重症医学科相关技术规范与操作规程

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科

技术规范与操作规程

目录

一、气管插管术 (3)

二、气管切开术 (4)

三、经皮气管切开术 (6)

四、胸腔穿刺术 (8)

五、胸腔闭式引流术 (9)

六、腹腔穿刺术 (10)

七、骨髓穿刺术 (11)

八、腰椎穿刺术 (12)

九、中心静脉穿刺术 (14)

十、血液净化临时血管通路的建立 (18)

十一、肺动脉漂浮导管植入术 (20)

十二、亚低温治疗 (22)

十三、心脏电转复及除颤术 (23)

十四、心肺复苏术 (26)

十五、心包腔穿刺术 (29)

十六、经皮肺穿刺活检术 (31)

十七、体表肿块穿刺取样活检术 (33)

十八、关节穿刺术 (34)

十九、清创术、清创缝合术 (35)

气管插管术

[适应证]:各种原因所致的呼吸衰竭,需心肺复苏以及气管内麻醉者;加压给氧;防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物;气道堵塞的抢救;复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]:明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用品]:麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]:

1、患者仰卧,头垫高10cm,后仰。术者右手拇、食、中指拨开上、下唇,提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔,将舌体稍向左推开,使喉镜片移至正中位,此时可见腭垂(悬雍垂)。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根,稍上提喉镜,可见会厌的边缘。继续推进喉镜片,使其顶端达舌根与会厌交界处,然后上提喉镜,以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管,斜口端对准声门裂,轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音,确定气管导管在气管内,且位置适当后,妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气(3-5ml),使导管与气管壁密闭,便于辅助呼吸或控制呼吸,并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]:

1、插管前,检查插管用具就是否齐全合用,特别就是喉镜就是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷,咽喉反射消失或迟钝;如嗜睡或浅昏迷,咽喉反应灵敏,应行咽喉部表面麻醉,然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端,并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时,可请助手按压喉结部位,可能有助于声门显露,或利用导管管芯将导管弯成“L”形,用导管前端挑起会厌,施行盲探插管。必要时,可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔,操作迅速准确,勿使缺氧时间过长,以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时,必须严格无菌操作,吸痰持续时间一次不应超过15s,必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化,防止气管内分泌物稠厚结痂,影响呼吸道通畅。

6、目前所用套囊多为高容低压,导管留置时间一般不宜超过2-3周,预计2-3周内病情不改善,可考虑尽早行气管切开术。

气管切开术

[适应症]:

1、一切急、慢性喉阻塞症,如急性喉炎、喉水肿、喉白喉、喉部肿物及瘢痕狭窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能减退或麻痹,致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困难者,如各种原因所致的深度昏迷、颅脑外伤、颅内或周围神经疾患、破伤风、呼吸道烧伤。重大胸部或腹部手术后,有下呼吸道分泌物阻塞,影响呼吸者,可考虑施行气管切开术。

3、肺功能不全及各种原因致呼吸功能减退或麻痹,需要较长期间辅助呼吸者,如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外伤或颌面部、喉咽部、喉部大手术后,上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道异物,因各种原因无法经口取出者,亦可行气管切开急救,并经气管切开口取出异物。

[术前准备]:

1、向患者(昏迷者除外)及家属讲明手术的必要性与可能发生的问题,征得同意,个别特殊急症例外。

2、按普通外科手术常规,行颈前及上胸部皮肤(急症例外)。

3、要准备好手术照明灯光、吸引器,根据病人年龄选择合适的气管套管。垂危患者应做好其她急救准备。

4、儿童或严重呼吸道阻塞者,可预先插入麻醉插管或气管镜。

5、必要时摄颈部侧位片及胸片,了解气管位置及病变情况。

[术中注意点]:

1、采取仰卧位或斜坡卧位,头必须保持正中后仰位,肩部垫高,颈部伸直。

2、术中应经常注意气管的位置。皮肤切口及各层软组织只能沿颈正中线上下钝性分离,不能向两旁解剖。向两侧牵开创口时,用力要均匀,深浅层次要相同,保持创道在中线位。防止损伤重要血管与神经。

3、气管前筋膜不宜分离,可与气管壁同时切开。

4、气管软骨环的切口宜在第二环与第四环之间(勿伤及第一环)。切开气管时刀尖应由下向上挑开,刀尖刺入气管不应过深,切2—3mm为宜,以防损伤气管后壁造成气管食管瘘。气管切口大小要与气管套管相适应。

5、止血药完善,皮肤缝合不宜过紧,以防发生血肿及气肿。

6、根据选用气管套管的情况及可能带管时间的长短,分别决定就是否做软骨环造孔(小儿患者禁忌造孔,以免造成拔管困难)。

[术后护理]:

患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能,应密切观察,及时了解其要求及病情变化。各项操作,均应按无菌技术要求进行。

1、室内要保持清洁、安静、空气新鲜,室温在22℃左右,相对湿度约60%。

2、床旁置无菌换药盘(内放气管扩张器、同型气管套管、无菌敷料及洗套管用具)及吸引器、氧气等,以备必要时用。

3、体位不宜变动过多。头、颈及上身应保持在同一直线,翻身或改变体位时,应同时转动。避免套管活动造成刺激或套管脱出发生呼吸困难。患儿或有可能发生自行拔除套管者,应设法固定其上肢,以免发生意外。

4、密切注意呼吸,有呼吸困难现象时,如呼吸次数增多、阻力增大、有