骨科常见疾病诊疗指南

骨科常见疾病诊疗指南

第一节儿童肱骨髁上骨

【概述】

肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50% ~ 70%，常见于3一10岁的儿童，以5 ~7岁的男孩最多见，肱骨髁上骨折多发生在手的非优势侧。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合征，导致V olkmann挛缩，造成终身残疾。骨折畸形愈合形成肘内翻，影响患儿的肘关节外观，需行截骨术矫正畸形。因此，肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。

【影像检查】

肱骨髁上骨折的诊断以普通X线片检查为主。因肘关节肿胀和疼痛，不能完全伸直肘关节，拍标准的肘关节正侧位片困难。怀疑肱骨髁上骨折时应拍肱骨远端正侧位片。若怀疑无移位或轻度移位骨折而正侧位片未发现骨折线，应拍斜位片。建议术前加照对侧肘关节，对于粉碎性骨折和陈旧性骨折常规行CT检查。

【分类】

根据远端骨折块移位方向，可分为伸直型与屈曲型骨折。远端骨折块向后上移位者为伸直型骨折，向前上移位则为屈曲型骨折;伸直型骨折又可细分为伸直尺偏型(远端向尺侧移

位);伸直桡偏型(远端向桡侧移位)。伸直尺偏型多见(75 % )，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时多处于伸肘、前臂旋前位有关，易合并肘内翻。伸直桡偏型虽仅占伸直型骨折的25 %，但易伴发血管、神经损伤。Gartland依据骨折块移位程度，将伸直型骨折细分为三型:

1、I型骨折无移位;

2、Ⅱ型仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端有成角畸形。

3、Ⅲ型前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。

【诊断】

严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经血管损伤。约5%的患儿同时伴发同侧其他骨折(通常为桡骨远端骨折)。因而对诊断肱骨髁上骨折的患儿，应作详细检查，以免漏诊。查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录。早期检查桡动脉搏动减弱或消失，这是由肱动脉被骨折近端前侧皮质压迫绷紧所致。可试行轻柔手法复位，以解除对动脉的压迫。

【鉴别诊断】

严重移位的肱骨髁上骨折需同肘关节脱位及其他类似损伤相鉴别，如肱骨远端骨骺分离、Milch II型肱骨外髁骨折。

肘关节脱位相对少见，多见于大年龄儿童，且多伴发肱骨内上髁撕脱骨折。肱骨远端骨骺分离多见于2岁以下患儿，国外文献报道约50%为虐待损伤。侧位片肱骨髁上骨折线位于鹰嘴窝，呈横形或短斜形，肱骨外髁骨折线稍远，仅带有小的干骺端骨块。在正位片，Milch I型外髁骨折肱桡关系破坏，Milch II型骨折肱桡关系可看似正常，但肱尺关节可有半脱位。无明显移位的肱骨髁上骨折肿胀轻微，有时难于同轻度移位的肱骨外髁骨折、内上髁骨折和桡骨颈骨折相鉴别。此时需仔细检查，肱骨髁上骨折内外侧均有压痛，外髁骨折和内上髁骨折压痛部位分别位于外侧和内侧，桡骨颈骨折压痛部位在桡骨颈后外侧。

【治疗】

1.无移位骨折单纯前臂中立位肘后长石膏托固定3周即可。伤后48小时内抬高患肢，使手高于肘，肘高于心脏水平。伤后3一7天拍片复查骨折有无再移位。固定3周复片示有骨痂生长后，去石膏托开始功能锻炼。

2.有移位的Ⅱ型骨折通常闭合整复即可使骨折复位，屈肘石膏托或经皮克氏针固定。

3.完全移位骨折

(1)目前对此类骨折的首选治疗方法是闭合复位、经皮克氏针固定，石膏托固定。

(2) 尺骨鹰嘴牵引:骨牵引住院时间长，不易解剖对位，且

有发生针眼感染的危险。目前仅用于粉碎骨折，或多次整复、肿胀严重的骨折，暂时牵引，待消肿后再行整复和经皮克氏针固定。

(3) 切开复位:切开复位的指征包括:血管损伤，骨折复位后血运仍不恢复者;开放骨折;不可复位骨折或整复后对位不理想的骨折。复位后残留矢状面轻度成角、冠状面轻度移位及冠状面轻度外翻为可接受的对位。冠状面内翻尤其伴矢状面过伸或健侧携带角小者易产生肘内翻畸形，需重新整复。怀疑血管神经损伤时，取前内外侧切口探查，骨折位置较低的单纯切开复位可取肘前方皮纹横切口。

4．术后可用止血药和促进骨愈合的药及维生素。局部创伤重，甚至有张力性水泡的骨折及粉碎性骨折复位困难，术中可视情况安放引流管，手术时间长的骨折术前半小时可预防用抗生素(一代头孢)，术后24小时内可再用一次。开放性污染重的骨折和有感染的骨折抗生素使用时间可适当延长。

【并发症】

近期并发症包括切口裂开、感染、骨折再移位、血管损伤、神经损伤、骨筋膜室综合征;远期并发症包括畸形愈合、肘关节僵硬、骨化性肌炎等。

肱骨髁上骨折处理不当可合并骨筋膜室综合征，导致V olkmann缺血性挛缩。因此，必须仔细检查旱期缺血的征象，其典型表现为:

(1)出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，尤其是手指被动牵拉痛;

(2)前臂肿胀、张力高;

(3)感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，以多个小切口减张为宜。

【健康指导和门诊随访】

1. 加强护理和营养，多吃含蛋白质和钙高的食物，如肉类，蛋和牛奶；

2．提高患肢消肿，观察手指血循和活动情况。若有不好，及时就诊；

3．1~2周骨科门诊随访X片了解恢复情况。

第二节儿童髋关节暂时性滑膜炎

【概述】

儿童髋关节滑膜炎又叫髋关节一过性(暂时性)滑膜炎，是儿童骨科常见病。3-10岁左右的儿童易患髋关节滑膜炎，其中以男性较常见，大多数患儿发病突然。发病高峰3～6岁，右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5％。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。是预后良好的自愈性疾病。

【临床表现】

起病急，约半数患者起病前近期内可有上呼吸道感染、

中耳炎等感染病史，突发髋、膝部不同程度的疼痛，髋关节活动受限，严重者可伴屈髋姿势畸形，痛性跛行，全身情况良好，体温正常或低热。查体患儿跛行步态，患侧髋关节活动受限，尤以内旋活动受限明显，“4”字试验阳性，Thomas 征可阳性，周围软组织不肿胀，皮温正常，髋关节前份可有压痛。

【实验室检查】

实验室检查并非特异性，主要用于鉴别诊断，主要检查项目为：血常规、抗“O”+CRP+RF、血沉、病毒4号及大小便常规。白细胞和血沉、C-反应蛋白血清内风湿因子多数正常或轻度升高，抗“O”多为正常范围，无论体温是否升高，血培养阴性，病毒抗体滴度可有阳性升高，大小便常规多正常。

【物理学检查】

1.B超检查：

对本病的诊断有较大意义，多提示髋关节滑膜增厚，关节间隙增宽、积液，周围软组织无明显肿胀及炎性改变。

2.X线检查：

骨盆平片蛙式位片X线检查均无骨性病损，如关节积液较多可表现为关节间隙增宽，股骨头可向外侧移位，主要用于鉴别诊断“股骨头缺血性坏死”。

3.如怀疑髋关节其它病变，必要时可行CT或MRI检查。