第十六肝功能不全剖析

（二）发病机制
四、肝性脑病 （hepatic encephalopathy）
（一）概念
肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
肝昏迷（hepatic coma）
(二)分期与临床表现
第一期：轻微的性格及行为异常 (前驱期) 记忆力下降，学习、定向障碍
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
氨对脑组织的毒性作用 示意图-能①量代谢
② ③
④
②使脑内神经递质含量发生改变
(氨干扰脑内两类四种神经递质含量) 兴奋性神经递质:(谷氨酸、乙酰胆碱)减少 抑制性神经递质:(谷氨酰胺、－氨基丁酸)增多
氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质
⑤
⑧
⑥
能不全 黄疸，2-4天昏迷 细胞变性坏死 扑热息痛中毒
慢性肝功 病情进展慢
能不全
病程长
在肝组织纤维化 肝硬变失代偿期 、癌变基础上， 肝癌晚期
诱因加重
二、肝功能不全临床综合征
（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍
肝细胞 坏死
肝糖原生成，储备↓ G-6-P酶活性↓→ 肝糖原分解 →低血糖 胰岛素灭活↓ →高胰岛素血症
3、胆汁代谢障碍后果
（1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变 （2）脂溶性维生素吸收障碍，导致出血 （3）肠源性内毒素血症 （4）BP ↓、心动过缓
（四）凝血功能障碍
（1）凝血因子合成↓ （2）凝血因子消耗↑ （3）抗凝物质↑（FDP） （4）原发性纤维蛋白溶解 （5） Pt 质、量异常
（五）生物转化功能障碍
第十六章 肝功能不全
(Hepatic insufficiency)
南方医科大学 病理生理学教研室
肝脏的正常功能
糖 脂肪 蛋白质 维生素 激素
代谢功能 解毒功能 合成功能 胆汁排泌
内容提要
病因和分类 肝功能不全综合症 肝纤维化 肝性脑病 肝肾综合症
病因和分类
定义
肝功能不全：
各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、 合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄 疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列 临床综合征。
由同一载体转运而通过血脑屏障
假性神经递质↑↑↑ 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说 的补充和发展。
4、γ-氨基丁酸学说
2. 低蛋白血症
（二）激素代谢障碍
（三）胆汁代谢障碍
1、高胆红素血症（hyperbilirubinemia)
原因: 肝细胞受损 表现： 黄疸
后果：
结合胆红素↑
非结合胆红素↑
抑制氧化磷酸化 破坏CNS 肾小管上皮细胞变性坏死
Ⅱ 型肺泡上皮受损 胃排空抑制
2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞结构破坏 与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等
ADH↑↑
水潴留
稀释性低钠血症
分解代谢↑
细胞释钾↑
低渗性低钠血症
钠入细胞↑Baidu Nhomakorabea
（八）器官功能障碍 肝性脑病 肝肾综合征
三、肝纤维化 ( Hepatic Fibrosis )
（一） 定义
各种病因引起肝细胞发生炎症及坏 死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等 细胞外基质的合成与降解平衡失调，导 致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过 程。
⑦
③干扰神经细胞膜的正常功能 NH3
干扰Na+-K+-ATPase活性 K+内流减少
神经冲动的形成、传导受抑制
２、假性神经递质学说
假性神经递质
定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。
正常及假性神经递质
3、血浆氨基酸失衡学说
（1）血浆氨基酸分类
肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。
病因和分类
病因
环境因素（85%），遗传因素（15%） •感染病毒 • 药物： • 酒精 • 遗传代谢障碍 • 免疫抑制
1、感染
（1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌 （3）阿米巴 （4）寄生虫
肝炎病毒
2、药物
（1）肝细胞毒损伤 （2）肝内胆汁淤积 （3）混合性肝损害
3、酒精
肝脏的第二号杀手 4.5升/人/年
45克酒精/天， 连续5年，29.8％ 摄入的酒量×酒精度×0.8＝摄入的酒精量
4、遗传因素
肝豆状核变性、原发性血色病
5、免疫因素
激活T淋巴细胞(CTL) 免疫抑制剂的作用
肝功能不全的分类及特点
类型
病程
原因
常见病
急性肝功 短12-24h出现
广泛严重的肝 暴发性肝炎
（１）血氨升高（60～80％） ①氨的清除不足
A、酶系统受损 B、底物不足 C、消耗大量ATP
②氨的产生过多
上消化道出血 高蛋白饮食
肠道细菌产 氨增加
肝硬化
门静脉淤血
pH对肠道氨吸收的影响
NH4+
OHH+
NH3
肾脏产氨 血氨升高
肌肉分解代 谢增强
肝硬化食道静脉曲张
(易破裂出血)
（2）氨对脑组织的毒性作用
黄疸 肝性脑病 药物中毒
（六）免疫功能障碍
机理 1、枯否细胞功能受抑 2、补体及免疫球蛋白水平下降 3、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多
（七）水电解质及酸碱平衡障碍
1. 肝性腹水（hepatic ascites) 的形成
局部因素
（腹腔内因素）
门脉高压 血浆胶体渗透压↓ 淋巴回流障碍
全身因素 GFR↓ （腹腔外因素） ADS↑
利钠激素活性↓
肝性腹水（hepatic ascites)
2. 碱中毒
血氨增高，引起过度换气，呼吸性碱中毒 低血钾时，H离子进入细胞内，出现代谢性
碱中毒
3. 低钾血症
肝病
ADS灭活↓ → ADS ↑↑ →尿钾↑ →低钾 ADS分泌↑
4. 低钠血症
① ADH灭活↓ ADH分泌↑
② 低盐饮食
③ 营养不良
第二期：精神错乱、易怒、暴躁肌张力增高、 扑翼
样震颤肝性脑病第三期
第三期：嗜睡期 (昏迷前期)
第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒
(昏迷期) 肝性脑病第四期
（三）发病机制
１、氨中毒学说 ２、假性神经递质学说 ３、血浆氨基酸失衡学说 ４、GABA学说
１、氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis)
支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA)
氨基酸代谢不平衡机制示意图
（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病 芳香族氨基酸（AAA）: 酪氨酸、苯丙氨酸
、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）: 亮氨酸、异亮氨酸、 缬氨酸