糖尿病的社区管理

UKPDS ADVANCE VADT ACCORD
53 66
60 62
11.5年 10年
高血压72%，大 血管病变 40% 大血管病变 35%
循证医学证实控制血糖达标是减轻并发症的方法
然而，糖尿病患者实际的达标状况如何？
目前 糖尿病的达标状况不容乐观
血糖控制不达标是各国 糖尿病治疗的普遍现象
North America, Percent Europe,Percent
150 100
0
0
60
120
时间 (分)
Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177
1型与2型糖尿病的比较
特点
患病率(%)
1型
约0.5 %(占糖尿病人群 10%以内) 多＜30岁,高峰12-14岁 正常或消瘦 多数起病急，症状典型
2型
2—5%(占糖尿病人群90%以 上) 多＞ 40岁,高峰60-65岁 60%~80%超重或肥胖 起病缓，可长时间无自觉症状 酮症倾向小，50岁以上易发 生高糖高渗综合征 早期正常或升高，晚期低下或 缺乏；释放峰值延迟 饮食+运动+OAD（胰岛素）
2007中国2型糖尿病防治指南 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254
发病年龄
起病体重 起病情况
急性代谢紊乱 酮症倾向大，易发生酮症 酸中毒 并发症
胰岛素/C肽
治疗
低下或缺乏
依赖胰岛素治疗
目
1 2 3
录
糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 综合治疗—以病人为中心
控制血糖达标可以明显降低 1型糖尿病患者的并发症
The Diabetes Control and Complications Tril Research Group N Engl J Med 1993;329:977-86 Nathan DM et al. NEngl J Med 2005;353(25):2643-53
控制血糖达标可以明显降低 2型糖尿病患者的并发症
患者比例（%）
治疗糖尿病应尽量使血糖达标
视网膜病变 发生率
视网膜病变 恶化率
肾病发生率
肾病加重率
Ohkubo Y,et al.Diabetes Res ClinPract 1995,28:103-117
UKPDS研究
糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症
相对危险度
HbA1c 每下降1%
N=3642
• 日本Kumamoto研究: 选取110例2型糖尿病患者接受为期6年的 胰岛素强化治疗，分别将HbA1c控制目标定为在7.0%和9.0%。 下降 75.9% 下降 56.3% 下降 72.5%
P=0.03
50 40 30 20 10 0
P=0.039
P=0.049
P=0.044
下降 64%
HbA1c≤7.0%组 HbA1c≤9.0%组
10年的后续追踪试验显示，尽管早期血糖控制的差别 已经消失，但微血管病变风险、新发心梗的风险、 以及全因死亡的风险仍然持续降低
―…从诊断开始就应该进行强化治疗使血糖控制在 理想范围并且持之以恒，从而显著减少心梗、全因 死亡、微血管病变…‖ ——UKPDS后续随访研究
Rury R Holman et al. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med2008;359:1-
风险降低 * 糖尿病 相关的死亡
20年干预性试验(1977-1997) 1977-1991年间5,102 名新 诊断T2DM患者入组
-1%
心肌梗死
(ns)
从6年到20年，平均随访 10年
微血管 并发症
整体随访中位数为 17.0年, 范围为 16 到 30 年
外周血管病
*p<0.0001
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12
死亡的危险率 (95%可信度区间)
＊ 0.93(0.81-1.06) 1.065(0.801-1.416) 1.22(1.01-1.46)
P=0.04
如何解读四大试验？
越早强化
基线特征 年龄 病程
初诊 8年 大血管病变32%
获益越大
强化降糖结果
既往CV事件
降低大血管及微血管事 件发生率 减少微血管事件，但未 减少大血管事件 未减少心血管事件 未减少心血管事件
ACCORD、VADT、ADVANCE 三大研究中糖尿病患者的病程均很长
ACCORD
n
ADVANCE 11140
VADT 1791
10251
平均年龄（岁） 糖尿病病史（年）
性别（%男性/女性）
62 10 39/61 35 32 8.1
66 8 42/58 32 28 7.2
60 11.5 97/3 40 31 9.4
• 特殊类型糖尿病
• 妊娠糖尿病
廖二元，内分泌医师手册
1型糖尿病发病机制
遗传 环境 自身免疫性抗体产生
j
ß 细胞破坏 胰岛素缺乏
廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438
1型糖尿病
2型糖尿病发病机制
环境因素 遗传 （ ß细胞缺陷）
（肥胖、生活方式等）
胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足
胰岛素相对缺乏 2型糖尿病
廖二元等.《内分泌学》,2004,1438-1446
2型糖尿病胰岛素分泌异常
T2DM患者:1相（早相）分泌异常 ——分泌不足或缺乏（餐后高血糖） 2相（晚相）分泌异常 ——高峰延迟（引发下餐前低血糖）
瘦 正常
200 40 30 20 10 50 0 –10 0 60 120
肥胖
2型糖尿病
胰岛素反应 (mU/L)
目
1 2 3
录
糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 综合治疗-以病人为中心
糖尿病的综合治疗——“五驾马车”
通过“五驾 马车”的综合管 理和良好的血糖、 血压、血脂等方 面的代谢控制， 糖尿病是可以控 制、避免急性并 发症、预防慢性 并发症的。
教育
血糖监测 五驾马车
饮食控制
药物治疗
运动治疗
廖二元等.《内分泌学》,2004,1456-1479
有CVD病史比例（%） BMI(kg/m2)
基线HbA1c(%)
Skyler JS,Bergenstal R,Buse J et al.DIABETES CARE 2009;32(1):187-
VADT、 ACCORD 、ADVANCE三大研究
强化降糖达标均没有显著减少大血管并发症
VADT
主要终点事件
中国糖尿病防治指南 2004版
药物治疗和糖尿病教育/生活方式的改变对血糖 控制效果的比较*
0.00% 1
HbA1c Reduction
-0.50%
-0.60% -0.70%
-1.00%
-1.10%
-0.90% -1.30%
-1.50% -2.00%
-1.90%
Intervention Type Sulfonylurea Thiazolidinediones Insulin Metformin Acarbose Education/Lifestyle Modification
• 心血管疾病 80%的糖尿病患 者死于心血管事件4
• 糖尿病肾病 终末期肾病的第 一位原因2
• 糖尿病神经病变 非创伤性截肢的 第一位原因 5
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99 –S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672 –676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. 5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78 –S79.
ACCORD
非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡
ADVANCE
非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡
非致命性心梗 非致命性中风 冠心病死亡
因慢性充血性心衰入院
血管重建
主要终点事件的危险 率 (95%可信度区间)
0.87(0.730-1.04)
0.90(0.78-1.04)
0.94(0. 84-1.06)
早期强化血糖达标能够带来长期获益
UKPDS10年随访
• 1997年研究结束时强化治疗组与常规治疗组A1c分别为7.0%和7.9% • 随访10年后，SU/Ins强化组和常规组A1c分别为7.9%和8.5% 降低9% 降低24%
降低15%
降低13%
N Engl J Med 2008;359.
糖尿病患者应尽早强化控制血糖达标
中国糖尿病诊断率、达标率低
• 中国糖尿病患者以每年120万 的速度剧增1 • 仅24%的患者被确诊 • 被确诊的患者中仅半数接受治 疗2
总糖尿病人群中 约6% 达标
总糖尿病人群 确诊人群
治疗人群 治疗达标人群
• 仅有一半接受治疗的患者达标3 ——占总糖尿病人群的6%
1 People’s Daily Online. http://english.peopledaily.com.cn/200011/14/eng20001114_55162.html 2 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. 3 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.
48806
24255
19849
12647
10902
5566
陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41
糖尿病分型
• 1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）
– 自身免疫性（急发型、缓发型） – 特发性
• 2型糖尿病（从胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足 到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）
糖尿病的社区管理
浙江大学医学院邵逸夫医院
内分泌科 王青青
目
1 2 3
Fra Baidu bibliotek
录
糖尿病概述 早强化，早达标，早获益 综合治疗—以病人为中心
全球糖尿病的流行病学趋势
2003-2025
(millions)
38.2 44.2 16% 25.0 39.7 59% 13.6 26.9 98% 18.2 35.9 97% 1.1 1.7 59%
HbA1c >10.0 25% HbA1c
HbA1c >10.0 12% HbA1c
5
9.0
15
5
8.0
15
Asia, 9 countries, Percent
Japan, Percent
HbA1c >10.0 25% HbA1c
HbA1c >10.0 6% HbA1c
5
8.8
15
5
7.5
15
Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2, DiabCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients
8%
2.6%
1%
糖尿病患病率
2007年
2002年
80年代初
2007中国2型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会网站http://www.diab.net.cn/page.jsp?id=15
糖尿病并发症是致死致残的主要原因
• 糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲 的第一位原因1 • 中风 心血管死亡和中风 增加2到4倍3
糖尿病教育 自我监测 控制饮食 体育运动 药物治疗
患者教育是糖尿病综合治疗 的重要组成部分
• 单纯通过改变生活方式可以降低IGTT2DM的危险
− 中国大庆：577例，IGT者仅通过饮食、运动，6年发生DM 的相对危险40%，绝对危险22-26% − 芬兰DPS ：522例，生活方式干预T2DM 58%
81.8 156.1 91%
10.4 19.7 88%
World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72%
Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.
30年回首，糖尿病发展迅速
• 全国男性、女性和总人口糖尿病患病率分别为 12.0%、9.5% 和10.5% • 男性和女性总人口糖调节受损（糖尿病前期）患 病率为14.1% 、14.7%和14.4% 目前
糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大
• 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ • 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74 • 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的
倍！
10倍！
外周神 经病变 无 并发症者 3726
并发症
肾脏病变
眼病
心血管病 神经病变 骨骼病变
每年人均 直接医疗 费用 (元)