医疗安全之墨菲定律和海恩法则(ppt 61页)

石腊油误注血管案
某医院，由于治疗的需要，每天要把胆 管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操 作当然也是由有经验的责任护士完成， 然而，某天新来的实习护士非常勤快地 替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁 却错误地注入到患者的血管而不是胃管 。
胆汁误注血管案
如果有两种选 择，其中一种 将导致灾难， 则必定有人会 作出这种选择 。
医疗中的墨菲定律
案例1
1993年12月，某医院历史上第一例心脏外 科手术即将举行，术前准备近半年时间，从 院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人 员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地 对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的 检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和 他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉 方案，一切情况良好。
排队
另一排总是动的 比较快，你换到另 一排，你原来站的 那一排，就开始动 的比较快了。你站 的越久，越有可能 是站错了队。
东西久久都派不上用场，把它丢掉。 东西一丢掉，往往就必须要用它。
你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨， 它偏不涨；你忍不住卖了，它也开 始涨了；你看好五只股，买进其中 的一只，结果除了你手中那只外， 其它四只涨得很好。
“墨菲定律”、“帕金 森定理”和“彼德原理” 并称为二十世纪西方文 化三大发现。
怕什么，来什么—— 神奇的墨菲定律！！！
生活中的墨菲定律
打的，不要时， 满街都是“空 车”，你有急事， 等半天没有空车， 好不容易来一辆， 肯定是交接班。
坐公交车
公交车站如果有很多等车，那他 们与你等的是同一路车。你时间 越紧，车越不来，等到车来了， 肯定不是你要坐的。如果你等不 及了，狼心叫了辆的士，刚开走， 你要坐的公交车就来了。
手术的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏 偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开 始了，且一错再错。
结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体
，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸 。而且还输错了血。
Leabharlann Baidu
这就是意外中的意外 “错换手术案”
某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将 石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有 经验的责任护士完成，然而，某天新来 的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实 习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫 无经验的实习护士不加思考地将20毫升 石腊油注入到患者的中心静脉内。
2011年8月24日上海宝钢医院火灾
医疗安全
医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随 着医学的诞生一直存在，
医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理 者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。
医疗安全的主要因素
患者因素 • 患者疾病本身的严重程度、复杂性、诊断及治疗的困难 知识的局限性 • 医务工作者对疾病本身的认识不足 人为的差错 • 医务人员的责任心缺失、医疗管理及制度的缺陷
主要内容：
一、任何事都没有表面看起来那么简单； 二、所有的事都会比你预计的时间长； 三、会出错的事总会出错； 四、如果你担心某种情况发生，那么它就
更有可能发生。
发展而来的…
凡事只要有可能出错，那就一定会出错！
指的是任何一个事件，只要具有大于零的机 率，就不能够假设它不会发生。
成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足 够大（比如时间足够长，人数足够多等）。
医疗安全之墨菲定律和海恩法 则
射洪县仁和医院 刘东明
重大安全事件回顾——动车出轨
2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。
重大安全事件回顾——客车失火
2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人 （车限载35人，超载47，仅6人生还）
重大安全事件回顾——医院失火
冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑 尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术 ，手术过程中，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天 无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。
章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫 肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后 在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天 无效，患者于9月26日18时32分死亡。
邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月 13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在 手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。 抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。
姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅 脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫 伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补 术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤停 。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时 45分死亡。
每一个细节都演练了许多遍，直到各个 环节烂记于心，有关人员确信手术万无 一失。为了这历史上的第一次留下纪念 ，医院还特地邀请了电视台做现场报道 。然而，手术的当天，作为手术室的副 护士长，也是本次手术的巡回护士，在 上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了 医院20分钟。因为迟到的副护士长有些 慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医 生、手术医生也居然都未认真地在把患 者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时
与医疗安全有关的重要法则
墨菲定律
只要存在发生事故 的可能性，这个事 故就会发生（换言 之：安全事故时刻 有可能发生，也一 直在发生）。
海恩法则
一切事故的发生都是量 的积累，在事故发生前 ，都有隐患、有未遂先 兆事故、有轻微事故， 最后才会出现严重的事 故。
爱德华·墨菲
美国空军上尉工程师
如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄 糟。
你要怕老师叫你， 老师一定会叫你；
你要是盼着老师叫 你，想显示显示自 己，老师偏不叫你。
借口——差错难免，无能为力 （消极态度）
警钟——时刻警惕，力保安全 （积极态度）
帕布斯·海恩 德国人 飞机涡轮机的发明者
一、事故的发生是量的积累的结果；
二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质 和责任心。
错误何其低级，灾难何其相似。这是责任 心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、 亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一 生中无限的痛苦和悔恨。
“墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故 的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能 性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最 大可能的损害。
案例4：福建三明麻醉死亡案