心脏冠状动脉的解剖与CT影像诊断

冠状动脉分段
❖ 根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状 结构模型，把冠状动脉分为15段。
பைடு நூலகம் 冠状动脉与心脏供血关系
❖ 右房、右室：由右冠状动脉供血。
❖ 左室：其血液供应50%来自于左前降支， 主要供应左室前壁和室间隔，30%来自 回旋支，主要供应左室侧壁和后壁， 20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范 围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。 但左优势型时这些部位由左旋支供血， 均衡型时左右冠脉同时供血。
冠状动脉与心脏供血关系
❖ 室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降 支供血。
❖ 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给， 40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状 动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分 支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动 脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻 滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多 源供血。
右冠状动脉
右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿 右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交
点附近发出后降支，即后室间支。
❖ 右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动 脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；
(3) 后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。
心脏冠状动脉的解剖与CT影 像诊断
定义
❖ 心脏的形状如一倒置 的、前后略扁的圆锥 体，如将其视为头部， 则位于头顶部、几乎 环绕心脏一周的冠状 动脉恰似一顶王冠， 这就是其名称由来。 左右冠状动脉是升主 动脉的第一对分支。
前面观
后面观
左冠状动脉
❖ 左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部 和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行3～5mm后，立即分 为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支， 可为一或两支。
64排CT在心脏病变检查中的应用
一、冠脉左右优势的判断 二、冠脉斑块的诊断 三、对冠脉开口变异的诊断 四、对冠脉心肌桥的诊断 五、对血管变异的诊断 六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断 七、对心脏肿瘤的诊断 八、其他心脏疾病的诊断
❖ 症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检 查阴性，基本可以排除冠心病
Ⅱ 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满 脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小 部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。
Ⅲ 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌 细胞的数量已增加。
Ⅳ 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌 细胞在脂核外面形成包膜。
冠状动脉斑块的分类
稳定斑块
斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核 所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。
右冠优势型
左冠优势型
对斑块的评估
❖ 能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进 行评估，同时也可以对斑块的成分进行评估：
❖ 对于判断斑块破裂的危险性很有价值 ➢ 软斑块平均CT值20HU ➢ 纤维斑块平均CT值84HU ➢ 钙化斑块平均CT值>130HU
冠状动脉斑块的病理学演变
Ⅰ 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在 内皮细胞表面并向血管内膜迁移。
❖ 没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣 前，替代常规的经导管冠状动脉造影
❖ 暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患 者，64排CT初步评价病变严重程度及预后
冠脉左右优势的判断
❖ 左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据 冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状动脉 类型。来源于右冠状动脉者称为“右优势 型”，中国人约占65.7%。来源于回旋支者 称为左优势型”，中国人约占5.6%。 左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型” 或“均衡型”，中国人约占28.7% 。
对冠状动脉搭桥术后的评估
❖ 心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸廓 内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管， 一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主 动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的 手术方法。也可同时在一根静脉上开几个侧 孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所 谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通常 在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动 的情况下进行 。
前降支明显狭窄的肌桥
对冠状动脉支架的评估
❖ 无创性观察和评价冠状动脉支架的 通畅程度
❖ 无创性观察和评价冠状动脉支架的 形态或变形程度
对冠状动脉支架的评估
支架术后断裂
支架内狭窄
左前降支的支架内血 管内膜局限性过度增 生伴狭窄
支架内狭窄
左前降支的支架内 血管内膜弥漫性过 度增生伴狭窄
对冠状动脉搭桥术后的评估
❖ 前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠 状动脉的后室间支（后降支）相吻合。
❖ 沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于 左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室
间隔前2/3 。
❖ 旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外 侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与 左室。
冠脉混合密度斑块
软斑块包绕小钙化灶
右冠混合密度斑块
冠脉硬斑块
冠脉开口变异的诊断
左冠起源于右冠状窦
右冠开口于窦外
回旋支缺如
并行LM
（LAD及LCX分别起源于左冠窦）
对冠脉血管迂曲的诊断
对壁冠状动脉（肌桥）的诊断
心肌桥与壁冠状动脉
❖ 冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之 下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌 桥。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
不稳定斑块
脂核所占斑块体积超过40％，伴大量的巨噬细胞 ，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数 量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突 向管腔。
对冠状动脉斑块的评估
➢ 冠状动脉斑块的部位、范围 ➢ 冠状动脉斑块的性质 ➢ 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括
狭窄程度、重塑情况。
冠脉软斑块
软斑块