中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南(2019 版)
肥胖症基层诊疗指南(2019年)全文
肥胖症基层诊疗指南（2019年）全文一、概述（一）定义肥胖症是指机体脂肪总含量过多和/或局部含量增多及分布异常，是由遗传和环境等多种因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。
肥胖主要包括3个特征：脂肪细胞的数量增多、体脂分布的失调以及局部脂肪沉积。
（二）分类按发病机制及病因，肥胖症可分为单纯性和继发性两大类。
单纯性肥胖症又称原发性肥胖，无明显内分泌、代谢病病因可寻；其根据发病年龄和脂肪组织病理又可分为体质性肥胖症（幼年起病性肥胖症）和获得性肥胖症（成年起病性肥胖症）。
而继发性肥胖症是指继发于神经-内分泌-代谢紊乱基础上的肥胖症。
本指南主要阐述单纯性肥胖症。
此外，依据脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。
中心型肥胖以脂肪主要蓄积于腹部为特征，内脏脂肪增加，腰部增粗，呈现"梨形"肥胖，此型肥胖患者更易患糖尿病等代谢性疾病。
周围型肥胖以脂肪积聚于股部、臀部等处为特征，呈现"苹果形"肥胖。
（三）流行病学近30年，肥胖症的患病率明显增长，已成为全球共同面临的重大公共卫生危机。
目前我国面对的肥胖形势也非常严峻，《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年分别上升了7.3%和4.8%；而6~17岁儿童和青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年分别上升了5.1%和4.3%。
同时，我国的肥胖患病率呈现北方高于南方、大城市高于中小城市及女性高于男性的流行特点，与人群的地理位置、生活方式和习惯、经济收入水平、体力劳动强度、文化结构有密切关系。
二、病因和发病机制能量代谢平衡失调，热量摄入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的基础。
它是遗传、环境等多种因素相互作用的结果。
肥胖具有明显的家族聚集性，提示遗传因素在肥胖的发生、发展中起重要作用，但肥胖的遗传机制目前尚未明确。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
“切胃”减肥：被放大的身材焦虑
“切胃”减肥：被放大的身材焦虑作者：莉姐来源：《人生与伴侣·综合版》2021年第09期“杨天真切胃”的话题，曾一度带着切胃手术走进公众视野。
将视线投向切胃的，除了肥胖患者，还有体重指数低于手术规定的小基数人群。
其背后是身处大环境下，人们怎么也逃不开的身材焦虑。
据《大中华减重与代谢手术数据库2020年度报告》，80%的切胃患者都是女性。
胖意味着丑压低了白帽子的帽檐，白外套浅蓝长裤搭了双帆布鞋，苏提手上拿着杯梨汁，慢慢地走进了上海某艺术展展厅。
这个身高1.62米的姑娘，看上去清瘦，讲话干练有中气，丝毫看不出微信聊天里说了好几次的“体力不支”，只有偏慢的步伐能看出端倪。
因为这周去外地出差，一连吐了好几天，什么都吃不下，她在来展厅的地铁上差点低血糖。
她今年刚满30岁，是名策展人。
见面当天，她切胃手术术后刚满三周，体重104斤，瘦了15斤。
苏提所做的切胃手术是目前最常用的减重手术，全称“腹腔镜袖状胃切除术”。
但出于对复胖的恐惧，她还做了另外一个手术，也就是使用手术方法，将大部分小肠闲置，重新建立肠道更短的消化道，来缩短食物在肠道上的停留时间，从而减少吸收。
“我今天上午刚去做了皮肤管理，还做了黑眼圈激光，下午找医生复诊看了胃，”苏提说，“我以前不化妆不能出门，但我今天出门完全素颜。
”我才发现她脸上的眉毛、眼线和嘴唇全部都是纹的，因为时间久了，边缘微微泛红。
几年前做的双眼皮有点小瑕疵留了疤，她想着等过两年眼皮下垂后找家靠谱的医院做修复。
说起切胃，她毫不避讳，“我感觉这个手术救了我。
”苏提从小和奶奶一起长大，父母在外地工作。
上初三时，母亲选择回家照顾她和弟弟，一起到来的还有“发胖”和青春期。
母亲管她管得严，每天会在校门口等她放学，不让她和“坏孩子”玩，遇见她和男同学说话，还会上前去责骂对方。
从那时起，除非要钱，苏提几乎不再和母亲说话，还开始自残，用刀子割伤自己。
高二时，苏提胖到130多斤。
班上同学都说她是班上最胖、胸最大的。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019完整版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019完整版）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic & Bariatric Surgery，CSMBS）于2014年组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》［1］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展，特别是全国各地区相继建立了临床研究中心，并开展了多中心合作，不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3］。
2017年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术（AGB）等治疗方式基本退出历史舞台［4-5］。
鉴于此，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗，共同推进学科健康快速发展。
1 手术适应证及禁忌证1.1 手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7］。
（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8］。
（3）建议手术年龄为16～65岁。
注：（1）代谢综合征组分（国际糖尿病联盟定义）包括：高三酰甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南(2019完整版)
中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（2019完整版）背景近30年来，儿童青少年超重及肥胖的数量在全球范围内呈高速度增长趋势。
据报道，2015年全球12%的成年人和5%的儿童达到肥胖症诊断标准，成人和儿童的肥胖人数分别为6.037亿和1.077亿[1,2]。
儿童肥胖率虽低于成年人，但其上升速度却高于成年人，中国是儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家，约3496万[3]。
2014年中国大陆“学生体质与健康调研”结果显示，7~18岁男生超重和肥胖的检出率分别为29.7%和18.8%；同龄女生超重和肥胖的检出率分别为18.9%和10.3%[3]。
1985年至2014年，我国7岁以上学龄儿童超重率由2.1%增长至12.2%，肥胖率由0.5%增长至7.3%。
据推断，到2020年中国儿童青少年超重和肥胖的检出率将达到22.3%，人数将达到3941万[3]。
至2030年，由儿童青少年超重和肥胖所致成人肥胖相关慢性病的直接经济花费将到达490.5亿元/年[3,4]。
肥胖不仅影响儿童青少年的正常生长发育，还会对心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、消化系统、骨骼系统和心理智力等都造成严重的危害[5-10]。
相关研究表明：65%的肥胖儿童到成年期后会发展成Ⅲ度肥胖（BMI≥40 kg/m2）[11,12]。
而且，对于重度肥胖的个体，仅靠饮食和行为干预很难达到显著长期有效的减肥效果。
减肥手术在成人中已被广泛证实是安全有效的，虽然目前尚无非常充分的证据推荐儿童青少年采用外科手术减肥，但是对部分肥胖的儿童青少年采用手术减肥已经引起了越来越多的关注[13-18]。
美国相关专业学会先后发布了《儿童和青少年2型糖尿病诊治指南》《青少年重度肥胖的外科治疗》和《儿童减肥代谢外科指南（2018）》[19-21]。
2015年，欧洲儿科胃肠、肝病及营养学会也发布了《儿童减肥手术新指南》[22]。
由于人种、基因易感性、文化伦理以及儿童青少年对减肥手术认可度等方面的差异，国外的相关指南和专家共识有一定借鉴作用，但并不能完全适用于中国人群，因此有必要制定符合中国肥胖儿童青少年的外科治疗指南。
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南2019年版解读共10页word资料
2型糖尿病胰岛素起始治疗——中国2型糖尿病防治指南（2019年版）解读杨国庆，母义明根据2019年中华医学会糖尿病学分会（Chinese Diabetes Society，CDS）组织的糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上的人群中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%[1]。
糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来了巨大的痛苦，同时也为家庭、国家以及社会带来沉重的经济负担。
糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，但有效的血糖控制可以显著减少或延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展[2]。
为达到尽早、有效、持久的血糖达标，糖尿病教育、提高患者自我血糖管理能力、生活方式指导以及合理的药物治疗等均至关重要。
由于近年来大量有关糖尿病流行病学、诊断与治疗等方面的循证医学的迅速发展，CDS根据最近研究成果特别是大量基于中国大陆人群的循证医学数据，针对2019年《中国2型糖尿病防治指南》做了大量修改和补充，于2019年正式发布了2019年《中国2型糖尿病防治指南》[3]。
对于绝大多数2型糖尿病患者来说，最终可能均需要胰岛素治疗以达到目标血糖水平[4]。
现就新版指南中，2型糖尿病胰岛素起始治疗做一解读。
1 基础胰岛素起始治疗2019年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）糖尿病治疗指南确立了基础胰岛素在糖尿病治疗中的重要地位。
指南推荐，对于2型糖尿病患者，当生活方式干预加1种口服降糖药（OHA）血糖控制不佳时，加用基础胰岛素是最有效的血糖控制策略。
在2019年《中国2型糖尿病防治指南》中也指出，在生活方式干预的基础上，2种或2种以上OHA治疗糖化血红蛋白（HbA1c）仍未达标即可起始基础胰岛素治疗。
中国2型糖尿病患者胰岛β细胞功能较差，胰岛素抵抗相对较轻，及时启动基础胰岛素治疗是符合中国2型糖尿病自身特点的治疗策略。
基础胰岛素不仅有效控制空腹血糖，进而实现血糖全面达标；更重要的是，可最大限度保留更多β细胞功能，延缓2型糖尿病的进展。
2020版：肥胖糖尿病患者代谢手术的指南解读(全文)
2020版：肥胖糖尿病患者代谢手术的指南解读（全文）随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，肥胖及糖尿病等慢性疾病的发病率不断攀升，已严重影响人类的健康和生活质量，也增加了全民的健康负担和经济负担。
减重代谢手术作为近年来治疗肥胖及肥胖合并症的主要方式，其安全性较高，术后不仅可以获得持久减重效果，同时有效缓解肥胖相关合并症，可从根本上改善病态肥胖患者的生活质量。
同时，减重代谢手术作为治疗肥胖糖尿病的一种有效手段，是目前能根治糖尿病，延缓糖尿病各种并发症的唯一手段，值得推广和合理应用。
我国减重代谢手术虽开展的相对较晚，但为规范和推动减重代谢手术的发展，也制定了一系列相关指南，并且随着近年来减重代谢手术数量的增加和临床数据的积累及对减重代谢手术认识的不断深入，2019年由中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合糖尿病外科医师委员会组织专家对指南进行了修订和更新[1]。
中华医学会糖尿病学分会也推出了肥胖糖尿病的手术治疗指南，虽然指南中仍存在部分问题有待商榷，但对临床应用提供了有效的治疗手段和诊疗标准，本文就相关问题进行初步解析和探讨。
一、减重代谢手术的体质指数（body mass index，BMI）选择目前国内外减重代谢手术相关指南均将BMI作为判定是否符合施行减重代谢手术的客观指标和主要标准。
美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）建议：对于BMI>40 kg/m2的患者不论有无糖尿病及BMI 35~40 kg/m2之间，经改善生活方式和内科治疗后血糖控制不理想的患者应积极推荐行减重代谢手术；对于BMI介于30~35kg/m2之间，且血糖控制不理想的患者，减重代谢手术虽不积极推荐，但可以作为临床上的一种治疗方式[2]。
当然指南中也提到不同的种族，BMI 阈值也应做出相应的调整，对于亚洲人群来说，上述BMI标准应降低2.5 kg/m2[3]。
我国2019版《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》中对于单纯肥胖患者积极推荐行减重代谢手术的BMI的标准为≥37.5 kg/m2；对于合并糖尿病的患者，若BMI≥32.5 kg/m2则积极推荐手术[1]。
中国2型糖尿病基层诊疗指南（2019年版）
中国2型糖尿病基层诊疗指南（2019年版）我国2型糖尿病的患病率为10.4%，男性和女性患病率分别为11.1%和9.6%，男性高于女性。
肥胖和超重人群的糖尿病患病率显著增加。
空腹静脉血浆葡萄糖（简称空腹血糖）和口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）负荷后2 h血糖是诊断2型糖尿病的主要指标。
其治疗是以生活方式干预结合控制体重、降糖、降压、调脂、抗血小板治疗等多方面的综合管理。
本指南内容较多，仅分享治疗部分。
治疗部分2型糖尿病治疗的近期目标是控制高血糖、纠正代谢紊乱，消除症状，防止出现急性代谢并发症；远期目标是预防各种慢性并发症，提高糖尿病患者的生命质量和延长寿命。
患者的综合治疗包括降血糖、降血压、调血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。
降糖治疗包括：控制饮食、合理运动、监测血糖、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
须注意，生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。
（一）治疗目标基层医生不仅要努力提高糖尿病患者的血糖管理达标率，还应强调血压、血脂、蛋白尿等多种危险因素的综合控制，争取联合达标。
综合控制目标见表2。
建议根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症的病情严重程度等制定个体化的控制目标。
HbA1c分层目标建议见表3。
（二）非药物治疗1．医学营养治疗：医学营养治疗是糖尿病的基础治疗。
合理膳食模式是以谷类食物为主，高膳食纤维、低盐、低糖、低脂肪摄入的多样化膳食。
建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入。
定时定量进餐，控制进餐速度，养成先吃蔬菜、最后吃主食进餐顺序的习惯[9]。
注意维持理想体重（kg）=身高（cm）-105；每日摄入总热量：休息时25~30 kcal/kg，轻体力劳动时30~35 kcal/kg，中体力劳动时35~40 kcal/kg，重体力劳动时>40 kcal/kg；脂肪占总热量<30%，碳水化合物占总热量的50%~65%，蛋白质占总热量的15%~20%[4,10]。
中国糖尿病外科治疗指南(全文)
中国糖尿病外科治疗指南（全文）本指南所指的糖尿病外科治疗只针对2型糖尿病，即在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致的糖尿病。
本指南所指的外科治疗特指以限制食物摄入、减少食物吸收，或进行消化道重建从而改变肠—胰岛素轴激素分泌为目的的胃肠外科手术。
1 背景糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一，由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成患者致死、致残的主要原因。
根据美国糖尿病协会（ADA）诊断标准，有以下四种情况之一者即可诊断为糖尿病：（1）A1C≥6.5％；（2）空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；（3）OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L；（4）有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。
根据WHO的资料，世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。
我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7％，总数约有9000万，其中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）占90％。
糖尿病是一种古老的内科疾病，传统的治疗方法包括饮食治疗、运动治疗、口服降糖药治疗及注射胰岛素治疗等，然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病，保持患者血糖的长期稳定，也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。
严格的饮食控制和反复的血糖水平波动对患者造成持续精神压力，并影响着生活质量。
患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及其并发症的治疗手段。
糖尿病通常与肥胖并存，约90％的T2DM患者肥胖或是体重超重。
近年来随着减肥外科在国内外的蓬勃发展，越来越多的肥胖病人接受减肥外科手术，并取得了良好的减重效果。
然而，令人惊奇的是，这些减肥手术在有效减轻患者体重的同时，也有效的改善了大部分患者并存的血糖代谢紊乱。
一些肥胖患者术前所并存的糖尿病在接受外科手术后得到缓解甚至治愈。
甚至，越来越多的研究及证据表明，这些胃肠外科手术即使对体重正常的糖尿病病人也会有较好的治疗效果。
中国2型糖尿病防治指南(完整版)(二)
中国2型糖尿病防治指南（完整版）(二)2型糖尿病的三级预防要点提示●针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）●如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议进行OGTT（A）●糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以降低糖尿病的发生风险（A）●血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）●对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生（A）●对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐至相关专科治疗一 2型糖尿病防治中的三级预防目标一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。
二一级预防的策略2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。
多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。
中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖患者（BMI＞25 kg/m2）减轻体重，增加日常活动量，每天进行至少20 min的中等强度活动[30]；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43％[31]。
芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30 min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少5％，脂肪摄入量＜总热量的30％；该研究平均随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43％[32]。
肥胖症基层诊疗指南(2019)
生活及行为方式治疗 限制热量的摄入及增加热量的消耗是预防及治疗超重/ 肥胖的首选方案。 1．饮食方式改善： 原则为低能量、低脂、适量蛋白饮食，限制热量摄入、 长期平衡膳食、个体化。 超重和肥胖者需要调整其膳食以达到减少热量摄入的 目的。合理的饮食方案包括合理的膳食结构和摄入量。
减重膳食构成的基本原则为低能量、低脂肪、适量蛋 白质、含复杂糖类（如谷类），同时增加新鲜蔬菜和水果 在膳食中的比重，避免进食油炸食物，尽量采用蒸、煮、 炖的烹调方法，避免加餐、饮用含糖饮料。
与强化生活方式干预和药物治疗相比，代谢手术能更 有效地减轻体重，同时能有效改善血糖、血脂、血压等； 代谢手术还能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的发 生风险，明显改善肥胖相关疾病；此外，非糖尿病肥胖症 患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。但 也应注意术后贫血、骨质疏松等营养相关性并发症，需长 期补充维生素、微量元素及钙剂，并关注精神-心理健康， 长期随访。对考虑有手术指征的患者，基层医生应建议患 者转诊到上级医院专科进一步评估决策。
运动锻炼： 运动是减重治疗中不可或缺的一部分。长期规律运动 有利于减轻腹型肥胖，控制血压，进而降低心血管疾病风 险。运动治疗应在医师指导下进行。运动前需进行必要的 评估，尤其是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负 荷试验等）。
运动项目的选择应结合患者的兴趣爱好，并与患者的 年龄、存在的合并症和身体承受能力相适应。
2.常用药物： 目前，美国FDA批准的治疗肥胖症药物主要有环丙甲 羟二羟吗啡酮（纳曲酮）/安非他酮、氯卡色林、芬特明/ 托吡酯、奥利司他、利拉鲁肽。但目前在我国，有肥胖症 治疗适应证且获得国家药监局批准的药物只有奥利司他。
奥利司他属于胃肠道脂肪酶抑制剂，可以抑制食物中 脂肪分解和吸收，从而减轻体重。推荐剂量为120 mg、3 次/d，餐前服。奥利司他可用于年龄≥12岁的青少年患者。 孕妇和哺乳期妇女禁用。常见不良反应为排便次数增多、 带便性胃肠排气、脂（油）便、脂肪泻、大便失禁等。奥 利司他会减少脂溶性维生素与β胡萝卜素吸收，因此患者 在服药期间应补充包含脂溶性维生素在内的复合维生素。 罕见的不良反应包括转氨酶升高和重度肝炎、过敏反应等。
中国糖尿病药物注射技术指南解读2019版
应当是：（1）捏皮；（2）与皮肤表面成90°缓慢注射胰岛素；（3）拇指按 钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10 s；（4）以刺 入时的相同角度拔出针头；（5）松开捏皮；（6）安全处理用过的针头。
注射装置
（一）糖尿病药物注射工具 1．糖尿病药物注射笔：胰岛素注射笔可分为胰岛素预充注射笔和笔芯可 更换的胰岛素注射笔。胰岛素预充注射笔是一种预充3 ml（含300 U）胰 岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素 注射笔由注射笔和笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔 芯，而注射笔可重复使用。
• 推荐： • 1．医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定。 • 2．所有医护人员从注射治疗开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材。 • 3．医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员
是成人和儿童最安全的注射笔用针头，不分年龄、性别和体质指数（BMI）。 • 2．不论是否捏皮，4 mm针头都应垂直进针。 • 3．注射时应避免按压皮肤出现凹陷，以防止针头刺入过深而达到肌肉组织。 • 4．若使用6 mm及以上的针头在上臂注射，必须捏皮，这需要他人协助完成注
射。 • 5．因为手抖或其他障碍无法握住4 mm针头胰岛素笔的患者，可能需要使用更
注射治疗的教育
• 患者必需的心理调节 • 注射治疗的方案 • 注射装置的选择及管理 • 注射部位的选择 • 护理及自我检查 • 正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用、胰岛素贮
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中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
（2019版）
郴州市第一人民胃肠外科
汇报人：赵玉国
c o n t e n t s 目录手术适应证及禁忌证
手术方式的选择
术后随访监测术后并发症及处理
围手术期管理
PART 01手术适应证及禁忌证
BMI
BMI≥37.5，建议积极手术；
32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；
27.5≤BMI ＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。
腰围
男性腰围≥90cm 、女性腰围≥85cm ，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT ）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级
年龄
Surgical indications and contraindication
建议手术年龄为16～65岁。
单纯肥胖病人手术适应证
1
2
3
4
对于年龄<16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT 讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；
对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT 讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。
T2DM 病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。
BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI ＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，慎重开展手术。
对于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰围≥90cm 、女性腰围≥85cm 及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT 广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。
建议手术年龄为
16～65 岁。
T2DM 病人手术适应证
Surgical indications and contraindication
Surgical indications and contraindication
手术禁忌症
（2）以治疗T2DM 为目的的病人胰岛B 细胞功能已基本丧失。
（3）对于BMI＜25.0 的病人，目前不推荐手术。
（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。
（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。
（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。
（7）对手术预期不符合实际者。
（8）不愿承担手术潜在并发症风险者。
（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。
（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
PART 02手术方式的选择
目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy
，
LSG ）、腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass ，LRYGB ）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch ，BPD/DS ）。
手术方式选择
修正手术
其他手术
BPD/DS
LRYGB
LSG
4
Selection of surgical methods
减重代谢手术方式的选择
laparoscopic sleeve gastrectomy ，LSG
腹腔镜胃袖状切除术
laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass ，LRYGB
腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术
胆胰转流十二指肠转位术
先行LSG ，袖状胃容积为100~200mL ，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250cm 处将小肠横断。
十二指肠横断远端以吻合器闭合，十二指肠横断近端与小肠远端吻合，将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50~100cm 处进行吻合。
BPD/DS 是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。
BPD/DS 主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM
病人。
biliopancreatic diversion with duodenal switch ，BPD/DS
胆胰转流十二指肠转位术
操作要点
减重代谢手术方式的选择
Selection of surgical methods
PART 03围手术期管理
Perioperative management
术前管理
因手术及麻醉干预，肥胖病人术中形成深静脉血栓风险高，须参考深静脉血栓防治指南进行相应干预。
预防深静脉血栓肥胖病人拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。
建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。
拔管管理单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖病人的体位并保护重点部位皮肤。
一般管理肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、超声设备等。
麻醉管理
Perioperative management
术中管理
Perioperative management
术后管理
Perioperative management
术后管理
Perioperative management
饮食及营养管理
（2）推荐从术后恢复期即进行日常运动锻炼，鼓励每周300min （至少150min ）有氧运动，以及每周2~3
次力量训练。
Perioperative management
（1）术后采用注射低分子肝素、穿戴弹力袜或其他持续性压迫装置等措施预防血栓，并建议术后早期下床活动。
其他注意事项
PART 04术后并发症及处理
AGB 和BPD/DS 由于并发症发生率较
高和（或）疗效不佳等原因，目前在
临床上应用逐渐减少。
因此，本指南
主要介绍LRYGB 和LSG 的并发症情况。
术后近期并发症主要指术后6周内发
生的并发症，远期并发症则主要指术
后6周后发生的并发症。
术后近期并发症
吻合口狭窄
内疝与肠梗阻静脉血栓栓塞出血
消化道漏4Postoperative complications and management
其他并发症包括切口感染、穿刺孔疝
等，总体的发生率较低。
须注意术后
暴发性胰腺炎、肺不张、呼吸衰竭等，
虽然发生率不高，但危险性较高，需要细致的管理和多学科协作。
术后远期并发症
营养不良
GERD 胆管结石倾倒综合征
吻合口溃疡4
Postoperative complications and management
PART 05术后随访监测
术后随访监测
Postoperative follow-up monitoring
感谢您的聆听
汇报人：赵玉国。