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炎症性肠病常用免疫抑制剂
李瑾 武汉大学中南医院 湖北省肠病医学临床研究中心
新的IBD治疗目标
↑长期缓解率
改
变
粘膜修复
↓手术率
自 然
病
↓住院率
程
Traditional Bottom-Up Therapy in IBD Induction
Late Early
Surgery Cyclosporine
IV steroids Infliximab Oral steroids
Early
Infliximab
5-ASAs
Late
AZA/6-MP
Oral steroids
?
Data currently
available for Crohn’s
disease only
Therapeutic Pyramid for Active UC
Severe Moderate Mild
Surgery Cyclosporine Infliximab
复发的治疗-UC
1. 对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治 疗方案[EL5, RG D]
2. 对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑 嘌呤或6-巯基嘌呤
回盲部局限性活动性克罗恩病
结肠活动性克罗恩病
• 轻度者选用5-ASA [EL1b, RG A]或全身应用皮质激素
[EL1a, RG A]
Aza
Aminosalicylates?
有效的控制和维持
良好的临床过程
减少并发症
减少药物的副作用
减少外科手术率
难治性直肠炎和远段结肠炎
• 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段 结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或 局部药物治疗
• 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、 tacrolimus或 infliximab
强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型UC
1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. Infliximab[EL1b, RG B]：没有其禁忌症时
Immunomodulator-refractory colitis
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d） 治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
Refractory distal colitis
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
激素依赖型活动性UC
1. 首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d） 2. Infliximab 和手术治疗可考虑
Steroid-dependent colitis
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量 不能减量至相当于10 mg/d强的松的水平
[EL4, RG C]
术后复发-CD
• 预防是关键 [EL1, RG A]，术后2周开始，持续时间≧2年 [EL1b, RG B] ，所有患者术后应戒烟 [EL1a, RG B]
• 预防内镜下或临床复发，巯基嘌呤优于5-ASA和咪唑类抗 生素 [EL1, RG A]
• 有早期复发危险因素者，应选用AZA或MP [EL3, RG C] • 回肠切除者，高剂量5-ASA治疗有效[EL1b, RG B] • 回结肠切除者，咪唑类抗生素有效[EL1a, RG A] • 类克术后1月开始，高危患者（无禁忌症）
MTX或抗-TNF制剂 [EL5, RG D] • 疾病早期，可考虑手术治疗
食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病
• PPI制剂[EL5, RG D]，必要时加用皮质激素[EL4, RG C]、 巯基嘌呤或MTX [EL4, RG C]
• 重度或激素抵抗者，抗-TNF制剂 [EL4, RG D] • 伴梗阻症状者，可考虑内镜下扩张术或手术治疗
激素(口服)抵抗型UC
1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤[EL1b, RG B] 2. 静脉应用激素、infliximab[EL1b, RG B] 或 calcineurin 抑
制剂[EL3, RG C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
Steroid-refractory colitis
Infliximab Systemic Corticosteriods
Oral Steroids
Topical Steroids Aminosalicylates
Leabharlann BaiduAZA/6-MP
Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis
Infliximab
免疫抑制剂应用的主要适应症
• 减轻或消除患者对糖皮质激素的依赖 • 糖皮质激素依赖患者诱导及维持缓解 • 氨基水杨酸和糖皮质激素均无效或疗效欠佳的患
者 • 氨基水杨酸维持缓解无效的患者 • 合并瘘管的患者 • 糖皮质激素治疗诱导缓解后复发的CD患者
常用免疫抑制剂
• 传统
• 6-巯嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP） • 硫唑嘌呤(Azathioprine, AZA) • 甲氨喋呤（Methotrexate, MTX）
• 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂
[EL1a, RG B]
• 频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案 • 抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前，部分病人可考
虑手术治疗 [EL5, RG D]
小肠广泛性活动性克罗恩病
• 全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D] • 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D] • 合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C] • 临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、
5-ASA Agents
Inpatient Outpatient
Kornbluth A, Sachar D. Am J Gastroenterol. 2004;99:1371. Hanauer SB. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27 (Suppl 1):15.
Top-Down Therapy in IBD: Invert the Pyramid?
• 新型
• 环孢素（cycloporine，CsA） • 他可莫司(Tacrolimus) • 吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)
李瑾 武汉大学中南医院 湖北省肠病医学临床研究中心
新的IBD治疗目标
↑长期缓解率
改
变
粘膜修复
↓手术率
自 然
病
↓住院率
程
Traditional Bottom-Up Therapy in IBD Induction
Late Early
Surgery Cyclosporine
IV steroids Infliximab Oral steroids
Early
Infliximab
5-ASAs
Late
AZA/6-MP
Oral steroids
?
Data currently
available for Crohn’s
disease only
Therapeutic Pyramid for Active UC
Severe Moderate Mild
Surgery Cyclosporine Infliximab
复发的治疗-UC
1. 对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治 疗方案[EL5, RG D]
2. 对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑 嘌呤或6-巯基嘌呤
回盲部局限性活动性克罗恩病
结肠活动性克罗恩病
• 轻度者选用5-ASA [EL1b, RG A]或全身应用皮质激素
[EL1a, RG A]
Aza
Aminosalicylates?
有效的控制和维持
良好的临床过程
减少并发症
减少药物的副作用
减少外科手术率
难治性直肠炎和远段结肠炎
• 静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段 结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或 局部药物治疗
• 静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、 tacrolimus或 infliximab
强的松0.75 mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者
免疫抑制剂抵抗型UC
1. 手术治疗：结肠切除术（更合适） 2. Infliximab[EL1b, RG B]：没有其禁忌症时
Immunomodulator-refractory colitis
合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d） 治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者
Refractory distal colitis
口服激素6-8周治疗后仍存在症状，病变部位局限在直肠或左半结肠者
激素依赖型活动性UC
1. 首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d） 2. Infliximab 和手术治疗可考虑
Steroid-dependent colitis
停用激素3个月内复发者，或在维持疾病不复发的前提下，3个月内激素用量 不能减量至相当于10 mg/d强的松的水平
[EL4, RG C]
术后复发-CD
• 预防是关键 [EL1, RG A]，术后2周开始，持续时间≧2年 [EL1b, RG B] ，所有患者术后应戒烟 [EL1a, RG B]
• 预防内镜下或临床复发，巯基嘌呤优于5-ASA和咪唑类抗 生素 [EL1, RG A]
• 有早期复发危险因素者，应选用AZA或MP [EL3, RG C] • 回肠切除者，高剂量5-ASA治疗有效[EL1b, RG B] • 回结肠切除者，咪唑类抗生素有效[EL1a, RG A] • 类克术后1月开始，高危患者（无禁忌症）
MTX或抗-TNF制剂 [EL5, RG D] • 疾病早期，可考虑手术治疗
食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病
• PPI制剂[EL5, RG D]，必要时加用皮质激素[EL4, RG C]、 巯基嘌呤或MTX [EL4, RG C]
• 重度或激素抵抗者，抗-TNF制剂 [EL4, RG D] • 伴梗阻症状者，可考虑内镜下扩张术或手术治疗
激素(口服)抵抗型UC
1. 应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6-巯基嘌呤[EL1b, RG B] 2. 静脉应用激素、infliximab[EL1b, RG B] 或 calcineurin 抑
制剂[EL3, RG C]也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围
Steroid-refractory colitis
Infliximab Systemic Corticosteriods
Oral Steroids
Topical Steroids Aminosalicylates
Leabharlann BaiduAZA/6-MP
Reversing the Therapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis
Infliximab
免疫抑制剂应用的主要适应症
• 减轻或消除患者对糖皮质激素的依赖 • 糖皮质激素依赖患者诱导及维持缓解 • 氨基水杨酸和糖皮质激素均无效或疗效欠佳的患
者 • 氨基水杨酸维持缓解无效的患者 • 合并瘘管的患者 • 糖皮质激素治疗诱导缓解后复发的CD患者
常用免疫抑制剂
• 传统
• 6-巯嘌呤（6-mercaptopurine, 6-MP） • 硫唑嘌呤(Azathioprine, AZA) • 甲氨喋呤（Methotrexate, MTX）
• 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）免疫调节剂
[EL1a, RG B]
• 频繁复发者，皮质激素＋免疫调节剂的方案 • 抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前，部分病人可考
虑手术治疗 [EL5, RG D]
小肠广泛性活动性克罗恩病
• 全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX [EL5, RG D] • 中重度复发者，抗-TNF制剂和（或）AZA [EL5, RG D] • 合适的营养辅助支持治疗 [EL4, RG C] • 临床表现提示预后不佳者，尽早应用巯基嘌呤、
5-ASA Agents
Inpatient Outpatient
Kornbluth A, Sachar D. Am J Gastroenterol. 2004;99:1371. Hanauer SB. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27 (Suppl 1):15.
Top-Down Therapy in IBD: Invert the Pyramid?
• 新型
• 环孢素（cycloporine，CsA） • 他可莫司(Tacrolimus) • 吗替麦考酚酯(Mycophenolate mofetil，MMF)