中国急诊重症肺炎临床实践专家共识123
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识图文
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识一、前言新型冠状病毒（COVID-19）疫情在全球范围内迅速蔓延，给公众带来了重大危害。
急诊科作为疫情防控的前沿阵地，承担着重要的服务和保障职责，对于如何尽快、有效地识别和隔离病患、及时开展救治和疗效评估等具有非常重要的意义。
本文旨在并提出中国急诊重症肺炎临床实践专家共识，以期对于各级医院建立科学、规范的急诊和救治机制提供一定的参考和指导。
二、诊疗组织与管理2.1 应对人员调配应根据不同医院的人员、物资等资源配置情况，及时统筹调配优势资源，建立覆盖全国的应急救援体系，确保疫情防控的全面覆盖和病患的快速救治。
2.2 室内环境管理要求医院各科室实施严格的二级预防措施，减少交叉感染和院内感染的风险。
落实好入院患者的体温监测、口罩使用、定点隔离、人员聚集限制等措施，建立快速的救治链，确保患者能够尽快得到及时救治。
三、临床诊断3.1 临床表现其中有些患者将无明显症状，故在接触史、发病地、百叶窗征、双侧肺部浸润等方面，做到全面排查、多元化判断。
建议医生修改疑似病例的预警通报和数据报告标准，将其以普通发热病例进行报告，早期开展流感检测和核酸检测。
3.2 实验室检测实验室检测是疫情防控的重要手段，也是提高诊断准确性的重要环节。
目前，病原学诊断以核酸检测和血清学检测为主。
核酸检测金标准是病毒RNA检测，其敏感性和特异性都非常高，但核酸检测只有在合适的时间以及合理的样本条件下才能达到较高的敏感性。
血清学检测是疾病诊断和抗体检测的重要手段，血清学检测可筛查有抗体的感染者和无症状感染者。
四、急性期治疗4.1 治疗原则对于轻症患者，应根据临床症状适当缓解，尽量避免使用糖皮质激素等治疗影响机体免疫系统的药物；对于重症或危重症患者，应在实验室检测结果印证后，及时采取有效治疗，并严格按照药物使用标准进行使用。
4.2 药物治疗目前还没有特定的抗病毒药物用于治疗新型冠状病毒，但一些药物被认为在病毒进入细胞之前的一些步骤中发挥作用。
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023(完整版)
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023（完整版）我国老年患者（≥65岁）因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）β老年CAP病情复杂多变,发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP发病率高,症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
基于我国尚无老年CAP的急诊相关诊疗规范，中华医学会急诊分会组织国内急诊、呼吸危重症、微生物和临床药学的多学科专家，成立中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗共识（指南共识注册编号：PREPARE-2023CN141）专家组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，共同探讨和制定我国老年CAP的急诊诊疗路径（见图1）,以规范老年CAP的急诊诊疗并改善其预后。
1老年CAP的流行病学特点社区获得性肺炎（CommUnity-acquiredpneumonia,CAP）是下呼吸道感染的常见类型之一，全球发病率较高，危害较大。
2023年第7次全国人口普查结果显示，我国人口老龄化形势异常严峻，人口基数大，老龄化后所表现的问题更加严重，≥65岁的人口占13.50%,比上次增加了4.63%,CAP已经成为我国老年人的主要疾病之一，特别在高龄（80岁以上）老年人群中达到峰值[1]o老年CAP发病率呈明显的季节波动特征,多为秋冬季高发,夏季｛氐发；从地域上来看东北、华东地区是老年CAP的高发地区[2]o由于老年人基础疾病多，全身器官功能减退，呼吸免疫系统及防御功能低下，CAP患者有更高的病死率，与年龄呈明显相关性，年龄越大则病死率相应增大，特别是65岁以上患者的病死率明显上升[3]o调查显示我国老年CAP的住院病死率为5.7%,高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[4]β此外,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病，最常见的前三位是心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病[4]o推荐意见1：老年CAP发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
中国成人重症肺炎临床实践专家共识指南解读
微生物标本检测
核酸检测等分子诊断
尿检及血清学检测
病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典 型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等
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辅助检查：病原学诊断
痰标本要求
采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本 送检：尽快送检，不得超过2h
• 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退 后72h即可
• 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌 氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议 抗菌药物疗程≥2周
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辅助检查：病原学诊断
血清学抗体检测阳性标准
壹 军团菌抗体检测
通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增长，且效价 ≥1：128；或单份血清抗体效价≥1：256时，考虑军团菌感染
贰
肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测
确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4 倍或下降至原来的1/4有诊断价值；单份血清特异性IgM抗体滴度持 续升高也有诊断价值,这包括CP-IgG>1：512、CT-IgM> 1：64
限其他抗菌药无效的急性窦 炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染
注射剂型
中国人社部于2017年2月21日发布了 《人力资源社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》
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治疗：抗菌药物
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治疗：抗菌药物
SCAP及SHAP病原学的特殊性
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重症肺炎的诊断
肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项
肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用
202015重症肺炎除发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全及肝功能不全等其他系统明显受累的表现［1］。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识［2］指出，我国重症肺炎患者病死率高达37.4%以上。
在重症肺炎的治疗护理中，目标导向性体位引流、振肺排痰等胸部物理治疗策略可清除气道分泌物、提高呼吸效能，加速患者康复，从而改善患者的临床结局。
传统胸部物理治疗方法是ICU 护士通过肺部听诊、观察痰液性状和阅读胸片、CT 等影像学资料来制订翻身排痰计划。
这种方式常受到护士年资、临床经验以及主观因素的干扰，很难精准地制订重症肺炎患者目标导向性胸部物理治疗策略。
肺部超声检查具有无创、实时、操作简便等特点［3］，可通过图像分析，明确患者现存的气胸、肺间质综合征、肺实变和肺不张、胸腔积液等肺部问题，进而精准地制订体位引流计划［4］。
孙建华等［5］提出，ICU 护士可以通过改良床旁肺部超声评估（beside lung ultrasound examination ，BLUE ）方案，评估肺脏实变、肺不张的位置，动态监测肺脏疾病的变化。
更有研究［6］指出，护士可以将肺部超声作为一种床旁呼吸监测工具，根据超声图像实施目标导向性肺部护理。
因此，本研究旨在探讨肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用效果，为下一步开DOI ：10.3761/j.issn.2096-7446.2020.05.015基金项目：北京协和医院护理科研基金（XHHLKY201903）作者单位：100730北京市中国医学科学院北京协和医院重症医学科（李欣，王小亭，孙建华，赵明曦，张青，李奇，李尊柱，罗红波），心外科（邓海波）；中国医学科学院北京协和医学院护理学院（李若祎）李欣：女，本科，主管护师，护士，E -mail ：2020-05-30收稿肺部超声主导的体位引流计划在重症肺炎患者中的应用李欣王小亭李若祎孙建华赵明曦张青李奇李尊柱罗红波邓海波【摘要】目的探讨根据肺部超声检查而制订的目标导向性体位引流计划在重症肺炎患者中的效果。
疑难病例讨论-重症肺炎
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
肺炎临床诊治中国专家共识(2023版)
肺炎临床诊治中国专家共识(2023版)
引言
本文档是关于肺炎临床诊治的中国专家共识的2023版。
以下是根据专家对肺炎的最新研究和临床经验得出的结论和建议。
诊断
1. 肺炎的诊断应基于病史、临床表现和影像学结果。
2. 临床症状包括发热、咳嗽、呼吸困难等，需要结合体温、血常规和病毒核酸检测等实验室结果进行综合分析。
治疗
1. 对于轻型肺炎患者，建议进行家庭隔离并给予对症治疗，如退烧药物、抗病毒药物等。
2. 对于中重型肺炎患者，建议进行住院治疗，包括氧疗、抗病毒药物、免疫调节剂等。
预防和控制
1. 强调个人防护措施的重要性，包括勤洗手、佩戴口罩等。
2. 积极开展疫苗接种，特别是针对的疫苗。
3. 加强公共卫生措施，如流行病监测、传染病防控等。
结论
肺炎临床诊治中国专家共识的2023版总结了关于肺炎的诊断、治疗以及预防和控制的建议。
该共识将有助于提高肺炎患者的诊疗
效果，并对疫情的控制起到积极的作用。
参考资料：(请依据可证实的资料进行引用)。
重症肺炎
肺炎是 ICU 常见的感染性疾病，病 死率高
对 2007-2012 年间的 344 篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显 示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。
Zhang Y, et al. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:84-90.
诊断标准、疾病严重程度评价
1 评分模式：PSI 、 CURB-65、CRB-65等
2
中华医学会呼吸病学分会： 重症肺炎诊断标准
3
中国医师协会专家共识： 重症肺炎（ICU）的标准
肺炎评分系统
最常使用的是CURB评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年 龄）、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI(肺炎严重指数)评分。 英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危， 需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。 对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急 救人员)在实验室检查报告之前，可使用CRB-65评分（意识障碍、呼 吸频率、血压、年龄）对患者病情做出初步判断和处理。 CRB-65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB-65评分一致，分 值≥2分视为高危。 PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片 等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。 CURB-65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者； PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生 对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用 抗菌药物。
B 满足
3 条次要标准
CAP和HAP患者风险评估
——根据中华医学会呼吸病学分会
重症肺炎诊断标准
新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识
新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识（第一版）“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。
本共识旨在为临床诊治提供决策依据。
健康界注意到，《专家共识》强调，急诊科分流早期预警评分（T REWS）、改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。
《专家共识》在谈到重型患者的治疗时，提及抗病毒治疗分五种：1、奈玛特韦／利托那韦片(Paxlovid)：适用人群为发病5天以内的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)。
2、阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。
用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天，最多14天。
3、单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。
4、静注COVID-19特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
5.康复者恢复期血浆：重型COVID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。
可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
此外，《专家共识》还提到免疫治疗和抗凝治疗的适用对象和用法：1、免疫治疗——糖皮质激素。
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。
2、免疫治疗——白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。
对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用。
3、抗凝治疗。
用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。
临床表现（一）成人临床表现大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。
早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识(2023)要点
中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识(2023)要点我国老年患者(≥65岁)因高龄、合并多种基础病以及宿主免疫受损常发生社区获得性肺炎(CAP) 。
老年CAP 病情复杂多变，发病急骤，是主要的老年急症之一。
老年CAP 发病率高，症状不典型、致病菌复杂、合并症和多器官衰竭发生比例高，常导致较高的病死率和沉重的医疗经济负担。
1 老年CAP 的流行病学特点推荐意见1: 老年CAP 发病率呈明显的季节波动和地域差异；心血管疾病、慢性呼吸疾病和脑血管病是老年CAP 最常见的合并症；随着年龄和合并症的增加，发病率和病死率均明显升高。
2 老年CAP 发生的危险因素推荐意见2:高龄、基础病、吞咽功能障碍、免疫功能低下、肌少症和居住于养老院是老年CAP 发生的主要危险因素。
推荐意见3:吞咽困难和咳嗽反射障碍导致的隐形误吸是老年吸入性肺炎的主要原因。
3 老年CAP 的致病菌分布推荐意见4:老年CAP 致病菌的分布具备老年患者的固有特点，革兰阴性杆菌和肺炎链球菌仍是主要的致病菌之一，常存在多重耐药菌感染和多种病原体混合感染，要重视病毒和真菌感染。
4 老年CAP 的不典型表现和诊断推荐意见5:部分老年CAP 患者临床症状可以不典型，如出现不明原因的消化道症状、全身症状、精神意识改变、尿失禁、疲劳和跌倒等肺外症状，应及时行胸部影像学检查(肺CT 首选)明确有无肺炎。
推荐意见6:应重视老年患者的体格检查，警惕“隐匿性”呼吸衰竭，呼吸频率和心率增快是老年CAP 患者的重要体征。
推荐意见7: 初始经验性抗菌治疗无效、急诊留观、抢救、EICU 和来自养老院的老年CAP 患者需要进行病原学检查。
5 常用的老年CAP 严重程度评分推荐意见8: 快速评估老年CAP 患者病情严重程度，合理及时的分区处置是急诊CAP 诊治的重点。
CURB-65 评分简单易行，首选适用于急诊门诊，留观和抢救室，PSI评分适用于EICU。
6 老年CAP 初始抗菌药物的经验性使用方案推荐意见9: 急诊医师需要根据老年CAP 患者的自身因素、基础病、病情严重程度、营养免疫状态、器官功能、并发症、抗菌药物的药动学/药效学特点、致病微生物特性和当地微生物流行病学特点等因素，制定合理的经验性抗菌治疗方案。
重症肺炎患者早期行机械通气的列线图预测模型构建及验证
应用研究重症肺炎患者早期行机械通气的列线图预测模型构建及验证刘凯凤，张镇△，张郑平，王振华摘要：目的探索和建立重症肺炎患者是否需要机械通气的临床预测模型。
方法回顾性分析我院收治的重症肺炎患者185例，根据患者24h内是否行机械通气治疗分为机械通气组（123例）和非机械通气组（62例）。
统计2组患者性别、年龄，入院时动脉血氧分压［p（O2）］、动脉血二氧化碳分压［p（CO2）］、肺泡动脉血氧分压差［p（A-a）O2］、氧合指数（OI）等血气分析指标和实验室检查结果的差异。
多因素Logistic回归筛选影响重症肺炎患者需要行机械通气的危险因素，根据筛选后的指标构建预测模型，并绘制列线图。
通过受检者工作特征（ROC）曲线和校准曲线评价模型的预测价值。
结果与非机械通气组相比，机械通气组患者年龄、p（A-a）O2、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、动脉血p（CO2）升高；降钙素原（PCT）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、OI、动脉血p（O2）降低（P＜0.05）。
Logistic回归分析显示，年龄、OI、p（O2）、p（CO2）、p（A-a）O2是患者是否需要机械通气的独立影响因素，上述5个指标构建的列线图模型具有较好的区分度（AUC=0.827，95%CI：0.785~0.898）和精准度，优于传统的p（O2）+ p（CO2）+OI模型和OI模型。
结论基于患者年龄，p（O2）、p（CO2）、OI、p（A-a）O2等参数建立的列线图模型可准确预测重症肺炎患者早期是否需要机械通气。
关键词：肺炎；呼吸，人工；血气分析；Logistic模型；重症肺炎；列线图中图分类号：R459.7，R563.1文献标志码：A DOI：10.11958/20201075Construction and verification of a prediction nomogram for early mechanical ventilation inpatients with severe pneumoniaLIU Kai-feng,ZHANG Zhen△,ZHANG Zheng-ping,WANG Zhen-huaDepartment of Critical Medicine,the people′s Hospital of Qiandongnan Miao and Dong Automomous Prefecture,Kaili556000,China△Corresponding Author E-mail:****************Abstract:Objective To explore and establish a clinical predictive model for patients with severe pneumonia.Methods A total of185patients with severe pneumonia treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to whether the patient received mechanical ventilation within24hours,they were divided into mechanical ventilation group(n= 123)and non-mechanical ventilation group(n=62).Data of patient sex,age,blood gas analysis indicators such as arterial partial pressure of oxygen[p(O2)],arterial partial pressure of carbon dioxide[p(CO2)],alveolar-arterial partial pressure of oxygen[p(A-a)O2],oxygenation index(OI),and some laboratory findings at admission were analyzed.Multivariate Logistic regression was used to screen the risk factors affecting the need for mechanical ventilation in patients with severe pneumonia.A predictive model based on these selected indicators was constructed,and a nomogram was plotted.The predictive value of the model was evaluated through the receiver operating characteristic(ROC)curve and calibration curve.Results Compared with the non-mechanical ventilation group,data of age,p(A-a)O2,APACHEⅡscore and p(CO2)were significantly higher in the mechanical ventilation group,while procalcitonin(PCT),central venous oxygen saturation(ScvO2),p(O2)and OI were significantly lower(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that age,p(O2),p(CO2),p(A-a)O2and OI were independent factors affecting whether the patients needed mechanical ventilation.The nomogram model constructed by the above five indicators showed a good discrimination(AUC=0.827,95%CI:0.785-0.898)and accuracy,which was better than the traditional p(O2)+p(CO2)+OI model and OI model.Conclusion The nomogram model established based on age,p(O2),p (CO2),OI and p(A-a)O2can accurately predict whether mechanical ventilation is required in the early stage of severe pneumonia patient.Key words:pneumonia;respiration,artificial;blood gas analysis;Logistic models;severe pneumonia;nomograms 作者单位：贵州省黔东南州苗族侗族自治州人民医院重症医学科（邮编556000）作者简介：刘凯凤（1979），女，本科，副主任医师，主要从事危重症救治方面研究。
中国急诊重症肺炎专家共识
001 肺炎评分系统：CURB-65 &PSI &CPIS
病情评估
002
脏器功能评分系统：MODS评分、SOFA评 分、APACHEⅡ评分
1. 肺部感染严重程度分层评分模式——CURB-65
• 意识障碍、呼吸频率≥30次/min、 低血压、尿毒症 （BUN>7mmol/L）、年龄≥65岁 共5项，每项1分
• 主要标准： • ①气管插管需要机械通气； • ②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物 • 次要标准： • ①呼吸频率≥30次／min； • ②Pa02／Fi02≤250 mm Hg； • ③多肺叶浸润； • ④意识障碍和(或)定向障碍； • ⑤血尿素氮≥20 mg／dL； • ⑥白细胞减少症(WBC<4×109／L)； • ⑦血小板减少症(PLT<100×109／L)； • ⑧体温降低(中心体温<36℃)； • ⑨低血压需要液体复苏。 • 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。
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14.8%
ห้องสมุดไป่ตู้
12
11.8%
10
8
7.1%
5.8%
6
4
3.8% 3.7% 3.1%
2
0
鲍曼 铜绿假
肺炎克 金葡菌 大肠埃 嗜麦芽窄 阴沟
肺炎
流感嗜
1不动菌 单2 胞菌 3雷伯菌 4
希5氏菌 食6单胞菌 肠7杆菌 链8球菌 血9杆菌
G-菌是肺炎 的主要病原体 占所有病原体 的78.8%。
杨青, 等 《中国感染与化疗杂志》 2016年5期
03
重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要
呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科 室协作才能完成。
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识随着新冠肺炎的全球蔓延，医疗机构在应对疫情中发挥了重要的作用。
急诊科是疫情防控中的关键环节，承担着对呼吸系统疾病患者的急救和诊治任务。
为了提高急诊科医生的诊疗水平，中国急诊重症肺炎临床实践专家们针对新冠肺炎的特点和临床经验，达成了一致的共识。
一、呼吸系统症状的早期识别和筛查在疫情期间，急诊科医生需要密切关注患者的呼吸系统症状，包括咳嗽、胸闷、气促等。
对于有以上症状的患者，要引起高度警惕，及早进行新冠病毒的筛查和诊断。
同时，在接诊过程中要注意佩戴防护装备，避免交叉感染。
二、重点关注高危人群急诊科医生要特别关注居住在高风险地区的人群，如近期有旅居史的患者、密切接触者等。
对于这些患者，要进行病史调查、体格检查，并及时进行新冠病毒的检测。
三、正确使用呼吸支持技术对于重症肺炎患者，急诊科医生需要掌握呼吸支持技术。
在对病情评估后，根据患者的血氧饱和度、呼吸频率等指标，选择合适的呼吸支持方法，包括氧疗、无创呼吸机辅助通气等。
同时，要注意监测患者的病情变化，及时调整呼吸支持参数，确保患者的气道通畅和呼吸功能。
四、综合治疗策略的应用急诊科医生应该熟悉新冠肺炎的综合治疗策略，包括抗病毒治疗、抗炎治疗、免疫调节治疗等。
在治疗过程中，要根据患者的病情和临床表现，个体化地制定治疗方案。
同时，要做好药物的监测和预防并发症的工作，确保治疗的有效性和安全性。
五、加强急诊科与其他科室的协作在疫情防控中，急诊科与其他科室的协作至关重要。
急诊科医生要与内科、感染科、重症医学科等科室加强沟通与合作，共同制定患者的治疗方案，确保患者能够得到全面而及时的治疗。
六、加强自身防护与心理疏导作为一线医务人员，急诊科医生需要加强自身的防护意识，正确佩戴和使用个人防护装备，遵循规范的操作流程。
同时，急诊科医生普遍面对着高强度的工作压力，要关注自身的心理健康，及时寻求心理疏导和支持。
综上所述，中国急诊重症肺炎临床实践专家共识为急诊科医生提供了指导和借鉴，帮助他们在疫情防控中更有效地开展临床工作。
2023儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识完整版
2023儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识（完整版）摘要重症肺炎是全球5岁以下儿童病死的主要原因，早期识别重症肺炎的危险因素并及时预防和治疗，可以有效地降低其病死率。
建立临床可行的重症肺炎评估体系，规范肺炎诊疗路径，对基层儿科将有积极指导意义。
该共识旨在从临床实践出发，结合可行的实验室、影像学检查等指标，推荐简易便捷的预警评分模型，帮助基层医生对重症肺炎的危险患儿早判断、早治疗、早转运，以期提高救治成功率，并为合理配置医疗资源提供指导。
确诊感染性肺炎后，临床出现下列任何一项危险征象或低氧血症，即为重症肺炎。
综合国内外多个指南的阐释，危险征象包括拒食、持续呕吐、抽搐、嗜睡或昏迷，氧饱和度＜0.92（海平面上）或中心性发绢，严重呼吸窘迫（呻吟、胸壁严重吸气性凹陷）；对于＜2月龄患儿，危险征象还包括胸壁吸气性凹陷及呼吸频率≥60次∕min ［1 ］。
重症肺炎是导致全球5岁以下儿童死亡最主要的感染性疾病，2019 年全球因肺炎死亡的5岁以下儿童约740 180例，占1 ~5岁儿童死亡的22% 2 ］ ,2019年中国5岁以下儿童因肺炎的死亡率为18.10/10 万。
重症肺炎的发生与出生缺陷、免疫功能低下以及其他基础疾病等因素有关［3 ］,也与居住环境拥挤［4 ］、室内外空气污染、被动吸烟等相关［5 ］,未常规接种肺炎相关疫苗者罹患重症肺炎的风险亦增加［6-8 ］。
重症肺炎发生的预警和预后的评价正成为肺炎临床的关注热点。
因此，我们制订《儿童重症肺炎临床预警及早期决策专家共识》，目的在于推荐临床量表、对重症肺炎的预后进行便捷可行的预测建议，以期提升临床医生对重症肺炎的认识，实现早期分级治疗，提高其有效救治率。
1重症肺炎的病原学特征多种病原体可引起重症肺炎，也存在病原体混合感染/共感染，届时重症肺炎的发生机率增高［9 ］,重症肺炎同样具有明显的年龄分层特点。
1.1细菌感染细菌性肺炎重症率较高，革兰阳性球菌感染常进展为崩溃性感染，合并脓毒症、脓毒性休克等；阴性菌感染则常以脓毒性休克为首发症状，易被忽视。
重症肺炎专家共识
评分标准 优点 缺点
PSI8
可很好的区分患者应接受门诊 简单易行 治疗还是住院治疗 不宜在临床急诊开展
CURB-659
对区分普通CAP与重症 CAP是否 需要ICU监护治疗存在一定缺陷
1. 采用PSI联合CURB-65评分标准。
建议标准
2. 将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治 疗， PSI IV、V级归为入院治疗。 3. CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。
8. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
可根据PSI评分选择适当的治疗场所
PSI评分 患者特征
年龄 男性 女性 肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30次/分 收缩压≤90mmHg 体温低于35度 或高于40度 心率≥125次/分 年龄-10 年龄+10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 门诊治疗 观察24h 住院治疗 PaO2<60mmHg 或O2饱和度<90% 胸膜渗出液 +10 +10 I级 <70分 II级 71-90分 III级 91-130分 IV级 >130分 V级
PSI评分 得分 患者特征
PH<7.35 BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖≥250mg/dL 红细胞压积<30%
得分
+30 +20 +20 +10 +10
40页新冠疫情常态化防控形势下急危重症病人急诊预检分诊与救治专家共识
02
急诊预检分诊
预检分诊流程
初步评估
对到达急诊室的病人进行初步评估，了解病情严重程 度和紧急程度。
分级分流
根据评估结果，将病人分为不同等级，如危急、紧急 、次紧急和非紧急，并按照等级顺序进行救治。
信息录入
将病人的基本信息、病情状况、初步诊断等信息录入 急诊信息系统，为后续救治提供依据。
预检分诊标准
公共场所管理
加强公共场所的清洁消毒，实施体温检测和健 康码查验。
社区防控
落实社区网格化管理，做好居民健康监测和信息报告。
疫情监测与预警
病例监测
加强病例发现、报告和追踪，及时掌握疫情 动态。
预警系统
建立预警指标体系，及时发布疫情风险评估 和预警信息。
数据共享
促进各部门间的数据共享和信息交流，提高 防控效率。
疫情防控的常态化
随着疫苗的研发和接种，全球逐步进 入疫情防控常态化阶段，但新冠病毒 的变异和传播风险仍然存在。
急危重症病人的重要性
急危重症病人的生命安全
急危重症病人需要及时、准确的医疗救治，以保障其生命安全。
疫情防控与医疗救治的双重要求
在疫情防控常态化形势下，如何平衡疫情防控与急危重症病人的医疗救治需求 ，成为亟待解决的问题。
通过政策引导，加强医疗资源的 整合和优化配置，提高救治能力 。
社会参与对救治的影响
公众健康教育
加强公众健康教育，提高公 众对急危重症的认识和自救 互救能力。
社会救援力量
鼓励和支持社会救援力量的 发展，提高社会整体应急救 援能力。
社区参与
加强社区在急危重症病人救 治中的参与度，实现社区与 医院的无缝对接。
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均包含血气等实验室检查及ｘ片等影像学检查，
对收入ＩＣＵ患者评估的敏感度更高¨２一引。美国
ＩＤＳＡ／ＡＴＳ对上述评分均予推荐。其中，ＣＵＲＢ一６５ 评分更适用于ＣＡＰ的评估，适用于门急诊患者；
ＣＵＲＢ系统，ＰＳＩ评分和ＣＰＩＳ评分较为细致复杂，
ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＨＡＰ）。国内
２００２版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草
案）》‘８１指出ＳＨＡＰ标准同ＳＣＡＰ标准，但是ＨＡＰ
中晚发性发病（入院＞５ ｄ、机械通气＞４ ｄ）和存在
高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，
Ｉ临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是
ＭＯＤＳ评分、ＳＯＦＡ评分和ＡＰＡＣＨＥ Ｕ评分。
１．２．２．１
多脏器功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）评分
ＭＯＤＳ评分由６个脏器系统的评分组成，每个脏器
系统的分值为０—４分，０分代表脏器功能基本正 常，总分为０～２４分。主要指标包括：①呼吸系统： 氧合指数（ＰａＯ：／Ｆｉ０２）；②肾脏系统：血清肌酐浓 度；③肝脏系统：血清胆红素浓度；④血液系统： ＰＬＴ；⑤神经系统：格拉斯哥昏迷评分；⑥心血管系 统：压力调整后心率（ｐｒｅｓｓｕｒｅ—ａｄｊｕｓｔｅｄ
的变量均为持续性，其目的是描述ＭＯＤＳ的发生、 发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的
影响。
严重程度的评分标准有很多，最常使用的是ＣＵＲＢ 评分［１ ０‘、临床肺部感染评分（ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｉｎ—
万方数据
生国急煎医堂！Ｑ！！生！旦箜堑鲞筮！塑￡！也』￡也￡！丝丛鲤：堡！：！！！鱼，！！！堑：奠！：！ 表１ 常用评分系统
１项加上第５项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染 性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性
机相关性肺炎（ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ
ＶＡＰ）均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达 ３０％～５０％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负
担¨。１。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要 呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能 完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和
均动脉压。
ｈｅａｒｔ
ｒａｔｅ，
主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克
积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：
①呼吸频率Ｉ＞３０次．／ｍｉｎ；②Ｐａ０２／Ｆｉ０２。＜２５０
ｍｍ Ｈｇ；
ＰＡＨＲ），ＰＡＨＲ＝心率×右房压（或中心静脉压）／平
③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血
尿素氮≥７ ｍｍｏｌ／Ｌ；⑥低血压需要积极的液体 复苏。 １．２病情评估重症肺炎评估包括肺炎本身严重 程度评估和脏器功能受损程度评估两大方面，临床 中多采用评分系统进行。 １．２．１肺炎评分系统
便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医
ＨＡＰ是指患者入院时不存在，也不
处于感染潜伏期内，而于人院４８ ｈ后在医院发生
的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎（ｓｅ—
ｖｅｒｅ
生（包括急救人员）在实验室检查报告之前，可使 用ＣＲＢ一６５评分对患者病情做出初步判断和处 理。ＣＲＢ一６５评分中不包含ＢＵＮ项目，余标准同 ＣＵＲＢ一６５评分一致，分值≥２分视为高危。相比
Ｄ一二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测
和监测指标。
１．３．５
Ｃ一反应蛋白（ＣＲＰ）‘ｔ６Ｊ可以较好地反映机
１．４．１．２血培养标本要求①采集：尽量在抗菌药
物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不 应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤 前０．５ ｈ为佳或停用抗菌药物２４ ｈ后。每例患者采 血２次／ｄ，间隔０．５～１．０ ｈ；必要时次日再做血培养 ２次。采血量要足够，培养基与血液之比１０：ｌ为
并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验 等临床多科室协作才能完成。随着近年来重症肺炎在病原学、病情评估和临床预后等方面研究的 不断深入，为更好地指导重症肺炎的治疗，于学忠等制定了本共识，对重症肺炎的诊断、急诊及入 院后评估、治疗、治疗后评估及预后等方面进行了阐述。 ［关键词］ 重症肺炎（ＳＰ）； （ＣＡＰ）； 临床实践； 处理流程； 急诊诊治流程； 社区获得性肺炎
尽快送检，不得超过２ ｈ。延迟送检或待处理标本应
凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起
弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的发生。故凝血四项及
置于４℃保存，保存的标本应在２４ ｈ内处理。③实 验室处理：挑取脓性部分涂片作Ｇ染色，镜检筛选
合格标本（鳞状上皮细胞＜１０个／低倍视野，多核白 细胞＞２５个／低倍视野，或二者比例＜１：２．５）。
ＰＳＩ评分和ＣＰＩＳ评分系统更适于指导急诊留观／ 病房医生和ＩＣＵ医生对重症患者进行更为精细的 诊治。此外，ＣＰＩＳ评分≤６分可考虑停用抗菌药 物。见表１。 １．２．２脏器功能评分系统美国ＩＤＳＡ／ＡＴＳ指南 推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ＩＣＵ治疗，且重
制订的重症肺炎判定标准，包括２项主要标准和９ 项次要标准。符合下列１项主要标准或≥３项次要
时的吸氧浓度。重点关注ｐＨ、ＰａＯ：、ＰａＣ０２、ＢＥ、
助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝
杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌
ＨＣＯ，一。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠 正ＣＯ：潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。
１．３．４凝血功能重症感染及其炎症反应可导致
和分枝杆菌检查应收集３次清晨痰标本。②送检：
炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平
年中国严重脓毒症／感染性休克治疗指南及２０１ ５年 中华医学会呼吸病分会感染学组起草的《社区获得
均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得
性肺炎（ｓｅｖｅｒｅ
ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，
万方数据
・９８・
主国叁塑匿堂！Ｑ！！生！旦筮！！鲞箜！翅￡！ｉ！』垦巫！垦！翌丛型：坠！：！Ｑ！！：！！！！！：塑！：兰
检查 １．１重症肺炎的诊断
ｎｉａ，ＣＡＰ）、医院获得性肺炎（ｈｏｓｐｉｔａｌ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＡＰ）、健康护理（医疗）相关性肺炎
（ｈｅａｌｔｈ
ｃａｒｅ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＨＣＡＰ）和呼吸
ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ
ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，
１．１．１肺炎（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ）具备下述前４项中任何
ＡＰＡＣＨＥ）
ＡＰＡＣＨＥ评分系统是由急性生理学评
分（ＡＰＳ）、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组 成，理论最高分值为７１分，分值越高病情越重。 其中ＡＰＡＣＨＥ ＩＩ评分更为简便可靠，临床使用最 为广泛。 １．３实验室检查 １．３．１血、尿、便常规 １．３．１．１血常规重点关注ＷＢＣ及其分类，红细 胞（ＲＢＣ）、血红蛋白（Ｈｂ）及红细胞压积（ＨＣＴ）、血
ｆｅｃｔｉｏｎ
ＳＣＡＰ）。ＳＣＡＰ目前在国内外无统一的界定标准。英 国胸科协会ＢＴＳＩ刊指南提出将ＣＵＲＢ一６５评分３分 以上者视为重症。
１．１．３ ＨＡＰ
ｓｃｏｒｅ，ＣＰＩＳ）和ＰＳＩ（ｐｎｅｕｍｏｎｉａ
ｓｅｖｅｒｉｔｙ
ｉｎ—
ｄｅｘ）评分¨¨。英国胸科协会ＢＴＳ［７ ３指南采用的是
ＣＵＲＢ评分系统，分值≥３分视为高危，需要入住 监护病房治疗且患者死亡率明显增加。对于不方
加重成为重症肺炎（ｓｅｖｅｒｅ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＰ），引起器
际的重症肺炎临床处理路径和抗菌药物治疗方案，
对重症肺炎的诊断、急诊及人院后评估、治疗、治疗
官功能障碍甚至危及生命。
社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ—ａｃｑｕｉｒｅｄ
ｐｎｅｕｍｏ．
后评估及预后等方面进行了阐述。 １重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助
１．３．１．３便常规重点关注便潜血试验。意义：警
惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。 １．３．２生化检查包括乳酸、肝功能（转氨酶、胆 红素、白球比）、肾功能（肌酐、尿素氮）、血糖、电解 质、白蛋白等监测指标。其中乳酸≥４ ｍｍｏｌ／Ｌ多提 示预后不良，而乳酸持续增高较单次测定值更能反 映预后，建议连续监测。¨副
粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近
出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道状加重，出现脓性
痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）湿 性哕音；④外周血白细胞计数（ＷＢＣ）＞１０×１０９／Ｌ 或＜４×１０９／Ｌ，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查
显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
医院获得性肺炎（ＨＡＰ）
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—１９４９．２０１６．０２．００１
因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的
性肺炎诊断和治疗指南》，应用循证医学的方法制 定了本共识，以期建立一个符合中国国情和临床实
肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症，有着相似或相 同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化
障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥２０
⑥Ａ细胞减少症（ＷＢＣ＜４×１０９／Ｌ）；⑦血小板减少 症（ＰＬＴ＜１００×１０９／Ｌ）；⑧体温降低（中心体温＜３６ ℃）；⑨低血压需要液体复苏。重症肺炎的诊断标 准较为繁琐复杂，近年来国外有学者推荐一。在美国
ＩＤＳＡ／ＡＴＳ标准上进行一定的简化，中国２０１５年成 人ＣＡＰ指南采用新的简化诊断标准：符合下列１项 主要标准或≥３项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。
１．１．２ ＣＡＰ
临床预后等方面研究的不断深入，为更好地指导重
症肺炎的治疗，于学忠等参考中华医学会呼吸病学