厦门市分级诊疗改革情况报告

附件：

慢病先分三师共管

分级诊疗改革让群众得实惠

——厦门市推进分级诊疗改革探索

为切实解决大医院人满为患的“战时状态”问题，整合和利用好现有医疗卫生资源，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，福建省厦门市认真按照中央关于深化医疗改革的决策部署，以及省委、省政府关于统筹推进财政投入、医保支付、价格、人事和绩效考评“五个差别化”，引导优质医疗资源向基层下沉、引导和推动患者向基层下沉的“双下沉”要求，积极探索建立分级诊疗制度，并以此推动公立医院的改革。

厦门的分级诊疗改革从医院如何“放得下”、基层“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大瓶颈问题入手，坚持问题导向，坚持“慢病先分、两病起步”的策略，带动其他慢性病、常见病、多发病在基层首诊，以“三师共管”模式加强上下联动和“医防融合”，改革取得阶段性成效——大医院慢病为主的普通门诊量逐年下降，接诊压力得到明显缓解。通过柔性引导、差别化配套机制，从糖尿病、高血压病做起，己经带动了心脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、代谢综合征、慢性肾功能不全、骨质疏松、骨关节病、痛风、慢性胃肠病、脑卒中及肿瘤康复等多种慢性病、常见病、多发病在基层就诊，基层诊疗服务量提升了43.67%；看病更为方便，老百姓就医负担、医保

费用均更为节省（慢病在基层均次费用较大医院节省近35%）；治疗效果也更有保障（疾病监测指标平均控制率从过去的20%左右提升至67%）。群众在基层就诊体验进一步改善，满意度大幅提升！分级诊疗改革同时有力地撬动了公立医院改革深入推进：调整完善财政补偿机制；取消药品加成后又取消了医用耗材的加成；先后完成两批次的医疗服务价格调整；基层在不改变体制的前提下，进行了激励机制的创新性改革；医保结算和支付制度改革、医师开放多点执业等。

厦门这一模式得到了各方面的充分肯定，获得“2015年度中国政府创新奖”；王沪宁同志、刘延东同志作出重要批示，要求认真总结提升，在全国推广；国务院医改办、国家卫计委等有关部门领导和专家先后到厦门调研予以高度评价；福建省卫计委决定在全省推广厦门经验。

一、主要做法

在大医院补偿机制尚未健全、基层服务能力有限、群众的就医习惯尚需引导的现行体制下，厦门市不搞“一刀切”去硬性分流病人，而是采取“慢病先行，三师共管”的办法，柔性引导和推动优质医疗资源和患者向基层“双下沉”，并从试点探索、单项突破逐步向系统配套、全面推广深化。

慢病先行。就是以慢性病为突破口，带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区。据厦门市抽样调查，在大医院门诊量中慢病占60%以上，这其中又有30% 是“续药”。因此，将这些诊断明确的慢性病稳定期患者，通过适当的机制下沉到基层医疗卫生机

构，可一举三得：不但有效分流三级医院大部分门诊患者，缓解“战时状态”；而且使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升，增强病人对基层卫生医疗机构的信任感；同时从根本上改变慢病患者“出了医院无人管”，后续治疗和健康管理不规范问题，有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生，节省大量医疗费用。

三师共管。与“慢病先行”相配套，厦门市创设了由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式，而且构建了“三师”之间紧密型的分工合作模式，有助于提高基层诊疗服务水平，有助于建立大医院与基层医疗机构之间内部分配机制，并构建医患之间紧密联系的桥梁，较好解决了患者的信任度问题，让患者得到连续系统的诊疗和健康管理。

为了使“慢病先行、三师共管”得以实现，我们探索创新了一系列体制机制，增强医院、基层和患者对分级诊疗的内在动力，形成分级诊疗的支撑体系。

（一）创新建立了让基层“愿意接”、“接得住”的体制机制。着眼保基本、强基层、重激励，着力提升基层医疗卫生机构技术水平和服务能力，使其有能力、有动力“接”。一是建立基层考核激励机制。重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，奖励增量，充分调动了基层积极性。同时，对全市基层医疗卫生

机构按每万常住人口配置8人的标准重新核定、充实人员编制，并按每万常住人口配置15人的标准核定工作量，其工作量缺口通过政府购买服务予以弥补。2015年全市基层医疗卫生机构，人均增加激励收入近 1.5万元。如位于城区的滨海街道社区服务中心门诊量比增67.7%，人均绩效增长138.7%。二是推进家庭医师签约服务。签约居民可享受家庭医师近在社区的全家个性化诊疗服务与健康管理、基层门诊及二次住院医保“零起付线”、社区康复和家庭病床出诊服务等等。家庭医生团队的良好服务和扎实技术受到签约居民的信任和欢迎，许多人改变了“有病只去大医院”的习惯。现全市6个区38家基层医疗卫生机构都开展“三师共管”家庭医生服务，已有22.58万名居民签约；签约服务费用由医保、财政与个人共同分担，基层“健康守门人”制度初步建立。三是强化基层专业力量。厦门市作为国家“健康管理师”省级培训试点，探索在基层医疗机构设立“健康管理师”专岗，职数单列，待遇参照享受。全市基层已有686名国家健康管理师。卫生计生机构合并后，还专项培训了923名基层计生管理员参与居民健康管理。四是拓展社会参与渠道。遴选全市196家诚信度高的社会办医机构（包括4家三级医院、26家一级以上医院和166家门诊部）参与分级诊疗；鼓励退休医护人员通过政府购买服务到基层从事诊疗服务。五是改革基层医保支付结算方式。由“总控定结”调整为“据实结算”，进一步激发基层开展诊疗服务的主动性；推广中医应用，目前基层100%开展中医药诊疗服务，方便和吸引了居民就近就医。

（二）创新建立了让三级医院“愿意放”、“放得下”的体制机

制。注重供给侧结构性改革，促使大医院改变过度依靠和追求门诊规模的经营模式，回归本位转型发展，倒逼提升诊治疑难重病的能力。一是改革补助考核机制。把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制；将慢病分级诊疗绩效纳入院长年度目标考核。二是调整医疗服务价格。自2014年7月15日起，取消医用耗材加价，同步调整了1157项医疗服务价格，拉开基层医疗卫生机构与三级医院价格差距，如门诊诊察费三级医院高出基层医疗卫生机构近1倍，体现对技术性劳务合理定价，引导常见病、多发病、慢性病患者就近到基层就医。三是力促大医院“强身健体”。大力推进远程会诊、院士指导平台、“双主任”聘任制、医学人文建设、争创“领先学科”、 JCI认证评审等工作。2015年全市三级医院体现水平和效率的年手术及操作人次、外科手术人次、重症病人收治比例等指标明显优化，平均住院日缩短到9天以下，床位使用率控制在95%-100%。四是引导医疗资源下沉。建立了三级医院与基层帮扶协作长效机制，2015年全市7家三级公立医院派出121名多学科专家，深入社区开展诊疗1792人次，培训带教286场次。大医院还开设“全科医学科”，并作为基层临床实训基地，提高对疾病早期筛查发现、规范诊疗转诊等实际临床能力，提升基层诊疗水平。

（三）创新建立了让患者“愿意去”、“留得住”的体制机制。以患者需求为导向，构建便捷连续、实惠有效的诊疗服务链和健康管理体系，让患者乐于到基层医疗卫生机构就医。一是实行差别化价格和医保报销政策。运用价格和医保支付杠杆加以引导，如在三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%。二是基