静脉血栓栓塞的预防和治疗PPT课件
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患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺
部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变
癌症患者VTE的危险因素(二)
肿瘤相关因素
原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖 系、肾脏、血液）
诊断后的最初3-6月 肿瘤近期转移
癌症患者VTE的危险因素(三)
肺栓塞的临床表现
（3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小， 是提示死腔增加的唯一症状
（4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚， 主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。
可能发生了肺栓塞的情况
（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎 （2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸 痛、咯血 （3）晕厥发作 （4）原因不明的呼吸困难 （5）不能解释的休克 （6）低热、血沉↑ 、黄疽 、紫绀等 （7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好 （8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影 （9）肺扫描有血流灌注缺损 （10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等
治疗相关因素
近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管
肺栓塞血流动力学改变
肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血 管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床 堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心 排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下 降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和 死亡。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现主要决定于血管 堵塞的多少，发生速度和心肺的基础 状态。基本有四个临床症侯群
肺栓塞的临床表现
（1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、 右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞 2个以上肺叶的患者。
（2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔积液。
无
大型妇科手术、良性疾病
外科住院患者危险分层
危险分度 高度危险
极高危险
疾病性质
其他危险因素
大型妇科手术、良性疾病
有
择期脊柱手术
恶性肿瘤扩大手术
无
髋或膝关节置换术
髋部骨折
择期脊柱手术（多个危险因素）
严重创伤
脊柱损伤
膝关节镜（时间长、复杂）
有
内科VTE危险明显增加的疾病
充血性心力衰竭、 严重呼吸系统疾病、 活动期癌症、脓毒症、 急性神经系统疾病、炎性肠病
中国没有关于ＤＶＴ和ＰＥ发病率的大规模调查，国 内ＶＴＥ的预防和治疗与国际指南存在很大的差距
前言
静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常 见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉 血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或 不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１ ０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例 死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高， ３个月高达１７％
危险分度 低度危险
中度危险
外科住院患者危险分层
疾病性质
其他危险因素
非骨科小手术
无
单纯下肢损伤
良性妇科疾病小手术小于30分钟
经尿道手术或其他低危泌尿外科手术
膝关节镜
非骨科小手术
有
血管外科大手术
大型、开发性泌尿科手术
大型神经外科手术
非大型普外科手术(40-60岁)
创伤、烧伤
大型普外科手术(小于40岁)
围手术期静脉血栓的预防
根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分 为4个等级进行预防：
围手术期静脉血栓的预防
（1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 （2）中危：推荐小剂量UFH（5000U Bid）或 LMWH≤3400U/d
围手术期静脉血栓的预防
（3）高危：推荐小剂量UFH（5000U Tid）或 LMWH＞3400U/d （4）极高危：推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或 ＬＭＷＨ ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力 的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者 ，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预 防性抗凝治疗
前言
新指南中ＬＭＷＨ在静脉血栓防治中的地位尤为突 出。ＡＣＣＰ－７明确了一些过去模糊和不恰当的概 念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的 预防，溶栓治Baidu Nhomakorabea不适用于多数静脉血栓栓塞和ＰＥ患 者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗 程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人 甚至要终生抗凝。
肺栓塞后肺功能改变
（1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉 挛 ，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸 困难。
（2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少 ， 肺发生萎陷、肺顺应性下降
肺栓塞后肺功能改变
（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不 能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生 肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。
静脉血栓栓塞的预防和治疗
2008 ACCP-7解读
心内科 郑泽琪
内容
前言 VTE的危险因素 外科住院患者危险分层 内科、癌症、ICU病人危险分层 肺栓塞的临床表现 静脉血栓的预防 静脉血栓栓塞性疾病的治疗
前言
静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）包括深静脉血栓（Ｄ ＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存 在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病
ＩＣＵ患者ＶＴＥ风险因素
ICU之前风险因素
近期手术、外伤、脓毒病 恶性肿瘤、制动、中风、 高龄、心或肺功能衰竭、 VTE病史以及怀孕等。
ICU可能获得的风险因素
制动、药物导致的瘫痪或镇静 中心静脉置管 外科处置、脓毒症 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝物质的
耗竭等。
癌症患者VTE的危险因素(一)
内在因素
外部因素
高龄 肥胖
手术 创伤（大的或下肢创伤）
吸烟 遗传性或获得 性血栓形成倾向
中心静脉置管 妊娠及产后 静脉曲张 含雌激素的避孕药或激素 替代治疗 卧床、瘫痪
恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿
前言
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重， VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防 依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的 识别和预防性抗凝治疗。
前言
流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE） 是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是 最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生 前通常没有先兆
VTE的危险因素
部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变
癌症患者VTE的危险因素(二)
肿瘤相关因素
原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖 系、肾脏、血液）
诊断后的最初3-6月 肿瘤近期转移
癌症患者VTE的危险因素(三)
肺栓塞的临床表现
（3）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小， 是提示死腔增加的唯一症状
（4）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢、发现较晚， 主要表现为重症肺A高压和右心功能不全。
可能发生了肺栓塞的情况
（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎 （2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸 痛、咯血 （3）晕厥发作 （4）原因不明的呼吸困难 （5）不能解释的休克 （6）低热、血沉↑ 、黄疽 、紫绀等 （7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好 （8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影 （9）肺扫描有血流灌注缺损 （10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等
治疗相关因素
近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管
肺栓塞血流动力学改变
肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血 管的多少和患者心肺的基本功能状态。肺血管床 堵塞50%以上的重症患者可发生右心衰竭、右心 排血量下降，继发引起左心排血量下降、血压下 降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和 死亡。
肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现主要决定于血管 堵塞的多少，发生速度和心肺的基础 状态。基本有四个临床症侯群
肺栓塞的临床表现
（1）急性肺心病：突然呼吸困难、濒死感、紫绀、 右心衰、低血压、肢端湿冷、见于突然栓塞 2个以上肺叶的患者。
（2）肺梗塞：突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔积液。
无
大型妇科手术、良性疾病
外科住院患者危险分层
危险分度 高度危险
极高危险
疾病性质
其他危险因素
大型妇科手术、良性疾病
有
择期脊柱手术
恶性肿瘤扩大手术
无
髋或膝关节置换术
髋部骨折
择期脊柱手术（多个危险因素）
严重创伤
脊柱损伤
膝关节镜（时间长、复杂）
有
内科VTE危险明显增加的疾病
充血性心力衰竭、 严重呼吸系统疾病、 活动期癌症、脓毒症、 急性神经系统疾病、炎性肠病
中国没有关于ＤＶＴ和ＰＥ发病率的大规模调查，国 内ＶＴＥ的预防和治疗与国际指南存在很大的差距
前言
静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）在美国是第３位常 见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉 血栓（ＤＶＴ）的发病率高达１４５／１０万，伴或 不伴ＤＶＴ的肺栓塞（ＰＥ）的发病率高达６９／１ ０万，８０％ＤＶＴ无临床表现，致死性ＰＥ的病例 死亡时只有不到一半得到诊断，ＰＥ的病死率极高， ３个月高达１７％
危险分度 低度危险
中度危险
外科住院患者危险分层
疾病性质
其他危险因素
非骨科小手术
无
单纯下肢损伤
良性妇科疾病小手术小于30分钟
经尿道手术或其他低危泌尿外科手术
膝关节镜
非骨科小手术
有
血管外科大手术
大型、开发性泌尿科手术
大型神经外科手术
非大型普外科手术(40-60岁)
创伤、烧伤
大型普外科手术(小于40岁)
围手术期静脉血栓的预防
根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分 为4个等级进行预防：
围手术期静脉血栓的预防
（1）低危：无需特殊预防措施，坚持早期持续活动 （2）中危：推荐小剂量UFH（5000U Bid）或 LMWH≤3400U/d
围手术期静脉血栓的预防
（3）高危：推荐小剂量UFH（5000U Tid）或 LMWH＞3400U/d （4）极高危：推荐药物（小剂量ＵＦＨ，Ｔｉｄ或 ＬＭＷＨ ＞３日）联合机械性预防措施（可计量压力 的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者 ，如大型癌症手术的患者建议出院后继续ＬＭＷＨ预 防性抗凝治疗
前言
新指南中ＬＭＷＨ在静脉血栓防治中的地位尤为突 出。ＡＣＣＰ－７明确了一些过去模糊和不恰当的概 念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的 预防，溶栓治Baidu Nhomakorabea不适用于多数静脉血栓栓塞和ＰＥ患 者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗 程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人 甚至要终生抗凝。
肺栓塞后肺功能改变
（1）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉 挛 ，增加气道阻力，肺通气量下降，引起呼吸 困难。
（2）肺栓塞后肺泡表面活性物质减少 ， 肺发生萎陷、肺顺应性下降
肺栓塞后肺功能改变
（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔样通气，不 能进行气体交换，未栓塞部分的肺血流相对增加，发生 肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡。
静脉血栓栓塞的预防和治疗
2008 ACCP-7解读
心内科 郑泽琪
内容
前言 VTE的危险因素 外科住院患者危险分层 内科、癌症、ICU病人危险分层 肺栓塞的临床表现 静脉血栓的预防 静脉血栓栓塞性疾病的治疗
前言
静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）包括深静脉血栓（Ｄ ＶＴ）和肺栓塞（ＰＥ），由于两者在发病机制上存 在相互联系，目前已将两者作为统一的疾病
ＩＣＵ患者ＶＴＥ风险因素
ICU之前风险因素
近期手术、外伤、脓毒病 恶性肿瘤、制动、中风、 高龄、心或肺功能衰竭、 VTE病史以及怀孕等。
ICU可能获得的风险因素
制动、药物导致的瘫痪或镇静 中心静脉置管 外科处置、脓毒症 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝物质的
耗竭等。
癌症患者VTE的危险因素(一)
内在因素
外部因素
高龄 肥胖
手术 创伤（大的或下肢创伤）
吸烟 遗传性或获得 性血栓形成倾向
中心静脉置管 妊娠及产后 静脉曲张 含雌激素的避孕药或激素 替代治疗 卧床、瘫痪
恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿
前言
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重， VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防 依赖于医生对疾病的高度认知，对危险人群的 识别和预防性抗凝治疗。
前言
流行病学研究显示静脉血栓栓塞（VTE） 是住院病人致死和致残的主要原因之一。PE是 最常见且可预防的院内死亡原因。大块PE发生 前通常没有先兆
VTE的危险因素