诊断学_体格检查_实验

目录

第一篇体格检查报告

体格检查报告一：四大生命体征 (1)

体格检查报告二：一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结 (2)

体格检查报告三：头颈部检查 (4)

体格检查报告四：胸廓、肺和胸膜 (7)

体格检查报告五：心脏和血管检查 (9)

体格检查报告六：腹部检查 (11)

体格检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查 (12)

第二篇辅助检查报告

实验报告一：X线检查 (13)

实验报告二：心电图检查 (15)

第一篇体格检查报告检查报告一：四大生命体征

一、检查目标：

1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。

2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。

二、检查用物：

口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。

三、检查步骤：

（一）体温（腋测法）：

擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为36~37℃。

（二）脉搏：

将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。

（三）呼吸：

被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。

（四）血压：

安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高2.6~4.0kPa(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一

个声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。

正常成年人收缩压为12.0~18.6kPa(90~140mmHg)，舒张压为

8.0~12.0kPa(60~90mmHg)，脉压为4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。

四、检查结果：

姓名性别年龄

检查日期籍贯住址

体温（T）℃脉搏（P）次/分呼吸（R）次/分

血压（BP）/ kPa( / mmHg)

检查报告二

一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结

一、检查目标：

1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。

2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。

3、对检查结果能正确记录。

二、检查用物：

火柴或者棉签

三、检查步骤：

（一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材）

（二）浅表淋巴结检查：

1、检查顺序：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。

2、检查方法：

检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。

3、注意事项：

触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮

肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

四、实验结果：

姓名性别年龄

民族籍贯住址

检查日期

一般状况

发育：正常不良超常

营养：良好中等不良恶病质

面容：无病容急性病容慢性病容其他：

表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠

体位：自主半卧位其他：

步态：正常不正常（）

神志：清楚嗜睡模糊昏迷谵妄

配合检查：合作不合作

皮肤粘膜色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着

皮疹：无（类型及分布）

皮下出血：无有（类型及分布）

毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）

温度与湿度：正常减退

水肿：无有（部位及程度）

肝掌：无有

蛛蛛痣：无有（部位及数目）

淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）

检查报告三头颈部检查

一、检查目标：

1、了解头颈部检查的内容。

2、熟练掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查方法。

3、对检查结果能正确记录。

二、检查用物：

手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。

三、检查步骤：

（一）头部检查：

1、瞳孔：

①注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大等圆。

②对光反射：

直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔迅速缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。

间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的情况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。

③调节与辐辏反射：

嘱被检查者注释一米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm处）。正常人此时瞳孔逐渐缩小，同时两侧眼球向内聚合。

2、鼻窦：

①上额窦：双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。

②额窦：一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。