【人卫九版内分泌科】第十章 甲状腺功能亢进症

内科学（第9版）
甲状腺毒症的原因
甲状腺功能亢进症 ➢ 弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病） ➢ 多结节性毒性甲状腺肿 ➢ 甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease） ➢ 碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH） ➢ 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis） ➢ 新生儿甲状腺功能亢进症 ➢ 垂体TSH腺瘤
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甲状腺毒症的原因
非甲状腺功能亢进类型 ➢ 亚急性甲状腺炎 ➢ 无痛性甲状腺炎 ➢ 桥本甲状腺炎 ➢ 产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT） ➢ 外源甲状腺激素 ➢ 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）
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Grave病
甲亢的发病机制
毒性弥漫性甲状腺肿
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GD的病因和发病机制——自身免疫性疾病
遗传
发病
环境
免疫
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GD的病因和发病机制
遗传易感性（Genetic Susceptibility） 家庭积聚现象 家族史 同卵双胎一致性 基因
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免疫因素 伴有其他自身免疫病
重症肌无力 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 特发性血小板减少性紫癜
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Fra Baidu bibliotek鉴别诊断
甲状腺肿病因鉴别 单纯性甲状腺肿 病因：多种原因阻碍TH合成，代偿甲状腺肿大 临床表现：甲状腺肿大，质软，随病情进展可肿大明显，压迫气管，后期有结节 检查：甲功正常 ，131 I 摄取高，无高峰提前，TRH试验可兴奋，ECT：弥漫，可不均匀
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甲亢病因的鉴别 ➢ Graves病 ➢ 结节性甲状腺肿伴甲亢 ➢ 自主高功能腺瘤
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甲亢的发病机制
甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）
毒性腺瘤
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垂体TSH瘤
甲亢的发病机制
垂体分泌TSH肿瘤
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弥漫性毒性甲状腺肿
弥漫性毒性甲状腺肿、或Basedow病 器官特异性自身免疫病 弥漫性甲状腺肿大伴有甲状腺激素分泌增多
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诊断原则
甲亢的诊断 症状+体征+检查 FT4 、FT3 、TSH 高代谢症状和体征；甲状腺肿大 注意不典型的表现及类型 淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人 少数病人无甲状腺肿大 T3型甲亢仅有血清TT3增高
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Graves病的诊断 甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大 突眼 胫前粘液水肿 TRAb、TSAb、TPOAb
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实验室检查
已有明显甲亢，还应做哪些项目 肝功、血常规、血糖、血钾 心电图
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诊断原则
甲亢的诊断程序 甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平 确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进 确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等
眼眶后脂肪细胞表达 TSHR
识别
T淋巴细胞
释放
细胞因子
刺激
分泌
成纤维细胞
转化
糖胺聚糖
浸润眼眶 球后软组织炎症
球后眼外肌水肿
脂肪细胞
球后脂肪浸润
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环境因素
感染：Yersinia enterocolitica 应激:诱发自身免疫反应 性激素:女性多见
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临床表现
症状 高代谢症候群（从甲状腺激素生物作用入手） 甲状腺激素 促进物质、能量代谢 促进生长、发育
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实验室检查
甲状腺激素测定 TT4 ：全部由甲状腺产生，每天约80～100µg，
99.96%与蛋白结合，80%～90%为甲状腺激素
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实验室检查
甲状腺激素测定（是诊断甲亢的首选指标） TT3 ：20%甲状腺产生，80%由T4转化，99.6%与蛋白结合；同样受TBG含量的影响 正常情况TT3：TT4<20，甲亢时比值增加 FT3、FT4 ：生物效应的主要部分 FT4仅占TT4的0.025% ，FT3仅占TT3的0.35%
概念 病因 发病机制 临床表现（症状和体征） 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗 特殊临床表现
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概念
甲状腺毒症（thyrotoxicosis） ➢ 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化 等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征
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临床表现
糖代谢 TH促进小肠粘膜对糖的吸收、糖原分解↑、合成↓ 增加肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长素生糖作用 TH有升高血糖的趋势 脂肪代谢 促脂肪酸氧化，增加CA、GG对脂肪分解 促胆固醇分解、合成，分解>合成，CH ↓ 临床表现：饥饿感，食欲亢进，消瘦
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实验室和其他检查
甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺的摄取功能检查 甲状腺影像学检查
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实验室检查
甲状腺激素测定 TSH：促甲状腺素 是反应甲状腺功能最敏感的指标 是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标 敏感TSH （sTSH，检测限达到0.005mU/L）
临床表现
体征 甲状腺肿——诊断GD的重要体征 弥漫性、对称性 可触及细震颤、闻及血管杂音
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临床表现
眼部表现 单纯性突眼（良性突眼） 眼球轻度突出 上睑挛缩 眼裂增宽 瞬目减少 病理生理因素（交感神经兴奋性 ） 浸润性突眼（恶性突眼、Graves眼病） 眼球突出明显 眼刺激症状、视力↓ 、活动度↓ 、眼肌麻痹 病理生理因素（交感神经兴奋+自身免疫） 并发症（角膜溃疡，眼炎，视力↓ ，失明）
实验室检查
甲状腺影像学检查 甲状腺核素静态显像（甲状腺ECT）
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实验室检查
甲状腺影像学检查 甲状腺超声 回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样强回声结节。血管多扩张，
甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”
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实验室检查
甲状腺影像学检查 电子计算机X线体层显像（CT） 磁共振显像（MRI） 甲亢时很少做 眼部CT和MRI：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况
自身抗体 TSH受体抗体（TSH receptor antibodies，TRAb）也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白
（TSH-binding inhibitory immunoglobulin，TBII） TSAb：TSH受体刺激性抗体（thyroid-stimulating antibody）与TSH竞争受体，刺激受体 TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulating blocking antibody）阻断TSH结合受体
手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不宜131I治疗者；中至重度活动的GO病人
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抗甲状腺药物治疗
治疗疗程和剂量 治疗期：MMI初始用量10～30mg/日或PTU300～450mg/日；症状减轻，或T3T4正常
减量（T4的循环半衰期7天、ATD开始发挥作用的时间是用药后4～6周） 减量期：2～4周减量，症状消除，体征明显好转，小量维持 维持量期：总疗程12～18个月
临床表现
对各系统影响 TH↑，刺激儿茶酚胺受体，交感神经、肾上腺髓质兴奋征象 精神、神经系统：过敏疑虑、注意力不集中、多愁善感、喜怒无常、 烦燥不安、失眠多梦、肌
颤、腱反射（+） 消化系统：促肠蠕动，消化不良，便次多、稀便，肝大、黄疸、肝功异常 心脏、血管功能：心率 ↑ （睡眠休息时心动过速）；心肌收缩力增加；血压↑、脉压↑、心音亢
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眼征
甲状腺肿
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浸润性突眼
眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀
球结膜充血水肿角膜溃疡
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胫前黏液性水肿
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Graves病典型临床表现
症状 多食、善饥 消瘦、乏力 心悸、多汗 体征 弥漫性甲状腺肿，伴血管鸣、细震颤 眼征（单纯性突眼；浸润性突眼）
鉴别诊断
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治疗
抗甲状腺治疗 药物（硫脲类、咪唑类） 131I治疗 手术 甲亢致临床表现治疗 营养补充（热量+营养素） 对症治疗（休息、镇静、β受体阻滞剂）
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抗甲状腺药物治疗
作用机理：抑制甲状腺合成甲状腺激素 种类 硫脲类—— 丙硫氧嘧啶（ PTU ）和甲硫氧嘧啶等 用于重症、危象；妊娠T1期 咪唑类——甲巯咪唑（半衰期长，可1次/天给药）和卡比马唑等 肝毒性小于PTU 适应证：轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；
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实验室检查
甲状腺自身抗体 TSH受体抗体（TRAb）：TSAb、TSBAb 是鉴别甲亢病因诊断GD的重要指标 新诊断的GD病人75%～96%TRAb阳性 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 甲状腺球蛋白抗体（TgAb） 也是甲状腺自身免疫的标志
TSAb
TSH受体
cAMP TH 甲状腺细胞
第十章
甲状腺功能亢进症
作者 : 滕卫平
单位 : 中国医科大学附属第一医院
重点难点
掌握 甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病 机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、 药物治疗原则；甲状腺危象的诊断和处理原则
熟悉 浸润性突眼的诊断和治疗
了解 本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症
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免疫因素
其他针对甲状腺的自身抗体 出现于50%～90%的GD病人中 TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidase antibodies） TgAb：TSH刺激阻断性抗体（thyroglobulin antibodies）
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Graves眼病（GO）的发病机制
诊断原则
必备条件
辅助 条件
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鉴别诊断
甲状腺毒症原因的鉴别 ➢ 亚急性甲状腺炎 ➢ 病因：病毒感染 ➢ 临床表现：起病急，表现为上感、乏力、全身不适、颈部疼痛、畏寒、发热、食欲下降、 甲状腺毒症、心悸、神经过敏等，一过性检查：ESR↑，131 I 摄取率 ↓，T3 、T4正常或 一过性升高 ➢ ECT：摄取降低或不显影
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临床表现
对代谢的影响 产热效应——相应的临床表现 产热增加、基础代谢率升高 喜凉怕热、易出汗（散热） 微热、高热（危象） 疲乏无力、体重减轻 T3 >T4 3～4倍
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临床表现
物质代谢 蛋白质代谢 生理情况：TH作用于核受体，加速蛋白质与酶的生成。促进肌肉、肝与肾的蛋白质合 成增加，正氮平衡 代谢亢进：TH↑，加速蛋白分解。尤其促进骨骼肌蛋白分解，肌酐含量 ↓，肌肉收缩无 力，尿酸↑ ，促进骨蛋白质分解，血ca ↑ 、尿ca ↑ 、骨质疏松
恶性贫血 萎缩性胃炎 Ⅱ型自身免疫性内分泌综合征表现之一 伴1型糖尿病 Addison病
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细胞免疫功能紊乱
遗传易感为背景 感染 精神创伤 环境
Ts细胞-Th细胞增加 –分泌细胞因子 B细胞 - 产生过多异质性球蛋白
诱发体内免疫功能紊乱 （免疫调节，耐受，识别功能）
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免疫因素
内科学（第9版）
概念
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢） ➢ 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引 起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease）、结节性毒性甲 状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）等
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实验室检查
甲状腺摄131I率 正常值：3小时5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时出现 意义 摄取率增加、高峰前移，诊断甲亢90％ 缺碘甲肿，无高峰前移 用于甲状腺毒症的病因鉴别 非甲亢的甲状腺毒症时降低
内科学（第9版） 甲状腺摄131I功能曲线
内科学（第9版）
进、心脏扩大 甲亢心脏病：心律失常【早搏（房）、房颤】、心脏增大、心衰
内科学（第9版）
临床表现
对各系统影响 肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（TPP）、甲亢性肌病、重症肌无力 造血系统：白细胞总数减低、淋巴细胞比例增加；可伴发血小板减少性紫癜 生殖系统：月经减少或闭经；阳痿、男性乳腺发育
内科学（第9版）