越低，效果越差。

急性心衰用药,这几个小细节需注意!

急性心衰用药,这几个小细节需注意!急性心衰为临床中常见急诊病症，此病容易危机患者的生命安全，因此，病情发作时，应立即对患者进行病情诊疗，药物为治疗此病的主要方式之一，为保障该病症用药有效性，应注重把握以下细节性问题。

1.常见用药类型及注意事项1.1利尿剂临床上会对心脏超负荷的急性心衰患者于初始治疗中应用静脉利尿剂，针对于低灌注表现者而言，应在满足其灌注前，尽量少使用利尿剂药物，袢利尿剂为治疗该病症的一线药物，应用过速利尿剂药物时需警惕休克、低血容量以及电解质紊乱等不良问题（见图1）。

图：利尿剂注意问题1.2血管扩张剂予以急性心衰患者血管扩张剂药物后可有效对其动脉张力以及静脉张力进行降低（见图2），但是对于收缩压水平＜90mmHg及存在低血压症状的患者而言，应禁止使用血管扩张剂。

目前，临床上会选择以静脉用药方式给予患者此药，治疗期间应合理把控用药剂量，以免造成过度降压问题，一旦发生此问题，应立即停止对血管扩张剂药物的使用，且对于主动脉瓣狭窄以及明显二尖瓣患者而言，也应慎用血管扩张剂。

图2血管扩张剂作用1.3正性肌力药物临床正在予以急性心衰患者正性肌力药物时，主要采取静脉用药方式，此治疗方式仅限于存在严重性心输出量降低而引起的组织器官低灌注问题。

1.4其他药物临床上一般建议急性心衰患者使用常规剂量吗啡，特别对于存在持续意识障碍、低血压及严重性慢性阻塞性肺疾病而言，可予以小剂量吗啡进行缓慢静脉注射。

在对急性心衰患者的房颤心室率进行控制时，可选择β受体阻滞剂以及洋地黄，若患者存在禁忌症或应用此药无效后可应用胺碘酮。

若患者无明显的抗凝禁忌症或未能接受抗凝治疗时，可予以低分子肝素进行治疗，以降低肺血栓栓塞及深静脉血栓风险。

若患者存在持续性心动过速以及心肌缺血问题时，可谨慎对其使用艾司洛尔以及美托洛尔。

1.不同药物治疗类型常见代表及注意事项2.1利尿剂低灌注急性心衰患者必须满足足够灌注后再使用利尿剂，应以静脉注射方式予以袢利尿剂，例如呋塞米，静脉注射呋塞米后患者会在5min内出现利尿效果，且在半小时至1小时以内便会达到药物高峰，同时药物会持续发挥药效2h。

急性心衰时吗啡的应用原则

急性心衰时吗啡的应用原则编号：208899；性别：女；年龄：66岁；第一次主治医师查房诊断：急性下壁心梗；HBPⅢ期；Ⅱ-DM学习内容：急性心衰时吗啡的应用原则吗啡的药理作用明显的镇痛作用吗啡是作用强大的抗心原性哮喘药物,被用于治疗急性左心衰竭已经有十分悠久的历史,是公认的治疗该病的十分有效的药物;通过抑制患者的交感神经活性,促进内源性组胺释放,反射性地降低外周血管阻力,扩张容量血管,导致回心血量减少,肺循环压力降低,心脏前负荷降低;扩张小动脉的作用,可降低心脏的后负荷;吗啡可以降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性、松弛支气管平滑肌从而使呼吸变慢变深,并有良好的镇静、抗焦虑及止痛作用,对稳定患者情绪,降低心肌耗氧量、改善肺通气有所帮助;该药可以使消化道平滑肌兴奋,胆道及输尿管平滑肌张力增加;急性左心衰竭的病因心肌衰竭型：心衰由广泛的心肌损害引起,该型心衰是真正意义的泵衰竭Pump Failure;高前负荷型：心衰由急性左室容量负荷前负荷过重引起;患者的回心血量超过了心输出量,其主要原因有快速大量输液,心脏外伤等;高后负荷型：心衰由急性左室压力负荷后负荷过重引起;主要原因有突发的严重高血压和严重的左室流出道梗阻;舒张不良型：心衰由急性左心室舒张受限引起;见于严重的快速心律失常；急性心包填塞：心包突然大量积血或积液等,限制了心脏的舒张;急性左心衰治疗中应用吗啡的适应证是高前负荷型和高后负荷型如果对其他类型的急性左心衰竭患者使用吗啡,非但疗效欠佳,反而可以导致严重后果;使用吗啡的禁忌证严重的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺气肿、肺心病、支气管哮喘、肺结核、呼吸衰竭、肺性脑病等；低血压和休克；昏迷、颅压增高及颅脑疾病；严重的肝肾功能不全；孕产妇及婴儿;吗啡的呼吸抑制作用,部分患者的心衰是由于肺感染所诱发,此时应用吗啡,患者的风险就比较大;特别是慢性肺部疾病患者,此时应尽量避免使用该药;使用吗啡的注意事项高龄患者尽量避免使用该药；应在急性左心衰竭的早期使用,晚期心衰由于患者已经进入休克状态,此时禁用吗啡；吗啡在治疗急性左心衰竭时的给药途径和速度,一般不提倡肌注,口服和皮下注射吗啡所用量较大,起效时间长且效果差；静注吗啡效果良好,但静注时单位剂量不可过大,速度不可过快,以避免发生低血压及呼吸抑制；应用吗啡后如出现低血压及呼吸抑制等不良反应可用纳络酮对抗,往往可以起到立竿见影的效果;呼吸抑制最主要的判断依据是患者的原发病和病史;判断急性左心衰竭判断患者是否有呼吸抑制,应主要分析有无产生呼吸抑制的原因和诱因,此外呼吸频率和深度亦可以作为参考条件;抢救急性左心衰的心得与困惑最近抢救了好几例急性左心衰,当时的抢救都基本成功了,患者症状明显缓解.但后期还是有2例死亡难过.有些疑问和心得.和大家讨论一下.首先是急性左心衰的判断.基本的东西教材上都有,不赘述了.需要指出的是.急性左心衰并不一定要有肺部水泡音,甚至可能没有湿罗音.2例病人.,没有基础肺病,满肺哮鸣,没有湿罗音.按急性左心衰处理.症状迅速缓解.原理不清楚.教材上,基本的八大措施中,静脉快速给速尿是首选,几分钟起效并不完全基于其利尿作用;其次是扩血管药,硝普钠,硝酸甘油,立其丁等等.再次是吗啡与正性肌力药.但实际中,.给速尿后,近20分钟症状未明显缓解,同时滴硝普钠50ug/分以上,有几例病人SBP仍高达170mmHg.而我在进修时见到的抢救左心衰,用硝普钠最快速度达500ug/分仍无明显效果.作何解释以上措施以后,静脉给5mg吗啡.症状迅速缓解,呼吸困难明显改善.哮鸣音减少.其中一次,一个年轻护士弹丸式推注无语.......,血压居然降为0.吗啡的扩血管作用超乎我的想象.但我没有从文献上看见吗啡扩血管作用机理的详细阐述.各位战友有何高见,让我也学习学习.吗啡对心血管系统的作用:可促进内源性组胺的释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张,颅压增高;还有治疗量吗啡对血管和心率无明显作用,大剂量吗啡可引起体位性低血压及心动过缓;但抢救急性左心衰吗啡需慎用;,一般3--10mg静脉缓注镇静,减少躁动带来的额外心脏负荷,必要时每隔15分钟重复一次,共2～3次,老年患者可酌情减量和改为肌肉注射;也想问下为什么有些病例双肺无罗音和哮鸣音的原理;谢谢吗啡为阿片中含有的主要生物碱;有镇痛、镇静作用;对呼吸中枢有高度的抑制作用,可用于心脏性哮喘;在老年、慢性肺病者应用可能出现呼吸停止,可以马上静推呼吸兴奋剂,可拉明洛贝林;可能有效;请赐教;对于急性左心衰,似乎应该根据病因进行相应治疗,不应该笼统的一概给予强心利尿扩血管;常见病因可能为1急性心肌损伤导致心肌收缩力急剧降低,如急性心梗,2各种快速性或缓慢型心律失常,3各种原因引起的心脏前后负荷的增加,例如输液过多,血压骤升等;不同病因侧重点应不同,如血压引起的后负荷增加,似乎扩张动脉、控制血压较佳,快速心律失常者应及时控制心率,或者转复窦律,缓慢者则需提升心率或者起搏器临时或永久应用,缺血导致的心脏功能受损则需考虑改善缺血;在以上不同侧重点基础上,在给予吸氧、端坐、低垂下肢等常规处理后,合理选择应用利尿剂,强心剂,血扩剂,甚至氨茶碱、吗啡、激素等等;治疗急性左心衰关键是在正确的评估的基础上进行的,不要胡子眉毛一把抓,病情评估很重要1：是否左心衰：注意是否心源性还是肺源性还是其他全身性疾病导致的,当然有些病人可能两者都有左心衰合并慢支肺气肿,这时比较麻烦,有文献提示这种情况下死亡率增加;要正确判断要有丰富的临床专业知识和扎实的专业知识和临床思维;2：病因的评估：是心梗、高血压、心肌病、瓣膜病、心肌炎还是心包疾病等,以及有没有神经源性肺水肿,有些心衰是要解除病因才能有效治疗的,如：心包填塞;3：心衰类型的评估：是舒张功能不全、收缩功能不全还是两者均有,两者均有时哪个为主这时评估病情要仔细体格检查和询问病史以及可借助相关检查;具体由于时间关系,不详谈;4：左心衰病情危险评估：有不少评估方法：1CADILLAC危险评分包括7项指标：①年龄≥65岁,2分；②心功能Killip分级2~3级,3分；③左心室射血分数小于40%,4分；④贫血,2分；⑤肾功能障碍,3分；⑥血管3级病变,2分；⑦AMI溶栓治疗后再通TIMI分级0~2级,2分;总分18分,0~2分为低危；3~5分为中度危险,≥6分为高危;2心衰存活评分heart failure survival score,HFSS7个变量指标,包括：静息状态下的心率、平均动脉压、LVEF、血清钠离子浓度、最大氧耗量Peak VO2、室内传导阻滞、缺血性心脏病3从上述评分方法可以看出生命体征、各个脏器功能心、肾、肝、肠道、呼吸等、心脏本身的情况如：收缩功能、心率、瓣膜功能、心室之间和房室之间的运动协调功能、心律失常、外周阻力、血容量状态等;这些都要具体来评估治疗心衰并不是简单的那个药谁先谁后的问题评估好后才能正确治疗,注意个体化：如要不要机械通气;二氧化碳潴留合并或不合并神志状态不好时不能首选吗啡容量不足和既往无心衰,现在出现可能不一定要利尿剂,心梗心衰这时重要的是解除病因及时再灌注治疗和降低后负荷;舒张功能不全主要的不是强心,而是扩血管和吗啡,降低后负荷,可以家用利尿剂;版主谈的很好;全面而有高度;就急性左心衰的治疗谈自已的具体的体会：1:传统的强心利尿扩血管还是非常有效的;大多数的病人可以经过这个阶段的治疗得到缓解2：药物应用的体会：硝普钠为首选的扩血管药物,心衰肺水肿早期因交感神经激活血压升高,硝普钠能有效减轻后负荷;在控制血压方面硝普钠几乎无所不能;血压不高时可以配合小剂量的多巴胺2ug/;.24小时后或症状缓解后应与稍大剂量的硝酸甘油交替应用,以避免氰化物中毒;为减少液体量可配稍高浓度低滴速或泵入,但泵入相对不便及时调剂量,个人体会无明确严格的起始及维持剂量,以血压维持在90――100mmHg为宜;达临床有效为目标;及时调整很重要不用立其丁提高心率明显;速尿40――60mgiv,2min内注射完效果好,可重复使用2――3次,利尿效果不好的原因是心衰时心排血量下降RAS被激活,肾小动脉痉挛肾血流量下降有关,随其它措施的有效和症状好转利尿效果会好转;吗啡缓解患者的自觉症状和肺部罗音最有效,作用和机理不必说,我的体会是3mg 缓推;必要时可以重复;皮下起效慢;也可以肌注5mg.洋地黄：最适合有快速心室率者,在硝普钠,速尿,吗啡之后接着用较好,在血压过高未得到控制者效果不理想,病人常有不适感,个别有心律失常如室早;西地兰首剂,.陈旧性性心梗所致的缺血性心肌病和扩张性心肌病终未期心脏明显扩大者西地兰量要偏小如0;2mgiv渐累加.;不一定追求全量;一般常需重复,重复量0;2mg.;可同时口服地高辛以维持一定的血药浓度;要注意及时评估药物的效果调整用量,如洋地黄的量不足或是否过量;在应用硝普钠的同时,慢性心衰的基本药物ACEI,安体舒通地,速尿片口服,重要性在于静脉不能替代;可以稳定神经体液机制,这些药物不单单强调用于慢性心衰的治疗,用于急性左心衰作用不立竿见影但很重要,特别是对急性症状后疗效的稳定很有利;避免应用有负性肌力的药物CCB和B阻滞剂;3：吸氧的重要性;要讲究吸氧的效率;强调是面罩高流量吸氧;面罩呼吸机持续加压CPAP更好;有必要及时做血气分析为机械通气作评估;4：要重视对心窒率的控制,特别是快速心律失常的控制;停用不必须的加快心率的药物如喘定,我的感觉是喘定不起正面的作用;如有气道痉挛的情况,可以应用氨茶碱有强心利尿的作用,但量也要偏小为好;5：急性症状缓解后要重视基础病和诱发因素的治疗;如肺部感染,心梗就另说了,这要取决于再灌注是否及时有效,6：关于治疗后疗效的维持;保持体液干一点最重要;出入要负平衡;维持电解质的平衡;细致监测;密切观察;措施得当及时;大多数的急性左心衰是能得到控制或缓解症状;个人体会供大家参考;我是一名省级医院CCU的主治医生;对于处理急性左心衰有一些自己的体会,供大家参考;症状发作后,我采取的措施先后顺序为：1.采取坐位或半坐位,有时病人症状很重根本躺不下,只能采取坐位；2.高流量吸氧,最好用面罩,流量可达10L/分措施1和2很容易做到,并非常有效；3.及早应用吗啡,可以用3-5mg加入盐水5ml,5分钟静脉内推完,10-15分钟后可以重复,总量一般不超过10mg;吗啡用药方便,起效迅速,为首选药物;但用药前必须观察病人神志、情绪、呼吸和血压,如有神志清楚、情绪紧张烦躁、呼吸增快、血压增高,应用吗啡一般都无大碍,反之则不用；4.舌下含化硝酸甘油,特点是舌下用药方便,起效迅速,有血压高表现或因心绞痛诱发心衰者效果更佳；5.速尿,我的经验直接40mg 静脉注射,特点是用药方便,起效迅速；6.人工通气,我一般在用药半小时效果不明显,或一开始病人就很重,就给予无创通气,模式为CPAP,可给予5mmHg左右的PEEP,效果很好,病人不耐受或效果不好时,可给予有创通气；7.水钠储留明显,利尿效果不好时,应尽早血液透析；8.一般不用静脉用血管扩张药,因为用药复杂,需要严密监护,起效需要一定时间滴定剂量；9.一般不用洋地黄类药物,原因是静推要求10分钟以上,起效又要半小时,况且临床上急性左心衰的发作大都不是洋地黄的适应症,即使是伴有快速心室率的房颤,只要血压好、心音有力、心界不大,我更倾向于用B-blocker ；10.也不主张用茶碱类,因为经以上处理特别是应用吗啡后,哮鸣音可消失,呼吸困难可改善,茶碱类完全没有用的必要;必须注意病因、诱因及时处理很重要,如AMI患者需要IABP或紧急PCI,严重的二尖瓣狭窄有时需要急诊MVR或PBMV,药物或电复律纠正快速心律失常不能复律者,可控制心室率等等;对该贴大家要千万小心,有些地方不值得学习;有些甚至不是有利经验,而且甚至有害;希望大家冷静思考问题,把思路放宽一点,仔细趣看看指南,而不是人云亦云;但可以明确的是这位战友的观点是不太正确的,我一一给大家解剖开来;不针对个人,只是针对问题本身把它剖析开来,以利于资历还比较浅的战友学有所用;学相对正规相对规范的治疗,而不是江湖经验;有得罪战友的话,还望包涵;1.采取坐位或半坐位,有时病人症状很重根本躺不下,只能采取坐位；这个没什么问题,其实你就是不让他坐起来他自己都要坐起来;2.高流量吸氧,最好用面罩,流量可达10L/分这个是对的,尤其对伴有低氧血症的患者尤为必要;有时还需要无创甚至有创通气;3.及早应用吗啡,可以用3-5mg加入盐水5ml,5分钟静脉内推完,10-15分钟后可以重复,总量一般不超过10mg;吗啡用药方便,起效迅速,为首选药物;但用药前必须观察病人神志、情绪、呼吸和血压,如有神志清楚、情绪紧张烦躁、呼吸增快、血压增高,应用吗啡一般都无大碍,反之则不用；这个也很正确,可尽早使用吗啡,初始剂量3mg不是3－5mg,应该指南怎么说就怎么执行,我个人不主张也不提倡在明确诊断的患者的治疗中不要带有明显的个人色彩;按照指南来,首次3mg不行可以再追加;指南不是随意说3mg的,之所以明确指出3mg那是有证据的;;指南推荐方法是静脉使用,但我还是同意在老年病人和COPD等病人患者中采用肌肉注射;除非我们有欧美CCU那种随时可以器官插管的条件;4.舌下含化硝酸甘油,特点是舌下用药方便,起效迅速,有血压高表现或因心绞痛诱发心衰者效果更佳；指南不主张舌下含服,首选静脉注射;在种类上,可以是硝酸甘油也可以是硝酸异山梨醇酯;但在中国,如果护士手脚比较慢,人手不够夜班抢救时一般人手都不够;我认为在一时无法配置好时先给予舌下含服也不是不可以的;5.速尿,我的经验直接40mg 静脉注射,特点是用药方便,起效迅速；这个不完全正确,一般首选剂量是20mg静脉推注;不主张首剂加大弹丸式注射;除非患者平时已经在不间断使用速尿,而且效果不甚理想;弹丸式注射较大剂量的速尿可能会导致反射性血管收缩切记,这是指南特别指出的;一般40－60mg即可能出现,因此首剂不要加大而且不要弹丸式注射;可先20mg适当稀释后静脉推注,效果不佳可在追加剂量,并也需要适当稀释后注射;6.人工通气,我一般在用药半小时效果不明显,或一开始病人就很重,就给予无创通气,模式为CPAP,可给予5mmHg左右的PEEP,效果很好,病人不耐受或效果不好时,可给予有创通气；对于机械辅助通气的问题,指南有明确说明;内容大致如下,因为是自己参照指南临时翻译的,但只是个别词眼会和国内专家解读有所出入,本质不会改变;希望大家按照指南来办;a、AHF病人治疗的重点是获得细胞水平上足够的氧合水平,以预防终末器官功能不全和发生MODS;维持SaO2在正常范围95％—98％非常重要,以便最大的氧释放至组织和组织的氧合作用;I类,证据水平Cb、保证气道通常,增加吸氧浓度,如果无效可行气管内插管;Ⅱa类,证据水平C增加氧的剂量能改善转归的证据很少,已有的证据仍有争议;研究证明氧过多能减少冠脉血流、降低心输出量、血压升高和增加全身血管阻力;毫无疑问,低氧血症的AHF病人应增加吸氧浓度Ⅱa类,证据水平C;但无低氧血症的病人,增加吸氧浓度则有争议且有害;c、无创通气有两种技术用于通气支持：持续气道正压CPAP或无创性正压通气NIPPV,NIPPV是提供病人机械通气而无须气管内插管的一种方法;理由：应用CPAP能使肺功能恢复和增加功能性残气量,改善肺顺应性,降低经膈肌的压力摆动,减少膈肌的活动性能,减少呼吸作功,因而降低代谢的需求;NIPPV是一种更复杂的技术,需要使用呼吸机：一定容量的空气或氧/空气混合从预置压力的呼吸机通过鼻或面罩释放给病人,吸气时附加一个PEEP导致CPAP 模式也称之为双水平正压支持,BiPAP;这种通气模式的生理效益与CPAP相同,也包括吸气辅助,后者进一步增加平均胸内压力,从而增加CPAP的效益,但更重要的是进一步减少呼吸作功和总的代谢需求;d、左心衰竭时使用CPAP和NIPPV的证据在心源性肺水肿病人已有5个随机对照研究和最近的荟萃分析,比较了使用CPAP 与标准治疗;在这些研究中观察终点为需要气管插管、机械通气和住院死亡率;这些研究的结果表明,与单独标准治疗比较,CPAP能改善AHF病人的氧合作用、症状和体征,减少需要气管内插管和住院死亡率;在急性心源性肺水肿,已有3个使用NIPPV的随机对照试验,结果表明NIPPV似乎能减少气管内插管的需要,但不转化为减少死亡率或长期改善心功能;e、结论随机对照试验提示,在急性心源性肺水肿病人使用CPAP和NIPPV能明显减少需要气管插管和机械通气Ⅱa类,证据水平：A;f、 AHF时气管内插管和机械通气有创通气有创性机械通气不用于可逆性低氧血症病人,可通过氧疗、CPAP或NIPPV能较好地恢复;但与可逆性AHF诱发呼吸肌疲劳不同,后者通常是气管内插管和机械通气的主要原因;AHF诱发呼吸肌疲劳罕见,与已有病变的呼吸肌恶化有关;呼吸肌收缩力减弱最常见的原因是与低氧血症和低心输出量有关的氧释放减少;呼吸肌疲劳可通过呼吸频率减少、高碳酸血症和意识障碍诊断,需要插管和机械通气：1 缓解呼吸窘迫减少呼吸肌作功；2保护气道免于胃返流损伤；3改善肺部气体交换,逆转高碳酸血症和低氧血症；4保证支气管灌洗,预防支气管栓和肺不张;7.水钠储留明显,利尿效果不好时,应尽早血液透析；针对这个问题以及肾功能不全的问题,指南也有详细说明;内容如下：严重肾功能不全和顽固性液体潴留病人,可能需要持续血液滤过CVVH,CVVH联合正性肌力药物可以增加肾血流、改善肾功能和恢复利尿效应;肾功能丧失可能需要透析治疗,特别是伴有严重低钠血症、酸中毒和不能控制的明显体液潴留;腹膜透析、血液透析或血液滤过之间的选择取决于可使用的技术和基础血压;心衰病人在使用造影剂后是处于肾损害的最高风险,这归因于肾脏灌注减少和造影剂对肾小管的直接损害;最广泛用于预防的措施,即“水化”治疗不能耐受,造影剂的渗透性和溶液超负荷可能有利于肺水肿,其它预防造影剂诱发的肾衰竭和伴随HF的病人能较好地耐受的方法,包括使用最少剂量的等渗造影剂这个观点以后指南可能会更新,因为新英格兰医学杂志以及JACC杂志上已经有证据表明等渗造影剂和非等渗造影剂对肾功能的预后不产生明显影响,我们静观其变;但目前我们还是按照目前指南来办,避免肾毒性药物,如非甾体类抗炎药和选择性DA1受体拮抗剂fenoldopam;围手术期血液透析可有效地预防严重肾功能不全病人的肾病;8.一般不用静脉用血管扩张药,因为用药复杂,需要严密监护,起效需要一定时间滴定剂量；这个观点极其错误;特别指出;对于血管扩张剂,指南也有详细说明,内容如下：大多数AHF病人血管扩张剂是指征,并作为一线治疗药物;a、硝酸甘油,5-单硝酸异山梨酯： AHF,当血压适当时开始时20ug/min,增加至200ug/min,可能产生低血压,头痛等副作用;持续使用会产生耐药性,偏心给药可改善;b、硝酸异山梨酯： AHF,当血压适当时开始1mg/h,增至10mg/h ;可能产生低血压,头痛等副作用;持续使用会产生耐药性,偏心给药可改善;c、硝普钠：高血压危象、心源性休克,联合使用intoropes kg/min,可能产生低血压,氰化物中毒等副作用,注意药物对光敏感以及药物使用时间;d、Nesiritide：急性失代偿心衰时,剂量2ug/kg IV,,注意低血压可能;9.一般不用洋地黄类药物,原因是静推要求10分钟以上,起效又要半小时,况且临床上急性左心衰的发作大都不是洋地黄的适应症,即使是伴有快速心室率的房颤,只要血压好、心音有力、心界不大,我更倾向于用B-blocker ；这个观点也极其错误,不要模仿;对于洋地黄类以及B-blocker,指南也有详细说明,内容如下：当外周血管灌注不足低血压、肾功能减退有或无肺充血或肺水肿,对最适宜剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时,是使用正性肌力药物的指征;Ⅱa类,证据水平：C强心甙类药物国内是西地兰,美国没有西地兰,他们的针剂是地高辛注射液抑制心肌Na+/K+ATP酶,因此增加Ca2+/ Na+交换,产生一个正性肌力作用;在CHF时,强心甙能减轻症状和改善临床状况,减少因心衰住院的风险,但对存活率无影响;在AHF 综合征,强心甙使心输出量轻度增加和降低充盈压;此外,对心肌梗死和AHF病人,洋地黄是危及生命的致心律失常事件的预测因素,因此建议强心甙不用于AHF,尤其是心肌梗死后;注意这个建议,并注意指南紧接着的如下说明AHF时使用强心甙的强烈指征是心动过速诱发的心力衰竭,即用其它药物如β-受体阻滞剂不能控制房颤的心室率注意：β-受体阻滞剂的使用在下文我再补上指南的建议;其实再AHF时,不使用强心药物是不现实的,使用β-受体阻滞剂更不现实;AHF时有效地控制过速性心律失常的心室率能控制心衰症状;强心甙的禁忌证包括心动过缓,二、三度房室传导阻滞,病态窦房结综合征,颈动脉窦综合征,预激综合征,肥厚性梗阻型心肌病,低钾和高钙血症等;我想特别说明的是,对于某些病因导致的AHF,是不主张用洋地黄类以及其他类强心药物的,比如舒张性心衰、肥厚型心肌病,主动脉瓣狭窄等;强心再心衰的治疗中。