CKD伴蛋白尿患者血压管理新思考
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
ckd管理实施方案
ckd管理实施方案
慢性肾脏疾病（CKD）是一种常见的慢性疾病，其管理实施方案对
于患者的治疗和预防具有重要意义。
本文将就CKD的管理实施方案
进行详细介绍，包括预防、治疗和监测等方面，希望能够为医护人
员和患者提供一些参考和帮助。
首先，预防是CKD管理的重要环节。
预防CKD的发生，首先要引
起人们对于肾脏健康的重视，提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
此外，定期体检也是非常重要的，及时发
现和治疗潜在的肾脏问题，可以有效减少CKD的发生率。
其次，针对已经患有CKD的患者，治疗是至关重要的。
首先要根据
患者的病情制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、营养支持、适
当的运动等。
此外，对于晚期CKD患者，透析和肾移植等手段也是
必不可少的治疗手段，可以有效延缓疾病的进展，提高患者的生活
质量。
最后，对于已经患有CKD的患者，监测是治疗过程中不可或缺的一环。
定期检查肾功能、血压、血糖等指标，可以及时发现疾病的变化，调整治疗方案，避免疾病的进展。
此外，患者本人也要对自己
的病情有所了解，定期复诊，积极配合医生的治疗方案，也是非常
重要的。
综上所述，CKD的管理实施方案包括预防、治疗和监测三个方面。
通过科学的管理实施方案，可以有效减少CKD的发生率，提高患者的生活质量。
希望医护人员和患者都能够重视CKD的管理，共同努力，为预防和治疗CKD做出更大的贡献。
高血压+糖尿病+蛋白尿的降压治疗
ROAD Study: 次要终点分析
Hou FF, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889
ROAD Study: 结论
* ACEI和ARB对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的
CKD患者的肾脏保护作用相仿
* 第一个RCT研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加 RASI剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改 善肾脏预后硬终点 * 最适抗蛋白尿剂量的ACEI和ARB在2～4期
100
73
100 80
80 患者 (%) 60 40 20
1
患者 (%)
65 34
60 40 20 0
洛汀新/氨氯地平(n=149) 氨氯地平(n=146) 洛汀新(n=148)
38
38
28
0
1
有效率
达标率
有效率:与基线相比收缩压下降幅度≥10%
J Clin Hypertens. 2005;7:641-646
180/110mmHg，随即开始服用降压药物进行治 疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者1年前发
现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治
疗。 • 因3天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见 好转而就诊。门诊测血压160/100mmHg
联合治疗与单药治疗
联合治疗血压达标率(SBP≤140mmHg)为65.1%，优于氨氯地平或洛 汀新®单药治疗(28%和33%)。 P<0.0001
JNC-7指南
• 当收缩压高出目标值20mmHg，或者舒张压高出目 标值10mmHg时，应当考虑起始用两种药物治疗 • 糖尿病/慢性肾病患者的降压治疗，推荐两种或两种 以上降压药物联用
目标血压<130/80mmHg
Chobanian A, et al. JAMA 2003;289:2560-72
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
CKD患者的血压管理
指南对血压控制目标值的建议
- K/DOQI
• K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients - 透析前血压 <140/90mmHg - 透析后血压<130/80mmHg respectively (C)
• K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines - 没有推荐血液透析患者血压控制目标值
随访时间（月）
Klahr S, et. Al, N Engl J Med 1994;330:887-84
血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低
收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低
对 数 转 换 风 险 比
不同收缩压降低值 mmHg
共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示， eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2% 心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡
James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.
透析高血压患者的降压目标值
- 2011K/DOQI
2011KDOQI透析充分性指南推荐： 透析前：＜140／90mmHg 透析后： ＜130／80mmHg
证据等级：C
Perit Dial Int. 2011 Mar-Apr;31(2):218-39.
Zheng Y, et al.Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.
我国透析患者的高血压控制率同样不理想
最新从最新指南更新看CKD合并高血压
7
Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年JNC8推荐CKD降压目标值为 <140/90mmHG
• 年龄≥18岁的CKD患者，起始 药物治疗时SBP ≥ 140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg的降压目 标为SBP<140mmHg和DBP
17
治疗方案及效果
• 目前治疗方案：
✓ 非洛地平缓释片 5mg qd+缬沙坦80mg/氨氯地平5mg bid 降压， ✓ 苯溴马隆50mg qd+SB 1.0g tid 降尿酸， ✓ 辛伐他汀20mg qn 降血脂；
• 治疗效果：
✓ 2013年11月20号复查血压140/75mmHg,下肢浮肿减轻，腰酸改善， ✓ 尿蛋白+－，尿红细胞3－5个/HP，尿白细胞0－2个/HP， ✓ 血肌酐95umol/L，尿素氮5.9mmol/L, 尿酸390umol/L
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
5
目录
CKD合并高血压指南更新要点
✓ CKD是重要的心血管危险因素 ✓ CKD的降压目标值调整
CKD合并高血压临床病例探讨
CKD合并高血压治疗之临床实践
6
2013年ESH指南对肾脏疾病降压目标值回升
68.2
高血压控制 高血压未控制
高血压未控制
23
与其他类别的降压药相比， CCB类显著降低亚洲人群24小时动态血压
22
CKD合并高血压患者高血压控制率仅31.8%
蛋白尿在慢性肾脏病进展中的新认识
3.2 蛋白尿与补体激活 蛋白尿可以激活肾小管腔内的补体[26]，并且
在蛋白尿性肾病模型中，抑制补体或缺乏补体成 分具有抗纤维化作用[27]，表明补体激活可导致肾 小管间质损伤。
补体过敏毒素C3a是肾小球和肾小管间质损伤 的重要介质，可诱导PTEC向上皮间充质转化[28]。 而上皮间充质转化可直接促进肾小管间质纤维化 中成纤维细胞的积累[29]，这可能是导致肾纤维化 的重要机制。
CKD进展中的作用，对延缓CKD进展及研究CKD
收稿日期 (Date of reception)：2020–04–28 通信作者 (Corresponding author)：吴红赤，Email: 2674724077@ 基金项目 (Foundation item)：黑龙江省教育厅科学技术研究项目 (12541264)。This work was supported by the Science and Technology Research Project of Heilongjiang Department of Education, China (12541264).
1406
治疗新靶点至关重要。
CKD患者的血压管理策略
・
１ ４・ ２
实 用 医技 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １月 第 ｌ 第 １期 ＪＭＴ ，Ｊｎａｙ．２ ０ Ｖｏ ． ５， ５卷 Ｐ ａｕ ｒ ０ ８， １ １ Ｎｏ． １
Ｃ Ｄ 患者 的血 压 管理 策略 Ｋ
林 正 均
（ 雅安 市 中医医院 ， 四川 雅安 ６ ５ ０ ） ２ ０ ０
别 提 出 Ｃ Ｄ 病 人 饮食 钠 的 摄 入 量 应 ＜ ． Ｋ ２ ４
（０ ｍｍｏ ａ ， １０ ｌ） ／
在 药物 治疗 方 面 ， 南 认 为 ，无 论 Ｃ Ｄ 病 因 为 何 ，都 应 将 指 Ｋ
Ｃ Ｄ 患 者 视 为 Ｃ Ｄ 最 高 危 人 群 并 按 照 指 南 建 议 予 药 物 治 Ｋ Ｖ
Ｃ １ 强 力 推荐 Ａ Ｂ。 南 还对 利 尿 药 ， 氢 吡 啶类 钙 离 子 拮 Ｅ 时 Ｒ 指 二
指南 ２０ ０ ５修订 本 》 Ｃ Ｄ 患 者 高 血 压 治 疗 作 了 阐 述 。 结 合 对 Ｋ 现 相 关 内容 归 纳 整理 如下 。
１ ＣＫ 患 者 高血 压 定 义 Ｄ 以上 三个 指 南 均 按 高 血 压 水 平 进 行 了分 级 ． 国 ２ ０ 我 ０５ 年 指南 强 调 按 高 血 压 水 平进 行 分级 （ ） ／ Ｏ 度 ， Ｄ Ｑ１ 英 国 肾 脏 Ｋ 与
或 Ａ Ｂ 应 用 时 机 ， 测 和 间 隔 时 间 ， 量 调 整 ， 用 机 制 进 行 Ｒ 监 剂 作 了 详 细 阐 述 ， Ｃ Ｉ Ａ Ｂ 在减 少 蛋 白尿 和 降 压 方 面 疗 效 与 Ａ Ｅ 和 Ｒ
加 ， 内尚无 关 于 Ｃ Ｄ 指 南发 表 ．／ Ｏ 国 Ｋ Ｋ Ｄ Ｑ１ 南 将一 般 人 群 研 指
［ 关键词】 Ｉ ）血压 ； ｃ（ ； Ｉ 管理策略
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
护理随诊管理干预提高CKD患者自我管理效能
护理随诊管理干预提高CKD患者自我管理效能慢性肾脏疾病（CKD）是一种全球性的慢性疾病，其治疗和管理需要长期的护理和随诊管理。
随着疾病的进展，CKD患者可能会面临着肾功能的进一步下降，甚至需要进行肾脏透析或肾移植。
提高患者自我管理效能，使他们能够更好地护理自己的肾脏健康，对于延缓CKD的进展，减少并发症的发生，提高生活质量具有重要意义。
1. CKD患者的自我管理现状CKD患者需要通过饮食控制、药物治疗、合理的运动等手段来延缓疾病进展，减少并发症的发生。
现实中很多患者对于自我管理效能不高，往往存在以下问题：（1）饮食控制不力：许多CKD患者并不了解钠、磷、钾等营养元素对于肾脏健康的重要性，或者并不愿意改变自己的饮食习惯，导致肾功能进一步受损。
（2）药物治疗不规范：一些CKD患者由于对药物治疗的重要性认识不足，或者出现药物依从性不足的情况，导致疾病无法得到有效控制。
（3）缺乏运动：适当的运动对于CKD患者来说是非常重要的，但是很多患者由于身体不适或者缺乏运动的意识，导致运动量不足，影响了疾病的控制。
针对这些问题，制定相关的护理随诊管理干预措施，提高CKD患者的自我管理效能，对于改善患者的生活质量和延缓疾病的进展具有重要意义。
2. 护理随诊管理干预的重要性护理随诊管理是指由专业的医护人员通过对CKD患者进行定期随访和管理，帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量的一种管理模式。
护理随诊管理干预包括对患者进行全面的健康评估、制定个性化的护理计划、提供相关的健康教育和指导、并对患者进行长期的跟踪管理等。
通过这种模式，可以提高患者对于疾病的认知水平，改善患者对于自我管理的信心和能力，从而达到控制疾病、延缓疾病进展的目的。
（1）开展个性化的健康教育和指导：护理人员应当根据患者的具体情况，提供相关的健康教育和指导，帮助患者更好地了解自己的疾病，明确自我管理的重要性，掌握正确的饮食、药物治疗和运动等知识和技能。
（2）建立健康档案和随访机制：建立健康档案，对患者进行全面的健康评估，了解患者的疾病状况、自我管理能力、生活习惯等情况。
2024慢性肾脏病患者高血压的管理专家共识建议
2024慢性肾脏病患者高血压的管理专家共识建议高血压是慢性肾脏病（CKD）进展的危险因素，心血管疾病是导致CKD患者死亡的首位病因。
《非透析和透析慢性肾脏病患者高血压管理的中国专家共识》针对CKD患者的血压管理提出较为详细的循证推荐，内容包括CKD 患者的血压测量、非透析、透析患者以及肾移植患者的血压管理等。
01、CKD患者血压测量建议1:采用标准化诊室血压测量获取的血压值指导高血压的诊断或治疗（1B）建议2:建议对新发现的诊室高血压、诊室血压正常高值、合并靶器官损害或高心血管疾病风险、血压波动较大、或怀疑体位性低血压、餐后低血压、继发性高血压等患者采用24h动态血压监测来协助高血压管理2B）建议3:在降压治疗期间，建议患者进行家庭血压监测以长期评估血压控制情况（2B）建议4:推荐使用动态血压监测或家庭血压监测进行血液透析患者的血压评估（IC）建议5:推荐使用动态血压监测、标准化诊室血压测量进行腹膜透析患者的血压评估，如动态血压监测不可及，可使用家庭血压监测进行血压评估（1C）02、非透析CKD患者的血压管理建议6:非透析CKD合并心血管风险高危患者,如可耐受，建议将标准化诊室收缩压＜120mmHg作为血压控制目标（2B）建议7推荐CKD合并高血压患者食盐摄入＜5g/或钠摄入＜2g/dJIB）建议8:鼓励CKD合并高血压患者进行适当体育锻炼,在身体可耐受的情况下，推荐进行每次30~60min,起始2次/周，逐渐增至3~5次/周的中等强度体育锻炼，并减少静态生活方式（1B）建议9:推荐CKD合并高血压患者体重指数控制在20-24kg∕m2,并鼓励患者戒烟和限制酒精摄入（IB）建议10:对CKD伴有高血压、蛋白尿、合并/不合并糖尿病患者推荐起始使用RAASi［血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）］治疗,RAASi应滴定至最大可耐受剂量，优选ACEi,不耐受的情况下可选择ARB（IA）建议11:推荐合并心力衰竭的CKD高血压患者，使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）控制血压（1A）建议12:联合用药时，RAASi（ACEi或ARB）联合CCB是CKD患者降压治疗的优化方案，应避免ACEi x ARB和直接肾素抑制剂（DR1）的联合使用（IA）建议13:联合用药治疗CKD患者的高血压时,建议使用单片复方制剂（SPC）以增加血压控制达标率与药物治疗依从性（IA）建议14:推荐CKD高血压患者有交感神经亢进等，可优先使用B受体阻滞剂或WB受体阻滞剂（2003血液透析患者的血压管理建议15建议血液透析患者透析前血压年龄＜60岁者＜140/9OmmHg,年龄260岁者＜160/9OmmHg,透析后血压＜130/8OmmHg,24h动态监测平均血压＜130/80mmHg,家庭测量血压＜135/85mmHg,需遵循血压目标值的个体化原则，并注意避免血压过低（2C）建议16:血液透析患者进行血压管理时，建议透析后达到干体重（2B）建议17:透析患者将食盐摄入量降至每日＜5g,有残余肾功能的患者，可使用髓拌利尿剂以减轻容量负荷同时控制透析间期体重增长＜5%2B）建议18:合并高血压的血液透析患者的透析方案，首先解决容量超负荷,包括缓慢探索目标体重、增加治疗时间和/或频率、改善血液透析期间血管稳定性等（2B）建议19:对合并高血压的血液透析患者，常用降压药物均可使用，有残余肾功能的患者可使用伴利尿剂（2B）建议20:对需要联合治疗的高血压透析患者，优先选择ACEi/ARB联合CCB 或β受体阻滞剂等治疗方案，合并心力衰竭的患者亦可应用ARNi,为改善达标率、患者依从性和治疗持久性，可考虑单片复方制剂（2C）建议21位结合透析对降压药物的清除特点及透析患者的个体情况决定药物的选择和方案（2C）04腹膜透析患者的血压管理建议22:腹膜透析患者血压目标值为＜140/9OmmHg,65岁以上者可＜150/90mmHg（2C）建议23:腹膜透析患者合并高血压时，应首先评估患者的容量状态（2B）建议24:建议食盐摄入量＜5g/d;对有残余肾功能的腹膜透析患者，可使用伴利尿剂，增加尿量和尿钠排泄（2B）建议25调整存在容量超负荷和血压控制不佳的腹膜透析患者的透析方案,以增加腹膜超滤量和尿量，达到正常血容量，同时注意降低患者葡萄糖负荷，不损害残余肾功能。
CKD患者如何有效控制血压
5
具有明确的 抗动脉粥样 硬化作用
可与各类降压 降压效果明确， 适用于肾动脉 药联合使用增 无种族、年龄 狭窄、老年等 强降压疗效 差异，疗效不 高危人群，对 受食盐摄入量 糖、脂代谢无 的影响 不良影响
中国全科医学.2006;9(20):1698
长效药物也是控制清晨血压的首选
权威指南
使用真正长效、每日服用1次能控
制24h血压的药物控制清晨血压
中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5
总结
高血压是造成CKD患者死亡的主要因素，且多数CKD患者伴有高血压， 因此CKD患者严格控制血压至关重要 清晨是每天血压最高的时段，也是心脑事件高发时段，且清晨血压升高 与肾损害密切相关，CKD患者控制血压要着眼于控制清晨血压
CKD患者要严格控制血压， 尤其控制清晨血压！
何种方案控制血压最有效？
CKD患者高血压难以控制，需多种药物联合治疗
降压药物选择
单药降压 2 药联合降压 3 药联合降压
4 药联合降压
研究证实，CKD伴高血压患者降压达标需要2种以上降压药联合治疗
1中国医学前沿杂志.2014;6(3):78-106 2 . 中国全科医学.2006;9(20):1698
肾病患者
<130/80mmHg
1. Kidney International Supplements. 2012; 2: 337-414 2.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 3. Mancia G , et al. Eur Heart J. 2013;34(28): 2159-2219
C：傍晚（17:00-21:00）
CKD患者血压控制要更严格
慢性肾脏疾病的预防与管理策略研究
慢性肾脏疾病的预防与管理策略研究慢性肾脏疾病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种肾脏逐渐失去功能的疾病，其预防与管理至关重要。
本文将探讨慢性肾脏疾病的预防和管理策略，并提供一些建议来帮助人们有效预防和管理此疾病。
一、饮食及营养控制1. 低盐饮食：高盐饮食会导致高血压，从而增加慢性肾脏疾病的风险。
因此，减少食盐的摄入对于预防和管理慢性肾脏疾病至关重要。
2. 控制蛋白质摄入：蛋白质是身体的基本构建块，但摄入过多会增加肾脏负担。
对于慢性肾脏疾病患者，适度限制蛋白质摄入是必要的。
3. 补充足够的水分：充足的水分摄入有助于肾脏排除废物和毒素。
每天饮用足够的水可以帮助减少慢性肾脏疾病的风险。
4. 控制磷的摄入：慢性肾脏疾病患者需要特别关注磷的摄入。
过多的磷会导致钙和骨骼问题。
避免高磷食物，如碳酸饮料、糖果等，是重要的管理策略之一。
二、保持适当的体重和运动1. 控制体重：肥胖是慢性肾脏疾病的危险因素之一。
通过保持适当的体重，可以减少慢性肾脏疾病的风险。
建议采取健康的饮食和适当的运动来达到理想的体重。
2. 规律运动：适度的有氧运动可以提高心脏健康状况、控制体重，并促进血液循环。
这些因素对于预防和管理慢性肾脏疾病非常重要。
三、控制高血压和糖尿病1. 高血压控制：高血压是慢性肾脏疾病最常见的诱因之一。
合理控制高血压有助于预防慢性肾脏疾病的进展。
定期测量血压，采取适当的药物治疗和改变生活方式，如减少盐分摄入和适当的运动。
2. 糖尿病管理：糖尿病是引发慢性肾脏疾病的另一个常见原因。
控制血糖水平对于预防和管理慢性肾脏疾病至关重要。
定期监测血糖水平、按医生建议使用药物、控制饮食和进行适当的运动是有效管理糖尿病的关键。
四、避免不当用药和自我管理1. 避免不当用药：长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和某些处方药物可能对肾脏造成损害。
在使用这些药物前，务必咨询医生，并按照医嘱使用。
2. 自我管理：慢性肾脏疾病需要长期的治疗和管理。
平稳降压,治肾护心—慢性肾脏病伴高血压患者的血压管理方案
Tamura K,et al. Clin Exp Hypertens .2007;29:31-42
小结
• 高血压与CKD并存比例高 • 高血压增加CKD心血管和肾脏损害(如蛋白尿)风险 • 24小时血压变异性增加可预测CKD患者蛋白尿和肾病风险 • 24小时血压变异性增加可预测CKD患者左室肥厚和冠心病风险
平稳降压
+
降低蛋白尿，重视心血 管和肾脏保护
目前主要指南对CKD患者血压目标的推荐
年
2008 2012 2013 2010
指南
加拿大肾病指南 KDIGO 中国2型糖尿病防治指 南 中国高血压指南
CKD人群
DM，CKD
血压目标(mmHg)
<130/80
伴糖尿病，非糖 尿病
糖尿病肾病 高血压合并CKD 糖尿病和非糖尿 病肾病
304 / 11065 45 / 596
0.87 (0.75-0.99) 0.68 (0.48-0.96) 0.76 (0.61-0.95) 0.80 (0.59-1.08) 0.89 (0.74-1.07) 0.5
基线
氯沙坦
替米沙坦
ARB尤其替米沙坦是通过 抑制血压变异性等降低高 血压合并糖尿病肾病患者 蛋白尿排泄率
一项前瞻性、随机、交叉试验，纳入30例高血压合并2型糖尿病，且伴有明显肾病患者，经过4周观察期后患者随机接受氯 沙坦50mg/d或替米沙坦40mg/d治疗12周。评估ARB对高血压合并糖尿病肾病患者血压变异性的影响。 Masuda S,et al. Hypertension Research .2009; 32:950-955
目 录
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CKD伴高血压的流行病学及危害 CKD伴高血压患者的降压治疗需求及指南推荐 CKD伴高血压患者的优选降压方案
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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伴蛋白尿患者早期血压达 标，获益更大
早期达标为无蛋白尿的CKD患者带来更多获益:
• 早期达标有利于延缓肾病进展 • 早期达标有利于减少心血管事件 • 早期达标有利于改善患者依从性
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高血压是肾脏病进展的首要危险因素
肾损害
蛋白尿 高血压
蛋白尿
GFR下降 高血压
肾衰竭
其他
其他
K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290
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血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低
收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低
对 数 转 换 风 险 比
不同收缩压降低值 mmHg 共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示， eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2% 心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡
.BMJ. 2013 Oct 3;347:f5680.
ACTION研究回顾性分析： 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少
一级有效性终点
全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中 。顽固性心绞痛，外周血管重建术
任何心血管事件
因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛， 外周血管重建术，PTCA，CABG，致残 性卒中
欧洲心脏病学会
2007年ESC/ESH高 血压防治指南
中国高血压防治指南委员会
中国高血压防治指南
1级高血压
临床并发症（冠心病、
肾病等）或合并糖尿病
很高危
2级高血压很高危来自3级高血压很高危
1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
Zhang L, et al. 2012;379:815-822.
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高血压是CKD患者常见合并症 高血压的患病率随CKD的进展而增加
患病率(%)
无
1期
2期
3期
4期 CKD分期
美国国家居民健康与营养调查：纳入1999-2004年20岁以上的14213例参与者， 了解高血压、CKD等疾病的治疗与控制情况。
CKD伴蛋白尿患者血压管理新思考
兵团医院肾内科 王骏
目录 Contents
CKD患者降 压治疗有 重要意义
伴蛋白尿患 者早期血压 达标，获益
更大
拜新同®早期 达标，是
CKD患者优 选降压药
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CKD患者降压治疗有 重要意义
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中国CKD患病率达10.8% CKD严重程度越高，蛋白尿发生率越高
1. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. 2. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72) 3.Kidney International Supplements 2012 Dec;2(5)
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国际最新指南再次强调： 降压带来的获益主要是血压降低本身
降压治疗降低CKD患者，尤其是伴蛋白尿CKD 患者的肾功能衰竭风险
严格控压 更好
标准控压 更好
*严格血压控制组目标值与标准控制组的血压目标值因研 究不同而不同
纳入比较更低的血压目标值能否带来获益的11个研究共5308例CKD患者，进行 meta-分析，结果显示，更严格控制血压*可降低CKD患者肾功能衰竭风险，尤 其是伴蛋白尿CKD患者严格控压后肾功能衰竭风险更低
2012《ESC心血管事 件预防指南》5
2011《中国心血管事 件预防指南》6
高血压是肾病进展和心血管事件的主要危险因素之一； 血压管理是CKD防治的重要部分
1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 3. K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-29.
Lv J, et al.CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57.
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早期达标为有蛋白尿的CKD患者带来更多获益:
• 早期达标有利于延缓肾病进展 • 早期达标有利于减少心血管事件 • 早期达标有利于改善患者依从性
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合并肾病的高血压患者是心血管风险很高危人群
.
4.Kidney International Supplements (2012) 2, 337–414
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CKD高血压患者降压达标有重要意义
K/DOQI
JNC72
慢性肾病高血压指南1
KDIGO CKD血压管理指南3
CKD患者血压管理的需求
✓ 严格控制血压 ✓ 保护肾脏，延缓肾病进展 ✓ 降低心血管疾病发病风险
心肌梗死
致残性卒中
SBP <118 mmHg SBP >118- <126 mmHg SBP >126- <135 mmHg SBP >135- < 148mmHg SBP >148 mmHg
Am J Nephrol 2009;30:44–54
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指南推荐血压管理是CKD防治的重要部分
高血压指南
肾病指南
心血管事件预防指南
2010《中国高血压防 治指南》1
2013《ESC/ESH高血 压指南》2
2004《KDOQI血压管 理指南》3
2012《KDIGO 慢性肾 病患者血压管理指南》4
JNC8高血压指南1
高血压治疗的主要目的是达到 并维持血压目标值
2013ESH高血压指南2
1.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427 2.Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.
降压药物带来的获益主要是血 压降低本身，降压外的特殊获 益只占很少的比重
GFR(mL / min / 1.73 m2)
5期 <15 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
患病率 0.03％ 0.1％ 1.6％ 33.0％ 65.2％
蛋白尿发生率 56.6％ 34.3％ 21.1％ 10.3％ 8.7％
2009-2010年，中国13个省市具有代表性样本的横断面调查，纳入47204名CKD患者，根据 肾功能情况将CKD分为1-5期，评价不同分期及各期蛋白尿的患者比例。