普通医院健康体检表

南阳市口腔医院健康体检表

日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族 贴 相 片 处

籍贯 婚否

职业

联系方式

所在单位

既往史

内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:

心脏 肺脏

外科 身高 公分 体重 公斤 四肢

医师签字: 淋巴

甲状腺

脊柱

五 官

科 眼 视力 右： 左： 辨色能力

医师签字:

咽喉 嗅觉 身形评估

标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□

医师签字:

心电图

医师签字:

彩超检查

（检查项目：肝、

胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）

肝: 双肾: 胆: 胰:

脾: 子宫及附件:

医师签字:

化验室

（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）

血常规： 肝功能:

尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规:

医师签字:

健康评估

医院公章

年 月 日

备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。