2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
2015新版原发性肺癌诊疗指南
中国原发性肺癌诊疗规范（2015 年版）2015-01-29 11:09 来源：中华肿瘤杂志作者：支修益石远凯于金明一、概述（一）前言原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
全国肿瘤登记中心 2014 年发布的数据显示，2010 年，我国新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。
肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万）。
同期，我国肺癌死亡人数为48.66 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。
肺癌死亡率为 27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性 16.62/10 万）。
在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。
低剂量CT(low-dose computedtomography，LDCT) 发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。
国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85% 的 I 期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。
美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低 20% 的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。
我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。
美国国立综合癌症网络 (NationalComprehensive Cancer Network，NCCN) 指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。
风险状态分 3 组：(1)高危组：年龄 55~ 74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史 <15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。
原发性肝癌诊疗规范(2015年版)
原发性肝癌诊疗规范(2015年版) 原发性肝癌诊疗规范(2015 年版) 一、概述原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。
由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中 HCC 占到 90%以上，故本文所指的肝癌主要是指 HCC。
二、诊断技术和应用（一）高危人群的监测筛查。
我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。
由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。
对于40 岁的男性或50 岁女性，具有 HBV 和/或 HCV 感染，嗜1/ 11酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔 6 个月进行一次检查。
一般认为，AFP 是 HCC 相对特异的肿瘤标志物，AFP 持续升高是发生 HCC 的危险因素。
新近，有些欧美学者认为 AFP 的敏感性和特异度不高，2010 版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将 AFP 作为筛查指标，但是我国的 HCC 大多与 HBV 感染相关，与西方国家 HCC 致病因素不同（多为 HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对 HCC 的常规监测筛查指标中继续保留 AFP。
中文版NCCN指南(2015_v 2版)
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或 皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融 合；或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床 上发现有同侧内乳淋巴结转移 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴 结转移，但腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无 转移 任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移； 或临床上发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移； 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结 转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移 pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm）
pN0 PN1mi
组织学类型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
BINV-5
仅供内部学习使用
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润 pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm） 组织学类 型： 导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌 pN0 PN1mi 考虑辅助内分泌治疗（2B类） 辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
• • •
专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） 小于1 mm的切缘被认为不足够 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部 位（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部 DCIS-1 位进行较大剂量推量照射（2B类）。 仅供内部学习使用
NCCN2015指南Microsoft Word 文档
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版）一．重要的更新内容：1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。
2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。
3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。
二．概述美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。
发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。
临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。
三．风险评估大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。
结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。
推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。
1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。
由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。
目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。
若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。
NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。
另外对II 期病人也要进行检查。
2. 结直肠癌的其它风险因素炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。
吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。
四．分期第七版AJCC 分期手册对结肠癌分期作了部分调整。
2015年胃癌NCCN指南更新及解读 20150204 - 副本
日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术
亚洲指南均推 荐D2根治术
中国卫生部胃癌诊疗规范 肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)
NCCN指南基于Dutch研究 15年随访的结果推荐D2手术
D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率 OS
A. F. C. Okines, et al. Ann Oncol. 2009; 20(9): 1529-1534.
OS：总生存期；RR：缓解率
2015年指南对晚期一线的唯一更新 FOLFIRI方案由2A级优选升至1类优选
研究结果显示，FOLFIRI方案在晚期胃癌一线化疗中较EOX，TTF显著延长，PFS和OS无显著差 异，安全性更好，NCCN将其更新为1类推荐
目录
• 可切除胃癌的手术 • 胃癌的全身治疗
– 围手术期全身治疗
– 转移性或局部晚期肿瘤的全身治疗
• 胃癌的基因风险评估
2015年转移性或局部晚期肿瘤的全 身治疗原则
转移或局部进展胃癌的全身治疗原则
对于转移性腺癌，如果HER2过表达，可以在化疗基础上添加曲妥珠单抗。 与顺铂和氟嘧啶联合（一线治疗为1类） 其他方案: 与其他药物联合（2B类） 紫杉醇和顺铂或卡铂 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联合 多西他赛和顺铂 一线治疗 多西他赛和伊立替康（2B类） 两种细胞毒性药物方案因为毒性较低优先选择，三药方 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨） 案可在身体状况良好的病人中考虑，并且可接受充足的 多西他赛 毒性评估。 紫杉醇 优选方案： • DCF（多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • DCF调整方案 多西他赛，顺铂和氟尿嘧啶（方案改良） 多西他赛，奥沙利铂和氟尿嘧啶 多西他赛，卡铂和氟尿嘧啶（2B类） • ECF（表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶）（1类） • ECF调整方案（1类） 表柔比星，奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星，顺铂和卡培他滨 表柔比星，奥沙利铂和卡培他滨 • 氟尿嘧啶和伊立替康（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和顺铂（1类） • 氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂
2015 NCCN 原发性肝癌临床实践指南
原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
原发性肝癌规范化病理诊断指南
肝癌死亡率：男性第2位，女性第3位
女性肿瘤死亡构成情况 白血病,
2.49%
其他, 18.93%
乳腺瘤, 7.26%
肺癌, 23.32%
食管癌, 7.24%
结直肠癌, 8.30% 胰腺癌, 4.21%
子宫颈癌, 2.73%
胃癌, 11.77% 肝癌, 10.98% 脑瘤, 2.77%
背景
• 手术切除是肝癌的首选治疗方 法，而病理学是肝脏外科最主要 的支撑学科之一。
– M0:未发现MVI； – M1（低危组）：≤5个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域（ ≤1 cm); – M2(高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织区域（>1cm；
B，I）
• MVI患者分组越高，患者的疾病特异性生存期和无复发生存期 越短
检测MVI方法
• 血清标志物：AFP、AFP-L3、DCP、IL-8、VEGF • 肿瘤组织标志物：VEFG、CK19 • 影像学：CT/MRI, PET • 基因标签
• 建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于 切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时， 可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态（C， Ⅰ）。
根据肿瘤大小 ,部位,数量决定取材的数量
内容
• 1. 《2015年原发性肝癌规范化病理诊断指南》简介 • 2. 肝癌大体标本取材规范 • 3. 肝癌微血管侵犯病理诊断 • 4. 肝癌卫星结节诊断 • 5. 病理诊断报告
高肝癌疗效对病理的需求和关切； • 重点就肝癌大体标本取材规范和微血管侵犯病理诊断规范等问题展开
专题研讨。
J Clin Exp Pathol 2015, 31(3), 241-246
中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)解读
中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读 流行病学概述 病理诊断评估 分期 治疗 姑息治疗
NSCLC —— AJCC TNM分期第7版
NSCLC AJCC TNM Staging 7th.J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
NSCLC —— AJCC TNM分期第7版
*即将更新
根据光镜及电镜对肺癌的观察，并结合免疫组织化学标记检查，按其组织发生及分化表型对肺癌 分类。 (1)来自支气管表面上皮的癌(具有腺、鳞分化特征)：①鳞癌：分化好的、中分化的和分化差的；②腺 癌：分腺癌和实性黏液细胞癌；③腺鳞癌；④大细胞癌：巨细胞癌和透明细胞癌。 (2)来自神经内分泌细胞的癌(具有神经内分泌分化特征)。①分化好的为类癌；②中分化的为不典型类 癌；③分化差的为小细胞癌。 (3)来自细支气管Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞的癌——细支气管肺泡癌。①Clara细胞型；②Ⅱ型肺泡 细胞型；③黏液细胞型；④混合型。 (4)其他。
CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1
EGFR突变
ALK重排
ARMS，直接测序，NGS等
FISH，IHC
KRAS、MET、BRAF、ROS等
NGS，FISH等
支修益,等.中华肿瘤杂志.2015.37(1).67-78.
肺癌病理学及分子学诊断流程总结
Hyun-Ju Lee,et al.J Thorac Imaging 2012;27:340-353.
M 远处转移 Mx 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（或心包）积液
M1b 远处转移
NSCLC AJCC TNM Staging 7th.J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
NCCN 胃癌指南(2015v3)解读
NCCN 胃癌指南（2015v3）解读今年3 月美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2015 年第3 版《NCCN 胃癌临床实践指南》（以下简称指南），相比于2015 年第2 版，内容变化不多。
在内容上，对比2014 年第1 版相比，指南在胃癌的遗传风险评估、手术、化疗、放疗等方面进行了重要更新。
胃癌遗传风险评估遗传风险评估是NCCN 指南自2014 年新增的内容，也是整个NCCN 指南体系中最重要的更新之一。
这也是NCCN 指南从肿瘤治疗到肿瘤预防的一大转变，在继乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌之后，在胃癌领域也开始体现肿瘤「防」与「治」结合的理念。
2015 年版，指南再次对这部分内容进行大篇幅的更改，以便更好的评估风险。
尽管大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%～10% 的患者有家族因素且3%～5% 与遗传性癌症倾向综合征相关。
遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。
有30%-50% 的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1 的种系突变。
确诊胃癌时的平均年龄为37 岁，而男性与女性在80 岁之前患胃癌的风险分别为67% 和83%，CDH1 突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。
对于HDGC 尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。
对于18-40 岁的有HDGC 家族史且存在种系CDH1 突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2 淋巴结清扫）。
对于18 岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25 岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。
在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。
对于拒绝手术但存在CDH1 突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。
Lynch 综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早, 多见于结直肠癌、子宫内膜癌以及胃癌等癌症。
2015版NCCN指南-晚期NSCLC药物治疗解读.
SUBSEQUENT THERAPY
后续治疗
• 在一线治疗中或治疗后经历疾病进展的患者，二线治 疗可以使用单药多西他赛，培美曲塞，或厄洛替尼。
• 多西他赛优于长春瑞滨或异环磷酰胺。 • 对于腺癌及大细胞癌的患者，培美曲塞与多西他赛效
果相似，且毒性更小。
后续治疗
• 与多西他赛单药相比，雷莫芦单抗联合多西他赛可以 提高生存期。
一线治疗（关键字：药物联合）
• 推荐两药联合方案，加入第三种细胞毒药物会增加缓解率，但总 生存没有提高。单药治疗可能适用于特定患者。
• 研究证实，顺铂或卡铂联用以下任何一种药物均有效：紫杉醇， 多西他赛，吉西他滨，依托泊苷，长春花碱，长春瑞滨，培美曲 塞或白蛋白结合紫杉醇
• 如果有可用的数据表明新药物/非顺铂联合方案(如，吉西他滨/多 西他赛，吉西他滨/长春瑞滨)有活性及可耐受的毒性，则这些方案 也可以成为一种可能的选择。
注：较2014版增加“单药治疗可能适用于特 定患者。”
一线治疗（2015版删除条目）
• 西妥昔单抗+长春瑞滨/顺铂是PS评分0-1患者的治疗选 择。
• PS评分为2或老年患者使用单药治疗或者以含铂联合治 疗是合理的。
MAINTENANCE THERAPY
维持治疗
• 持续维持：使用至少一种一线治疗药物超过4-6个周期， 没有疾病进展。
• 转换维持：开始使用一种不包括在一线治疗方案中的 不同的药物，在4-6周的首次治疗后没有出现疾病进展。
维持治疗（持续维持）
• 使用4-6周的铂-双药化疗联用贝伐单抗之后，继续使用 贝伐单抗。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的顺铂联合 培美曲塞化疗后，继续使用培美曲塞。
• 对于除鳞状细胞癌之外的患者，使用4-6周的贝伐单抗 ，培美曲塞，顺铂/卡铂后，继续使用贝伐单抗加培美 曲塞。
2015美国国家综合癌症网络(NCCN)指南：肺癌的全身治疗
［14］He LX.Research advances in DC -CIK treatment of malignanttumors ［J ］.Medical Recapitulate ，2013，19（1）：59-62.（in Chinese ）何立香.DC -CIK 治疗恶性肿瘤的研究进展［J ］.医学综述，2013，19（1）：59-62.［15］Zhang JP ，Mao GH ，Shi TL ，et al.Dendritic cell -cytokineinduced killer cells combined with chemotherapy in treatment ofadvanced non -small cell lung cancer patients ：the clinical effectiveness ［J ］.Chinese Journal of Cancer Biotherapy ，2011，18（4）：424-429.（in Chinese ）张俊萍，毛光华，史天良，等.DC -CIK 联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效［J ］.中国肿瘤生物治疗杂志，2011，18（4）：424-429.［16］Xu YM ，Xu DY ，Zhang NZ ，et al.Observation of chemotherapycombined with cytokine -induced killer cells and dendritic cells inpatients with the advanced non -small cell lung cancer ［J ］.The Practical Journal of Cancer ，2010，25（2）：163-166.（in Chinese ）徐永茂，徐冬云，张南征，等.化疗联合过继免疫细胞治疗晚期非小细胞肺癌的临床研究［J ］.实用癌症杂志，2010，25（2）：163-166.（收稿日期：2014-06-18；修回日期：2014-12-26）（本文编辑：吴立波）2015美国国家综合癌症网络（NCCN ）指南：肺癌的全身治疗 美国国家综合癌症网络（NCCN ）于2015年4月28日更新了第六版肺癌临床实践指南。
《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
Lu XY, et al. Ann Surg Oncol, 2011;18:2210-2217.
致谢
全国肝癌MDT擂台赛：病理指南推广应用
8
应单独另报； 若为少量“悬浮癌细胞”，应单独另报。
（二）MVI 类型
小静脉癌栓
小动脉癌栓
小胆管癌栓
包膜血管癌栓
淋巴管癌栓
悬浮癌细胞
（三）MVI 分布
定义：近癌旁：≤ 1cm 远癌旁：＞1cm
4
Tumor size and numbers are strong predictors of MVI
重视规范化专科病理诊断 《肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)》解读
中国抗癌协会肝癌专业委员会 中华医学会肝病学分会肝癌学组 中国抗癌协会病理专业委员会 中华医学会病理学分会消化病学组 中华医学会外科学分会肝脏外科学组 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
2015-9-22 一、背景简介
单中心起源
6
Gehrau R, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5(4): 539-52.
Cong WM, et al. Cancer Lett. 2015. pii: S0304-3835.
2015-9-22
七、特殊类型HCC
《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）》
建议12：分子克隆检测 五、病理诊断报告
附录：病理诊断报告模式举例
二、肝癌标本取材策略
肝癌边界的生物学特点：
肿瘤异质性高度代表性区域 高侵袭性细胞群体集中分布区域 微血管侵犯和卫星灶形成的高发区域 影响侵袭转移、复发预后的高风险区域
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)(丁香园)-
原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015)（丁香园）-原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX年版)在过去的五年里，肝癌的临床和病理研究取得了新的进展。
肝癌的异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念已成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这就对肝癌病理诊断的标准化和规范化提出了更高的要求。
为此，4月，在吴院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌组、中华抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理分会消化科、中华医学会外科分会肝脏外科分会，中国抗癌协会临床肿瘤学合作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理学合作小组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南(XXXX版)》制定专家会议1月，XXXX召开最后一次会议，进一步补充和完善指南，基本反映我国肝癌病理诊断技术的现状水平，为提高我国肝癌病理诊断的标准化和规范化水平提供指导性意见和199建议。
病理检查方案原发性肝癌是指来源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案的大部分内容也适用于其他类型的原发性肝脏肿瘤。
病理检查计划主要包括大体标本的固定和取样、大体和显微特征的描述、免疫组织化学和分子病理学检查等重要环节。
规范的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，可为肝癌复发风险和长期预后的临床评估以及个体化治疗方案的制定提供有价值的参考依据。
1.大体标本的处理(1)标本固定:一、外科医生应在病理申请表上注明标本的种类和数量，在手术切缘、可疑病灶、重要血管和胆管切缘上做染色或缝合标记，并将待切除的小组织标本和淋巴结分别放入容器中并贴上标签。
b .为了最大限度地保持细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，肿瘤标本应尽可能在体外30分钟内送到病理科进行切开和固定。
(三)待标本符合病例要求后，在不影响病理诊断的前提下，将新鲜组织切取并冷冻于组织库中进行分子病理学检查，沿肿瘤体最大直径每隔1cm进行一次切片，保持标本的连续性；d .在常温下，将4-5倍于样品体积的10%中性缓冲福尔马林溶液固定12-24小时上述治疗基本能满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
NCCN2015
《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》解读中山大学孙逸仙纪念医院妇产科谢玲玲林仲秋近日，美国肿瘤综合协作网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了《2015 NCCN子宫肿瘤临床实践指南（第二版）》。
相比2014年指南而言，2015年第二版与第一版指南在临床实践方面的更新相同，仅在讨论部分新版指南做了相应的更新，现对新版指南进行简要解读。
一、2015年指南（第二版）主要更新1. 新版指南将旧版指南中的“FIGO 2010分期”修正为“FIGO 2009分期”。
2. 讨论中新增“病理学”部分，强调术后病理诊断的内容及流程，指出术前活检病理标本确定的组织学分级与术后子宫切除标本的组织学分级不一定相符合。
有研究提示有15%-20%的术前标本在术后组织学分化会升级。
术中肉眼判断切除子宫标本浸润肌层的深度的准确性也与组织学分级有关，一个研究提示G1的准确度为87.3%，G2为64.9%，G3为30.8%。
结合近期的研究表明利用前哨淋巴结显像的病理超分期技术（如连续切片及免疫组织化学法）以提高肿瘤微转移病灶检测准确率的潜在重要性。
3. 对于怀疑肿瘤扩散到子宫外的子宫内膜癌患者，可考虑术前新辅助化疗。
4. 放疗原则上指出阴道残端愈合后应尽早开始术后辅助放疗，最好不超过术后12周。
二、分期新版指南采用FIGO 2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准（表1，表2）。
表1 FIGO 2009子宫内膜癌分期Ⅰa 肿瘤局限于内膜层或浸润深度＜1/2肌层Ⅰb 肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa 肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb 阴道或宫旁受累Ⅲc 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1 盆腔淋巴结阳性Ⅲc2 腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜Ⅳb 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移表2 FIGO 2009子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤分期Ia 肿瘤最大直径≤5cmIb 肿瘤最大直径＞5cmⅡ肿瘤扩散到盆腔侵犯附件Ⅱa侵犯子宫外的盆腔内组织ⅡbⅢ肿瘤扩散到腹腔一个病灶Ⅲa多个病灶Ⅲb侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结ⅢcⅣ肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移肿瘤侵犯膀胱和/或直肠ⅣaⅣ远处转移b注：Ⅲ期是指肿瘤病灶浸润腹腔内组织而不仅仅是子宫底突向腹腔；子宫癌肉瘤的分期和子宫内膜癌相同。
欧洲肝病研究学会《2015年肝移植临床实践指南》解读
Ⅱ一ｌ为非随机的对照试验；ＩＩ一２为队列或病例对 照分析研究；ＩＩ一３为多时间点、无对照试验。 Ⅲ为尊重权威的观点，流行病学描述。
■专家解读 解析新指南六大亮点 重视对移植前患者重要脏器功能的评估终末期
苷类似物（ＮＵＣ）是预防乙肝复发的有效策略，ＨＢＶＤ— ＮＡ阴性和无耐药史可选择低剂量或短疗程ＨＢＩＧ，随 后可核苷类似物单药治疗。ＳＲＬ不能提高无复发的５ 年存活率。
・怀孕期间应继续使用免疫抑制剂，尚无类固醇、
ＣＮＩ和硫唑嘌呤安全等级的研究报道（Ⅱ一３）。 ・霉酚酸酯和硫唑嘌呤通常不推荐使用（Ⅱ一３）。 注：ＥＡＳＬ临床实践指南中使用的分级系统按照
ＧＲＡＤＥ系统进行。 Ｉ为随机、对照试验。
使用ＩＬ一２Ｒ抗体延迟和减少ＴＡＣ＋ＭＭＦ和类固醇 剂量，能显著改善ＬＴ患者肾功能。西罗莫司（ＳＲＬ）不能
・肝肺综合征是ＬＴ的适应证（ＩＩ一２／３）。 ・肝移植前必须筛查细菌、病毒和真菌感染，活动性 感染是手术禁忌证（Ⅲ）。 ・控制稳定、美沙酮维持的吸毒患者不应被排除在 ＬＴ评估之外（Ⅱ一２）。 ・受者必须接受腹部ＣＴ增强扫描的解剖学评估
（Ⅱ一３）。 捐献器官方面
７／ｆｕｌｈｅｘｔ）。新指南大量引用近年来肝病、肿瘤、免疫等 领域的诊治新进展，从患者选择、器官捐献、肝移植手 术、免疫抑制剂、并发症、长期随访等方面，全面阐述了 肝移植（ＬＴ）过程中可能出现的情况，并推荐１５７条意 见，对我国肝移植临床研究具有重要指导意义。
感染、代谢综合征、骨病等预防和治疗
指南也强调了ＭＥＬＤ评分有时不能反映病情，如 肝硬化只合并一项严重并发症（顽固性腹水、反复消化 道出血、肝性脑病），血管性疾病、遗传性肝病、肝癌等， 需专家重新评估。 强调移植前基础疾病的治疗基础疾病的治疗对 移植及预后至关重要。乙肝肝硬化、肝衰竭时首选恩替 卡韦和替诺福韦治疗。丙肝患者推荐使用ｓｏｆｏｓｂｕｖｉｒ、 ｄａｃｌａｔａｓｖｉｒ等直接作用抗病毒药物。对酒精性肝病患者 需要戒酒６个月，并接受精神和心理评估。 捐献器官范围扩大新指南强调了利用老年供者 肝脏的风险，轻度大泡性脂肪变供肝可适合移植。抗 ＨＣＶ阳性供肝可提供给ＨＣＶ阳性者。曾有恶性肿瘤病 史供肝可据肿瘤部位和阶段在特定情况下使用。普通细 菌、轻度真菌感染供体可以安全使用，但供体获得前和 受者移植后需接受治疗。 细化肝移植及再次移植的推荐建议新指南推荐 使用保留下腔静脉的背驼式肝移植术式，辅助肝移植适 用于急性肝衰竭患者，儿童可选择劈离式肝移植。门静 脉血栓形成不是移植绝对禁忌证。 如果移植后发生胆道吻合口瘘，建议行内镜逆行胰 胆管造影（ＥＲＣＰ）。二次移植预后较差，急性或慢性移植 物衰竭情况下应该考虑。 明确免疫抑制标准方案 以他克莫司（ＴＡＣ）为代 表的钙调神经磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）仍然是方案的主体。 没有证据表明ＣＮＩ与ＭＭＦ的组合能提高移植物或患
_《2015年NCCN宫颈癌临床实践指南》解读
定浸润深度，然后选择进一步处理。 （4）手术类型原来采用 Piver 分型，现采用 QM
在世界范围内，宫颈癌是女性第 4 位常见的 恶性肿瘤。2012 年，全球全年发生宫颈癌 528 000 例，年死亡数为 266 000 例。85%宫颈癌发生于发 展中国家，并且在这些国家宫颈癌居癌症死因的 首位。2014 年美国大约有 12 360 例新发的宫颈癌 病例，4 020 例死亡。尽管美国妇女宫颈癌的发病 率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性健 康 问 题 。 最 近 美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公 布 了 《2015 年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》，该指南的 诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌，其他 类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好 地了解新版指南，现对其进行简要解读。
贴近子宫及宫颈旁 切断
宫颈旁 切断
分离至宫 颈外口
未涉及
阴道切缘 不切除 切除 1~2cm 切除阴道上 1/4~1/3
不切除 切除阴道上 1/4~1/3 手术途径 开腹或腹腔镜
改良广泛性子宫切除术 通过阔韧带打
（B 型）
隧道
输尿管进入阔韧带 处切断
部分切除 分 离 至 阴 道 分离至
上段
宫颈下
开腹或腹腔镜或机 器人腹腔镜
子宫切除术类型
适应证
表 1 宫颈癌初始治疗手术切除范围
目的
子宫体 卵巢
sclc 2015.v1 2015版NCCN指南-SCLC
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原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015版）我国是世界上肝癌高发国家之一。
手术切除是肝癌的首选治疗方法。
而病理学则是肝脏外科最主要的支撑学科之一。
为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组和中华医学会病理学分会全国肝胆肿瘤及移植病理协作组于2010 年制订了《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识（2010 年版）。
近五年来，肝癌临床和病理学研究又有了新进展，肝癌异质性、生物学特性、分子分型和个体化治疗等新概念开始成为现代临床肝癌治疗学的基本指导思想。
这对肝癌病理诊断的规范化和标准化提出了更高的要求。
为此，2014 年4 月，在吴孟超院士的直接参与和指导下，中国抗癌协会肝癌专业委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组、中国抗癌协会病理专业委员会、中华医学会病理学分会消化病学组、中华医学会外科学分会肝脏外科学组、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会和全国肝胆肿瘤及移植病理协作组召开了《原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015 年版）》制订专家会议。
并于2015 年1 月召开定稿会，做进一步的补充和完善，最后形成了能基本反映我国现阶段肝癌病理诊断技术水平的《指南》，以期为提高我国肝癌病理诊断的规范化和标准化水平提供指导性和引导性的意见和建议。
病理检查方案原发性肝癌统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，其中以肝细胞癌和肝内胆管癌最为常见，但本方案中的大部分内容也适用于肝脏其他类型的原发性肿瘤。
病理检查方案主要包括大体标本的固定和取材、大体和显微镜下特点的描述、免疫组化和分子病理学检查等重要环节。
规范化的病理检查是从源头上保证病理诊断准确性的基础和前提，由此可为临床评估肝癌复发风险和远期预后以及制订个体化治疗方案提供有价值的参考依据。
1. 大体标本的处理（1）标本固定：a. 手术医生应在病理申请单上标注送检标本的种类和数量，对手术切缘、可疑病变以及重要血管和胆管切缘可用染料染色或缝线标记，对切除小组织标本及淋巴结等应单独放置容器内并贴好标签说明；b. 为最大限度地保留细胞内核酸和蛋白质的完整性，防止细胞自溶，应尽可能将肿瘤标本在离体30 min 以内送达病理科切开固定；c. 病例可接受标本后，在不影响病理诊断的前提下切取新鲜组织冻存于组织库，以备分子病理学检查之用，沿瘤体最大直径，每隔1cm 做一个剖面，并保持标本的连续性；d. 常温下10% 中性缓冲福尔马林溶液4~5 倍于标本体积固定12-24 h。
上述处理基本能够满足分子病理学和免疫病理学诊断的需要。
（2）标本取材：根据目前对肝癌异质性和微环境特点的认识，肝癌的外周区域是肿瘤异质性的代表性区域，是高侵袭性细胞群体分布的集中区域，是微血管侵犯和卫星结节形成的高发区域，也是影响转移、复发和预后的高风险区域。
为此，应特别重视在癌与癌旁肝组织交界处取材，以便在相互对照中客观评估肝癌的生物学特性。
为此，推荐以下肝癌标本“7 点”基线取材方案（图1）：a. 选取出血坏死少、组织完整的剖面，分别在12 点、3 点、6 点和9 点的位置上于癌与癌旁肝组织交界处取材，癌与癌旁肝组织的比例约为1:1，以着重观察肿瘤对包膜、微血管以及邻近肝组织的侵犯情况；b. 在肿瘤无出血和坏死的部位至少取材1 块，以供分子病理学检查之用，对质地和色泽有差异的肿瘤区域还应增加取材；c. 对距肿瘤边缘≤1 cm（近癌旁肝组织或切缘）和>1 cm（远癌旁肝组织或切缘）范围内的肝组织分别取材，以观察肿瘤卫星结节、异型增生结节以及肝组织背景病变（肝纤维化和肝硬化）等情况；d. 取材时应做好部位编号，组织块大小为(1.5-2.0) cm x1.0 cm x0.2 cm。
建议1：肝癌标本“7 点”取材方案是一种基线方案，实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径，形状、数量以及癌旁肝组织的大小等情况酌情增减；微血管侵犯和卫星结节的检出率还与癌旁肝组织的切除范围有关。
因此，应描述癌旁肝组织的大小，并在多剖面检查的基础上，对可疑病灶重点取材(C，I)。
建议2：当肿瘤距肝切缘较近时，可在距肿瘤最近的切缘处做垂直于切缘取材，以实际评估肿瘤与切缘的距离；当肿瘤距切缘较远时，可沿切缘做平行取材，以最大面积评估切缘肝组织的状态(C，I）。
2. 大体标本描述的重点内容除描述送检肝脏标本的一般特点外，应重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、肿瘤与血管和胆管的关系、包膜形成与侵犯、周围肝组织病灶、肝硬化类型、肿瘤至切缘的最近距离以及切缘受累等情况，并对形态特殊的肿瘤标本拍照存档。
肝细胞癌的大体分型可参照中国肝癌病理协作组分类和卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011 年版）》分类, 其中单个肿瘤直径≤1cm 为微小癌、>1 cm-≤3 cm 为小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）；肝内胆管癌的大体类型可参照世界卫生组织(WHO) 的分类，分为块状型、管周浸润型和管内生长型。
SHCC 是临床早诊早治的重要病理学基础，但目前国际上有多个SHCC 体积标准，从瘤体直径5 cm-2 cm 不等。
有研究显示，SHCC 生长至近3 cm 大小时，是其生物学特性由相对良性向高度恶性转变的重要时期，≤3 cm SHC 可出现特定基因的改变；>3 cm 肝癌发生微血管侵犯、卫星结节以及不良预后的风险明显增加：≤3 cmSHCC 患者的术后5 年总生存期和无复发生存期分别为67. 8% 和52 010，显著好于>3 cm 肝癌患者。
建议3：≤3 cm SHCC 多表现出分化好、膨胀性生长、微血管侵犯和卫星结节发生率低等相对温和的生物学行为，具有根治性治疗的病理学基础；在SHCC 出现高侵袭性行为之前进行根治性治疗，对提高肝癌患者远期疗效具有重要的临床实际意义（B，I）。
建议4：SHCC 是一个肿瘤体积概念，并不完全等同于生物学意义上的早期肝癌，有些SHCC 甚至微小癌也可以出现分化差、侵袭性生长、微血管侵犯和卫星结节形成等恶性生物学行为，提示这SHCC 已较早进入恶性演进阶段。
因此，对≤3 cmSHCC 的肿瘤组织应全部取材检查生物学行为表现，临床上对≤3 cm SHCC 也应注意保留一定的治疗边界（B，I）。
3. 显微镜下描述的重点内容（1）肝细胞癌的组织学类型：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；（2）肝细胞癌的特殊细胞类型：如透明细胞型、富脂型、梭形细胞型和未分化型等；（3）肝细胞癌的分化程度：可采用国际上常用的Edmondson-Steiner 四级（I-IV）分级法；（4）肿瘤坏死（如介入治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；（5）肝内胆管癌：以腺癌最为常见，也可以出现多种组织学和细胞学特殊类型，分化程度分为高分化、中分化和低分化；（6）肿瘤生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和卫星结节等；（7）慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，应采用公认的组织学分级和分期系统进行评估。
建议5：文献中常用的慢性病毒性肝炎组织学分级和分期系统较多，建议在病理诊断工作中选用较为简便的指数系统，例如Scheuer 系统与中国2000 年慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准基本对应。
建议6：通常应做Masson 三色染色和网状纤维染色以辅助评估肝纤维化和肝小叶改建的程度（B，I）。
4. 癌前病变描述的重点内容（1）肝细胞癌癌前病变的主要类型：a. 肝细胞异型增生：①大细胞改变：肝细胞与细胞核体积均增大，核染色质浓染及多核；②小细胞改变：肝细胞体积缩小，核体积增大伴轻度异型，细胞核呈拥挤表象；b. 异型增生灶：多由小细胞改变构成的直径≤1.0 mm 病灶；c. 低度异型增生结节(LGDN)：以大细胞该变为主构成的结节，细胞无明显异型性，间质内无孤立性动脉，无膨胀性生长；d. 高度异型增生结节(HGDN)：以小细胞改变为主构成的结节，肝细胞异型性增加，间质内出现孤立性动脉，有膨胀性生长，局部发生癌变时称为结节内结节；e. 肝细胞腺瘤(HCA)：WHO 将HCA 分为HNFla 失活型、B -catenin 活化型、炎症型和未分类型等4 种亚型，其中B -catenin 活化型HCA 的癌变风险增加。
（2）肝内胆管癌癌前病变的主要类型：a. 胆管上皮内瘤变(BilIN)：根据胆管上皮的异型程度，可分为BilIN-l（低级别）、BilIN-2（中级别）和BilIN-3（高级别或原位癌）；b. 胆管内乳头状肿瘤：限于胆管腔内生长的管状- 乳头状肿瘤，可伴有不同级别的BilIN；c. 其他：胆管黏液性囊性肿瘤和胆管错构瘤等也可有不同程度的恶变风险，须结合BilIN 程度考虑。
建议7：对HGDN 与高分化SHCC 的鉴别诊断十分重要，后者可不同程度地表现出细胞的核/ 质比和排列密度增加、小梁间隙增宽、假腺管结构、浸润性生长、CD34 染色显示微血管密度增高、Ki-67 表达增加、p53 和GPC-3 阳性表达，以及网状纤维染色显示病灶内网状支架减少或消失等特点，应在与HGDN 鉴别的基础上做出诊断。
5. 微血管侵犯的病理诊断微血管侵犯（microvascular invasion，MVI），也称微血管癌栓，主要是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团。
MVI 多见于癌旁肝组织内的门静脉小分支（含肿瘤包膜内血管），这与门静脉血流动力学紊乱，成为肝癌主要的出瘤血管有关。
肝静脉分支作为肝癌次要的出瘤血管也可发生MVI，当两者不易区分时诊断MVI 即可。
偶可见到肝癌侵犯肝动脉、胆管以及淋巴管等脉管小分支，应单独另报[31-33] 区分脉管的性质可选用CD34（血管内皮）、SMA（血管壁平滑肌层）、弹力纤维（微小血管壁弹力纤维层）以及D2-40（淋巴管内皮）染色等。
有研究显示，MVI 癌细胞数量≥50 个与肝癌患者的预后密切相关，如果脉管内仅有少量松散悬浮癌细胞（<50 个），应在病理报告中另行说明，此类MVI 被视为低度复发风险。
MVI 是肝癌术后复发风险的重要预测指标，也是临床肝癌术后抗复发治疗的重要病理学指征。
文献资料显示，肝癌MVI 的发生率为15%-57. 1% 不等，这种差异可能与标本取材和诊断标准的不同有关。
临床研究表明，MVI 与肝癌患者的不良预后，包括复发风险增加和远期生存率降低密切相关，即使≤3 cm SHCC 也是如此。
建议8：MVI 是肝癌患者预后的重要预测指标（A，I），应将全部组织切片内的MVI 进行计数，并根据MVI 的数量和分布情况进行风险分级。
MO：未发现MVI；M1（低危组）：≤5 个MVI，且发生于近癌旁肝组织区域(≤1 cm)；M2（高危组）：>5 个MVI，或MVI 发生于远癌旁肝组织区域（>1 cm；B，I）。