急性冠脉综合征ACS
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组严重威胁生命的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛、非 ST 段抬高型心肌梗死和 ST 段抬高型心肌梗死。
它是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，导致血小板聚集、血栓形成，引起冠状动脉血流急剧减少或中断所致。
ACS 的发病通常较为突然，症状严重。
患者可能会感到胸部疼痛或不适，这种疼痛常常被描述为压榨性、闷痛或紧缩感，有时疼痛还会放射至肩部、手臂、颈部、下颌或背部。
疼痛可能持续数分钟甚至更长时间，休息或服用硝酸甘油后不能完全缓解。
除了胸痛，患者还可能出现呼吸困难、出汗、恶心、呕吐、头晕等症状。
ACS 的发生与多种危险因素有关。
其中，最主要的危险因素是动脉粥样硬化。
而导致动脉粥样硬化的因素包括高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不健康的饮食、家族遗传等。
此外，年龄的增长、男性、精神压力大、长期大量饮酒等也会增加ACS 的发病风险。
对于 ACS 的诊断，医生通常会结合患者的症状、心电图检查、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）检测以及冠状动脉造影等手段来综合判断。
心电图可以帮助医生发现心肌缺血或梗死的迹象。
心肌损伤标志物的升高则提示心肌细胞受到了损伤。
冠状动脉造影是诊断 ACS 的“金标准”，它可以直接观察冠状动脉的狭窄程度和病变情况。
一旦确诊为 ACS，治疗刻不容缓。
治疗的目标是尽快恢复冠状动脉的血流，挽救濒死的心肌细胞，减少心肌梗死的面积，预防并发症的发生。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗（如冠状动脉支架置入术）和冠状动脉旁路移植术（俗称“心脏搭桥手术”）。
药物治疗是 ACS 治疗的基础。
常用的药物包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（如肝素、低分子肝素）、硝酸酯类药物（如硝酸甘油）、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等。
抗血小板和抗凝药物可以防止血栓进一步形成和扩大；硝酸酯类药物能够扩张冠状动脉，缓解心绞痛症状；β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，改善心肌重构；ACEI 或 ARB 有助于改善心脏功能，降低心血管事件的风险；他汀类药物则可以降低血脂，稳定斑块。
急性冠脉综合征ACS进展
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
急性冠脉综合征ACS进展
TnT(TnI)不升高
UAP
ACS的类型
ACS
非ST 段 抬 高
有ST 段 抬 高
不同诊治指南
急性冠脉综合征ACS进展
ST段抬高型心肌梗死诊治进展
--2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南
急性冠脉综合征ACS进展
急性冠脉综合征ACS进展
STEMI的诊断标准
➢ 必须至少具备1+1/4两条： • 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 • 2、缺血性胸痛的临床病史 • 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB • 4、新的Q波 • 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 标志物↑+1/4
症状 ECG 新Q 影像
心肌肌钙蛋白是首选的MI诊急性断冠脉的综生合征物ACS标进展志物。
ST段抬高心肌梗死指南
急性冠脉综合征(ACS)患者的长期用药管理
活性物质 中间代谢产物 前体药物
氯吡格雷
CYP依赖性氧化作用 CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19
不可逆结合 血小板
CYP依赖性氧化作用 CYP2C19 CYP3A4/5 CYP2B6
P2Y12
• 硫酸氯吡格雷为无活性前体药物，在体内经小肠吸收后85%被酯酶水解为无活性羧酸 衍生物1
• 经代谢清除后剩余药物，在肝脏细胞色素酶（CYP）的作用下经两步氧化，生物转化为 活性成分（硫醇类代谢物）1
SFDA药物警戒快讯 2010年第5期 （总第82期）
氯吡格雷应避免与抑制CYP2C19的药物联用
氯吡格雷美国说明书 5. 警告和注意事项 5.1 CYP2C19功能受损导致抗血小板活性下降 …… 避免同时使用波立维®与奥美拉唑或埃索美拉 唑；因为奥美拉唑和埃索美拉唑可显著降低波 立维®的抗血小板活性
Huo Y, et al. 2014 ESC.
欧洲
ACS患者每17秒就 有1例死亡
中国
• 每年有83-170万新发ACS 患者
• EPICOR-Asia显示，ACS 患者出院后1年：
✓ 血栓栓塞事件率为8.4% ✓ 冠脉事件率高达12.5% ✓ 死亡率约为3.4%
(EPICOR-Asia):中国、韩国、印度等共同参与的“在亚 洲急性冠脉综合征患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访”
抑制剂
• β受体阻滞剂 • 硝酸酯类
• ACEI/ARB • 钙通道阻滞剂
抗缺血 治疗
抗凝 治疗
• 普通肝素 • 低分子肝素 • 比伐卢定 • 磺达肝葵钠
早期住院治疗推荐
规范化的内科药物治疗
2014 ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
ACS急性冠脉综合征
急性冠状动脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。
ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。
ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。
如及时采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。
分类由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)。
其中，根据心肌损伤血清生物标志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心脏肌钙蛋白(Cardiactroponin，cTn)]测定结果，NSTE-ACS 又包括非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)(见图1)。
病因绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。
极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症)。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死(AMI)。
危险因素1.主要的危险因素(1)年龄、性别本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。
近年来，临床发病年龄有年轻化趋势。
与男性相比，女性发病率较低，但在更年期后发病率增加。
(2)血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。
急性冠脉综合征-ACS
禁忌症包括：高敏或不能耐受（表现为哮喘），血友病、严重 的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生 命的出血（如胃肠道、脑血管、视网膜和泌尿生殖系统）
ADP受体拮抗剂-氯吡格雷
拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂 通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集， 不影响环氧化酶的活性
率降低25%
GPIIb/IIIa受体拮抗剂价格较昂贵，目前在国内已经开始应用 于临床
新型抗血小板药—替罗非班
目前的共识是仅在高危患者和 ( 或 ) 复杂病变 PCI围手 术期使用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 ,风险越大的患者 ,从 药物中的获益也越大 , 如肌钙蛋白阳性的 NSTEMI 或 STEMI、糖尿病患者等。 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在降低缺血事件的同时也会增 加出血机会 , 临床医师在考虑 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 抗栓治疗的同时,还应充分权衡其出血风险,尤其对于 出血高风险患者(老年患者、女性及低体重患者)。
冠状动脉造影—ACS诊断“金标准”
冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够 的理由排除冠心病的患者 确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归
ACS诊断
UA诊断：
• 根据病史典型的心绞痛症状 • 典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低 ≥0.lmV，或T波倒置≥0.2mV)；但变异性心绞痛ST段 抬高 • 心肌损伤标记物(cTnT、cTnI或CK-MB)测定为阴性， 可以作出UA。
STEACS入院后治疗
• • • • • • 入住监护病房（CCU），行心电血压等监护 监测心电图及心肌损伤标志物等 吸氧及建立静脉通路 抗血小板治疗：阿司匹林及氯吡格雷 抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素 抗心肌缺血：硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻 滞剂、ACEI等 • 调脂治疗：他汀类药物 • 再灌注治疗：溶栓、PCI、冠脉搭桥
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
急性冠脉综合征(ACS)临床诊治相关指南更新
急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。
“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。
一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。
“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。
定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。
“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。
而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。
“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。
2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。
acs急性冠脉综合征
0.8
Survival Probability
STEMI Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2
0.0 0 1000 2000 3000
时间（天）
4000
No. of Subjects STEMI Non-STEMI+UA 1403 2020
Events 22% (313) 26% (521)
胸痛的特点与疾病
胸痛伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱 垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
危及生命的胸痛
心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段 抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死) 非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
GRACE评分
/WebSite/WebVersion.aspx
GRACE评分
• GRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险 • 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血 运重建 • 推荐采用GRACE危险评分作为危险分层的首选评分方法 • 来源于国际多中心前瞻性的ACS注册登记试验（GRACE）； • 欧洲，北美指南均推荐使用； • 分院内和院外； 入院时8项评估指标值： 年龄、心率、血压、血清肌酐水平、心力衰竭的Killip分级、入院时心脏 停搏、ST段偏离、心肌酶水平升高 出院及门诊9项评估指标值： 年龄、心力衰竭史、心肌梗死史、心率、血压、ST段压低、初始血清肌 酐、心肌酶升高、非院内PCI史
冠状动脉
名称由来：形似花冠 作用：为心脏供血 起源：主动脉弓冠状动脉窦 走形：
急性冠脉综合征
定义
急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）
– 是指一组心血管急危重症 – 主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继
而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉 血流突然减少甚或中断 – 心电图改变包括ST段抬高、ST段下移和无诊断意义的ST段及T波变化异常
疾病护理
ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食，急性期过后宜采 用低盐低脂饮食，如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入
AMI急性期时，应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且 无并发症的患者可根据病情卧床休息1-3天，一般第2天可 允许患者坐在床旁大便，病情不稳定及高危患者卧床时间 可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累，注意保 持大便通畅，便秘者应适当通便，切不可过度用力排便， 以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。
– 异舒吉
单硝酸异山梨酯注射液，ISMN
– 鲁南欣康
抗血小板聚集
阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初3日每日300 mg抑制ADP与血小板结合及继发由ADP介导的糖蛋白复合物活化 – 初始剂量300 mg，维持剂量每次75 mg，口服，每日1次
此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉 积，抑制炎症，稳定斑块
– 氟伐他汀（来适可）：每日20～40 mg，每晚顿服 – 辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日10 mg，每晚顿服，
最大剂量每日40 mg – 阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80 mg，每晚顿服
β-受体阻滞剂
该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效 在无禁忌证的情况下，应及早常规应用 禁忌证：心率＜60次/分；动脉收缩压＜100 mmHg；中、重度左心衰
4.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。造成不同程度的二 尖瓣脱垂并关闭不全，引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。
acs医学名词解释
acs医学名词解释
ACS（急性冠状动脉综合征）
ACS（Acute Coronary Syndrome），是指伴有急性冠脉症状的患者，既有心绞痛（angina pectoris），也有心肌梗死（myocardial infarction）。
ACS是一种急性的心脏疾病，它是指因为大血管内脂
质沉积，血液中的氧气、营养物质和药物几乎无法通过血管到达心脏肌肉组织的情况。
ACS会导致心肌氧代谢受阻，引起心肌缺血，从而引起心绞痛、心跳骤停或心肌梗塞。
Clinical Presentation
ACS早期症状可能比较让人费解，以致患者不重视。
有时候，患者可能只会有疲劳、恶心、气短、胸痛等症状，尤其是缓慢发作的症状，患者可能不会紧急就诊。
因此，医生应特别关注患者的病史，调查其可能有的症状，以及其与心脏疾病有关的过去的家庭史和个人史。
Diagnosis and Treatment
临床实践证明，对于可疑的ACS患者，最基本的诊断方法是心电图检查（ECG）、超声心动图检查（echo）和核磁共振（MRI）等技术。
此外，心肌酶分析（cardiac enzyme analysis）也常用作确定急性
心肌梗死的一个有效方法。
对于患有ACS的患者，最有效的治疗方法就是降低体内的胆固醇水平，同时预防心律不整与心衰出现。
在急性期，医生可以使用抗血小板药物，如阿司匹林（aspirin）和恩格列酯（clopidogrel），以
预防心梗或死亡的发生。
此外，也可使用静脉内药物，如抗凝联合胆
固醇吸收阻断剂（statins）和抗血小板药物（anti-platelet agents），以及给予维生素K拮抗剂，以减少心肌细胞受损。
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✓ 心肌损伤标记物(肌钙蛋白T,I) ✓ 炎性标记物(hsCRP) ✓ 神经递质激活标记物(BNP) ✓ 肾功能的标记物(CrCL,GFR,Cystatin
Ｃ）
血清心肌损伤标记物的测定—cTnI/T
肌钙蛋白I /T在心肌损伤时先于CK-MB进入 血液中，持续时间可达1-2周
不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心 肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I 或TnT已升高
提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性
多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆
胃周痛、消化不良pigastric Pain 胸骨刺痛、胸膜炎样痛 呼吸困难／疲乏Fatigue 脑力下降Diminished mental status 不明原因高血糖Unexplained
查手段，可Байду номын сангаас为鉴别肺栓塞或主动脉夹层的检 查手段
4.3 NSTE-ACS的鉴别诊断
心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病, 心尖球样变) 肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,气胸) 血液病(镰状细胞贫血) 血管病变(主动脉夹层,主动脉瘤,主动脉缩窄,脑血 管病) 消化疾病(食管痉挛,食管炎,胃溃疡,胰腺炎,胆囊炎) 骨科疾病(颈椎病,肋骨骨折,肌肉损伤,肋软骨炎)
4.1临床表现和病史
– 持续（＞20分钟）的静息心绞痛-80% – 初发严重心绞痛-CCSⅢ级 – 稳定心绞痛恶化- CCSⅢ级 – 梗死后心绞痛
NSTEACS典型表现
胸骨后压榨感或沉重感（心绞痛）可放射 至左臂、肩膀、下颌，间断（数分钟）或 持续 可伴随：出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和 晕厥 症状提示预后
慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、 肺栓塞和急性心衰可能会升高
4.2 NSTE-ACS的诊断方法
4.2.4 UCG和无创性心肌显象（UCG ，MRI） ✓ UCG －－应列为急诊室的常规检查
4.2.5 冠脉结构的影像学检查
✓ CAG是诊断的金标准 ✓ 冠脉CTA不推荐作为NSTE-ACS的冠脉成像检
✓ STEMI和NSTE-ACS在发病6个月时的死亡率是 相似的,但随访4年时NSTE-ACS的死亡率是 STEMI的两倍
流行病学--Epidemiology
冠心病-世界首要死因
CHD leading cause of death worldwide
漏诊ACS死亡率高达25%
Missed ACS short term mortality up to 25%
院外心脏骤停存活率低
Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor
3.ACS的病理生理机制
3.1 易损斑块 3.2 冠脉血栓形成 3.3 易感人群(高胆固醇血症,吸烟,纤维蛋白原升高) 3.4 内皮舒张功能障碍(血管痉挛) 3.5 加速的动脉粥样硬化 3.6 次要机制（发热、心动过速、甲亢、高血压；
UA
ACS是动态演变的中间过程
稳定性劳累性心绞痛
非ST段抬高ACS （UAP、NSTEMI）
ST段抬高ACS （急性STEMI）
ACS的定义
(acute coronary syndromes，ACS)
指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为 不稳定、破裂和侵蚀、伴有不同程度 的附着血栓和远端血管栓塞，导致心 肌灌注不足，从而引发的一组临床综 合征，是冠心病病程中的严重事件， 容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。
急性冠脉综合征ACS
１．引言和定义
缺血性心脏病的临床表现包括：
– 无症状性心肌缺血, – 稳定性心绞痛, – 不稳定性心绞痛, – 心肌梗死, – 心力衰竭, – 猝死
ACS临床分型
突发持续胸痛，ECG持续ST抬高
+
STE-ACS (STEMI)
-
NSTE-ACS
肌钙蛋白
+
2次阴性
NSTE-MI
4.2.1 体格检查 4.2.2 心电图检查
✓ 静息12或18导联心电图(是首选诊断方法,首诊 10分钟完成,至少在6小时和24小时,以及在发 作胸痛或有症状时复查,在出院前也建议复查)
✓ 连续心电图ST段监测 ✓ 运动或其他负荷试验(典型的缺血性胸痛不能
做负荷试验)
4.2 NSTE-ACS的诊断方法
4.4 NSTE-ACS危险分层应考虑的因素
临床指标:年龄,心率,血压,Killip分级,糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史 心电图指标:ST段压低 实验室指标:肌钙蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP 影像检查:低EF值,左主干病变,三支血管病变 危险评分结果
5.NSTE-ACS治疗
抗缺血治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 冠脉血运重建治疗
贫血、低氧；应激、过劳、饱餐、睡眠） 3.7 心肌损伤
病理
栓脂 可 相核 见 连内 撕
血裂 栓开 与的 动斑 脉块 腔帽 内末 血端
ACS发病机制
ST段抬高
斑块 血栓
冠状动脉
药物 PCI原则
＋
－
不稳定斑块
红血栓
白/灰血栓
持续/完全闭塞 非持续/完全闭塞
溶栓
抗栓不溶栓
早期PCI
高危病人PCI
4.NSTE-ACS的诊断和危险评估
5.1抗缺血治疗
5.1.1 ß- bloker 5.1.2 硝酸酯类 5.1.3 CCB
5.1 抗缺血药物推荐-1
如无禁忌症, ß受体阻滞剂推荐使用,尤其对 于高血压或心动过速者(I-B)
对于心绞痛发作急性期,静脉或口服硝酸酯 类药物对于缓解症状是有效的(I-C)
在众多可疑心源性胸痛的病例中鉴别出 ACS的诊断是具有挑战性的，尤其是那些 没有明显症状和心电图特征的病例。
尽管现代医学治疗的进步，ACS患者的死 亡率，心梗和再入院的发生率仍然很高。
2.流行病学特点
✓ NSTE-ACS较STEMI更常见,且诊断困难
✓ 多数STEMI的严重事件发生在入院前或入院后的 短时间内,而NSTE-ACS则持续至发病后的数天到 数周
hyperglycemia
提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性
多发生在年轻（20-40岁）或老龄（＞75岁） 女性 、DM、肾衰、痴呆
背痛Back Pain 颈痛Neck Pain 臂痛Arm Pain Fatigue 颌痛Jaw Pain 出汗Diaphoresis
4.2 NSTE-ACS的诊断方法