医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。
通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。
2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。
- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。
- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。
2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。
- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。
3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。
- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。
- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。
- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。
3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。
- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。
- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。
- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。
4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。
医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
临床科室医疗质量管理考核评分表
临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。
该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。
一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。
1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。
二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。
3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。
3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名： 放射科（ ❆ ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分) 科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分)科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
手术室质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分)
科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表(100分 )
科室：日期：得分：
考核人签名：放射科（CT DR MR）工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 )科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期：得分：。
医疗质量医疗安全考核评分标准
有会议记录;无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作3分
3、科室排班考勤记录完整2分
4、a.有科室人员品字架构图医疗、护理2分;职责分工1科室人员紧急替代方案1分
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确;职责清晰2分
c.按二甲复评要求建设科室人员档案2分
全员培训三年以上副主任医师不用参加12分
a.各科室“三基三严”培训季度计划1分;全员服务质量和安全教育培训所用材料自行准备1分
b.“三基三严”培训考核档案完备真实;有每人参加考试的试卷等1分
c.业务学习本记录全员服务质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习等内容;参加培训人员签字;要求参加培训率达100%1分
15、单病种、临床路径10分
单病种质量管理5分
1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；大型设备检查阳性率CT、MRI、X线1.5分
2、治疗质量指标：好转率、病死率1.5分一项达不到标准扣至1.5分
3、效率指标：平均住院日、术前平均住院日1分每项较前升高;可直接扣至2分4常用指标：平均住院费用、手术费用1分每项较前升高;可直接扣至2分
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度5分
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况5分
a.要求疑难、危重1周以上诊断不明、病重、病危病人病例进行病例讨论3分;要求1月至少记录2次;漏讨论1例扣1分;累计扣至3分..
b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加;最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况;1次讨论缺1级医师扣0.5分;缺主持人审核签字扣0.5分;累计扣至1分..
医疗质量、医疗安全考核评分标准
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
医疗质量考核评分表
每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗争议，及时上报医务科。
查看记录和根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
7、岗位责任制
5分
做好门诊日志的登记工作，不拖不符合要求扣1-2分
8、服务投诉
10分
接待热情、工作负责、无投诉，诊断室应清洁、明亮。
抽查申请单、处方及门诊病历
每项不符合要求扣1-2分
4、填写检查申请单
15分
各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。
查医技科室申请单30张
每张不符合要求扣1-2分
5、首诊负责制
10分
接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。
现场查看和询问
不符合要求扣1-2分
6、医疗安全
⑤医德医风加分项
（1）无差错事故加0.5分
（2）有新技术开展加0.5分/项
（3）科研项目：市级0.5分/项；国家级1分/项
（4）论文发表：核心期刊0.5分/篇；SCI1分/篇
（5）锦旗一面加0.1分
（6）表扬信一封加0.2分
（7）上交红包加0.2分/1000元
合计
总分：检查人员：检查日期：
根据掌握情况
每出现一例扣1-2分
9、学习与培训
10分
1、每月组织1次业务学习；
2、医院组织的三基考核，合格率100％（含补考）；3、制定培训计划，建立平时培训考核登记本；
4、积极参加继续医学教育参学率80％。
查看记录
每项不符合要求扣1-2分
10、
加分项目
①差错事故
②新技术开展情况
③科研项目
④论文发表
2、门诊处方书写合格率≥98%。留观病历有观察记录。
科室医疗质量评分标准
3.报告书写要求(15分)
建立影像诊断报告审核制度,诊断报告由主治以上(含主治医师)医师审签(非正常工作时间除外),实行报告双签名制度;报告单书写规范、准确、字迹清楚,符合专业格式、无漏诊、误诊、过诊,无病变部位错误;提供报告。不合要求各项扣5分(扣完为止)
4、(11分)建立实验室人员档案管理系统;并实行考核合格上岗制度;对从事实验室工作得人员定期健康体检,必要时进行免疫接种,并有相应记录,上述各项每发现一处不合格扣1分;检查辅助科室得危重症病人抢救预案与抢救设备、药品得齐备情况:无危重患者抢救预案得,每例扣1分;无抢救设备得,每例扣2分;无抢救药品或抢救药品已过期得,每例扣2分;抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况,不掌握或掌握不全得,每例扣2分。
1、6死亡病例讨论制度(5分)
1、8、1 (2分)抽查当月死亡病例1份:未在患者死亡后一周内讨论得,每例扣2分; 1、8、2 (3分)抽查各科室得死亡病例讨论本:病房无死亡病例讨论记录本得,每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级项扣0、5分。扣完为止
现场查瞧,内容中1点做不到得扣2分。
二、规章制度:1、手术室工作制度及岗位职责。2、人员流通程序3、更衣室管理制度。4、参观手术室规则。5、消毒隔离卫生制度。6、药品管理制度。7、精密仪器保管制度,器械物品外借制度。8、查对,交接制度。9、特殊感染手术常规处理。10、手消毒方法及规则。20分
1项制度不健全扣2分。
医疗质量考核评分表
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
临床科室负责人签字确认:
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核,与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报.
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止.
4、如考核评分项目内容缺项的,按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
医疗质量检查标准及评分表
1.无医疗质量管理小组和措施扣2分，无检查记录及持续改进措施扣5分,记录不及时
扣3分。
2.Байду номын сангаас查人
员核心制度掌握情况，知晓率要达到100%（3分）；抽查病历和相关记录看核心制度
落实情况（5分）查看诊疗规范和操作规范执行情况，有无违规操作现象（5分）。
3.无医疗安全事件登记本扣2分，未及时记录和上报扣5分。
100
查看原始资料，缺1次或内容不全面扣1分，扣完为止。
科室负责人：
检查人员 ：
得分
扣10分。查看门诊病历、门诊日志、各种检查申请单书写是否整洁、规范、及时，发
现一处不合格扣1分（5分），扣完为止。
3.看检查及用
药是否合理（5分）。
4.看门诊登记、出
入院记录与传染病登记本及防疫科传染病登记本是否一致，不一致扣5分。
严格执行医患沟通制度，患者知
情同意书签署率及合格率达到 1.患者知情同意书签署率及合格率达不到100%扣5分，患者外出无签字扣3分。 2.
查看各种医疗护理文书书写是否及时、准确、规范。
1.
医疗文书
20
病历、门诊日志、处方、各种申 请单书写合格率≥95%；检查及 用药合理；严格执行传染病上报 制度，传染病漏报率为零。
科室要有专人负责病历质量管理（2分），持续改进措施及记录(3分)。
2.随
机抽查病历、门诊登记、各种申请单各10份，甲级病案率≥95%(5分)；出现丙级病历
健康教育覆盖率达100%，患者及 5.不能健康教育全覆盖，无相应措施和记录扣3分；调查病人及家属，对健康教育知
家属对健康教育知晓率达85%， 晓率达不到85%扣2分。
6.查看回
出院病人回访率达到70%以上， 访记录，出院病人回访率达不到70%以上扣3分。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）
1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离（6分）
1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度（5分）
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a.要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。
有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）
3、科室排班考勤记录完整（2分）
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）
c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）
3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感科监督处理。
医疗质量医疗安全考核评分标准
一起投诉事件,赔偿＞5万≤10万元,扣8分
一起投诉事件,赔偿＞10万元,扣15分
22、临床科室医院感染管理质量20分
一、组织管理2分
1、科室有医院感染管理小组,职责明确;
2、院感制度健全,医务人员熟悉本岗位相关的院感工作制度、流程等;
2、每月自查并对资料进行汇总分析,每半年组织召开院感专题会议一次;
b.病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责任护士参加,最后主持人审核签字确认1分根据科室实际情况,1次讨论缺1级医师扣分,缺主持人审核签字扣分,累计扣至1分;
c.病例讨论应有主持人结论性意见1分;1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度10分
1、对照科室排班表,检查在岗情况,科室内一定要有值班医师2分,值班医师外出或手术但无替班者不得分;检查值班人员是否符合资质1分
临床路径质量管理5分
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用1分每项较前升高,可直接扣至2分
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%2分
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%2分
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报15分
1、按要求进行医疗不良事件上报工作7分
2、按要求进行药品、器械不良反应上报工作,并在病程记录中记录;8分
4、检查会诊后医嘱落实情况1分
5、检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现1分
6、会诊申请单会诊医师意见填写具体,有指导意义1分
7、会诊医师须是主治及以上医师1分;
抽查3份病历,内科为住院10天左右病历,外科为术后病历
4、三级医师负责制5分
内科为住院10天左右病历,外科为术后病历
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科室：考核内容科室管理基本医疗技术指标科主任科室管理通用考核表(100 分 )日期：得分：考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣 2 分。
9、不配合各级检查，每次扣 2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣 2 分，不到位扣 1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤ 10 天 4 、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%)6、危重病人抢救成功率≥80%7、治愈好转率≥90%8、临床主要诊断与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率 100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥ 90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10 件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：门诊医疗质量考核表(100 分 )科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣 3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理 . 。
临床科室医疗质量管理考核评分表
1.医院质量管理办公室定期组织考核，每季度进行一次全面评估。
2.考核前，医院质量管理办公室应向各临床科室发布考核通知，明确考核时间、内容、评分标准等。
3.考核期间，各临床科室应积极配合，提供必要的资料和数据，确保考核的顺利进行。
4.考核组根据评分表所列指标进行现场检查、资料审核、患者满意度调查等，客观、公正地给予评分。
（1）诊疗服务满意度（10分）
（2）医护人员态度满意度（5分）
（3）就医环境满意度（5分）
4.医疗质量改进（10分）
（1）质量改进计划的制定与实施（5分）
（2）质量改进成果的分享与推广（5分）
三、评分标准及方法
1.评分标准：各项指标满分均为100分，根据实际情况进行评分。
2.评分方法：采用定期检查、不定期抽查、患者满意度调查等方式进行评分。
2.医院应设立专项基金，支持临床科室开展质量改进项目，并对成效显著的改进项目给予奖励。
3.医院质量管理办公室应跟踪质量改进项目的实施情况，定期评估项目效果，并将成果纳入考核评分体系中。
十三、考核评分与人才培养
1.医院应将考核评分与人才培养相结合，对在医疗质量管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励。
2.对考核评分优秀的人员，医院在职称评定、岗位晋升等方面给予优先考虑。
（2）限制科室的部分业务活动，直至整改到位；
（3）对科室人员进行业务培训，提升其业务能力；
（4）如整改效果不佳，将根据医院相关规定对科室负责人及相关责任人进行处罚。
八、考核评分的监督与透明度
1.医院应设立质量管理监督小组，对考核评分过程进行监督，确保考核的公正、公平、透明。
2.考核评分过程中，如发现考核组成员有徇私舞弊、弄虚作假等行为，将严肃处理，并取消其考核资格。
医院检验科医疗质量考核评分表(标准版)
医院检验科医疗质量考核评分表评分标准：1.不达标准项不得分。
2.达标项目按该得分比率计分。
3.第8项在本考核年月日度第四季度考核。
4.非数量指标以不定期计分。
医院检验科医疗质量考核评分表（标准版）使用说明一、文件概述《医院检验科医疗质量考核评分表（标准版）》是一份专为医院检验科设计的综合考核工具，旨在通过量化评分的方式，全面评估检验科在医疗质量、流程规范、技术操作、安全管理等各个方面的表现。
该评分表详细列出了检验科日常工作中需要遵循的关键质量项目指标，并设定了相应的分值与评分标准，为检验科的质量管理提供了明确的方向和依据。
二、文件内容解析质量项目指标与分值设定评分表共包含了14项质量项目指标，每项指标均对应不同的分值，总分为100分。
这些指标覆盖了标本采集与保管、试剂与仪器设备管理、室内质控、参与省市间质量评定、检验分类登记、检验报告单书写、结果回报及时性、技术操作考核、医疗差错与事故管理、消毒隔离制度、血库管理、仪器完好率、服务态度等多个方面，全面而细致地反映了检验科的工作质量和管理水平。
评分标准不达标准项不得分：任何一项质量项目指标未达到标准要求的，均不得分。
这强调了标准的重要性，要求检验科必须严格按照标准执行，确保每一项工作都能达标。
达标项目按该得分比率计分：对于达到标准要求的项目，将根据其得分比率计算具体得分。
这既体现了公平性，又鼓励了检验科在日常工作中持续改进和提升。
特定项目考核时间：如第8项“三基及技术操作考核合格率”仅在考核年度的第四季度进行，这反映了该指标的特殊性和重要性，需要定期进行考核以确保技术操作水平的持续稳定。
非数量指标以不定期计分：对于非数量性的质量项目指标，如服务态度、沟通协调等，将采用不定期计分的方式进行评估，以全面反映检验科在这些方面的表现。
扣分理由评分表中设置了“扣分理由”一栏，用于记录每项质量项目指标未达到标准的具体原因。
这有助于检验科在发现问题后及时进行整改和提升，也为后续的持续改进工作提供了有力的依据。
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科主任科室管理通用考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣 2 分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣2 分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2 分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。
12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10 分。
1入、出院诊断符合率 > 95% 2手术前后诊断符合率 > 90% 3 平均住院日w 1（天4、患者满意度> 90% 5病床使用率> 93%（85—90%）6、危重病人抢救成功率 > 80% 7治愈好转率> 90% 8临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率 > 50% 9合格病历率> 90%无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例> 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告 > 1件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3 分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
根据病员投诉，违反一例次扣22、认真检查治疗疾病，处理及时、合理分，情节严重者另行处理。
随机门诊抽查，一例未写扣3 分。
3、门诊病历书写率100% 患者不配合但采取合理保护措施如履行告知签字等不扣分。
报告不及时每例次扣 2 分，报告内4、疫情报告准确、及时并有登记容有缺陷扣 1 分，漏报扣 5 分。
5、门诊各种登记齐全，正确。
一项不合格扣 2 分。
6、门诊病历首页书写内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住未做到扣1 分。
址、药物过敏史等项目7、初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体未做到扣1 分。
征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名8、复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检未做到扣1 分。
查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名9、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年未做到扣1 分。
不合格处方从药剂龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注科抽查、提供，下同。
明体重10、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，未做到扣1 分。
药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句11、处方药品通用名使用率 > 95%处方合格每下降1%，扣1 分> 100%12、西药和中成药可分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过 5 种药品。
中药饮未做到扣1 分。
片应当单独开具处方13、普通处方不超过7 日量，急诊处方不超过3日量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处未做到扣1 分。
方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由2查统计报表，每上升1%，扣114、门诊患者抗菌药物处方比例 < 20% 分。
15、药品用法用量应按药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断未做到扣 1 分。
栏必须填写相关感染的诊断。
否则，视为未合理应用抗生素16、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修未做到扣2 分。
改处签名并注明日期17、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完违反扣1 分。
毕；处方医师按医院备案的样式签名18、申请单填写字迹清楚、项目完整、需检部位从医技科室抽查或提供，不合格扣重点突出、诊断清楚合理、急诊、危重患者在申1 分。
请单左上角应写上“急！”危“！”标记考核部门：考核人签名：3住院部临床非手术科室医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊专治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊治或推诿患者每一次扣2 分，对病情涉及或转科其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。
2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时内查病程记录，每发现少查房 1 次扣 2 分要有主治医师查房；1 周以内要有主任或副（询问病人了解住院医师巡视病人的情主任医师以上查房。
病危病人每天，病重病况。
）内容不合要求扣1 分，未审签扣1 人48 小时内，病情稳定病人7 天内必须有分。
上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不每少一次扣2 分；讨论内容记录不完善扣佳的病人应在1 周内进行疑难病例讨论1 分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周每少一例记录登记扣 2 分；讨论内容记录内讨论不完善扣1 分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，及器材管理不到位扣 2 分；抢救不及时扣定位放置，定量贮存，及时补充10 分。
6、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，未及时扣1 分/次。
（晚上的急会诊，值班急会诊10 分钟内到位。
会诊医师原则上应医师必要时请示二线值班医师，完成会具备主治医师以上资质诊）。
未完成扣10 分/ 次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院未及时完成扣1 分。
记录、死亡记录＜24卜时8、病历书写首次病程录（入院8 小时首次病程记录、抢救记录未在规定时间内内），抢救记录（6 小时内）、会诊记录、辅完成，扣5 分/例次。
病程记录未完成，助检查结果分析等病程记录应在规定时间内扣1 分/例次，其他应记录未完成扣1 分/ 完成。
例次。
9、入院告知、病情告知、病危通知、输缺一例扣2 分。
血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%10、交（接）班记录交班内容应有新入交接班记录内容不完善，发现一例缺陷扣院、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病1 分，无记录扣3 分。
人的病情和处理事项11、各种化验、辅助检查申请单书写规范、一张辅助检查单、申请单不符要求扣1不缺项分。
（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发现）。
12、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医下降1% ，扣一分。
嘱A 95%13、住院病人抗菌药物使用强度碉过扣1 分。
40DDD/100 人/天14、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样查统计报表，每降低1%扣 1 分。
本送检率二50%4重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；15、合理用药，住院患者抗菌药物使用率 < 选用抗菌药物不当扣1 分。
查统计报表，60% 住院患者抗菌药物使用率每上升1%扣1分。
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检16、合理检查查未征得病员及家属同意扣1 分；查当月CT、X光片，CT阳性率冬60% X光片阳性率冬50渐别扣1分。
查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊17、合理治疗治疗未征得病员及家属同意扣1 分；输血无明确指征扣1 分。
18、临床用血严格掌握输血适应症，完善执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10手续申报（一次用血超过2000ml 履行报批分（急诊输血除外），并按医院规定另行手续），输血前体检率100%，供、受血者血处理。
型复查率100%。
19、法定传染病报告率100% 缺一例扣2分20、住院病例首页各项信息正确率 > 98%填写不完整或信息记录有误扣1分/例。
21、病历归档及时，出院后3天内归档不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。
查医疗质量管理本；无组织扣3分；未开22、有“质管小组”；每月 1 次医疗质量自展工作扣 4 分；无记录扣 3 分。
查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见核部门：考核人签名：5住院部临床手术科室医疗质量考核表（100 分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、首诊负责制落实首诊医师负责制及专病专治未执行首诊医师负责制或首诊医师拒绝诊治原则，属其他科室疾病患者应及时会诊或转科或推诿患者每一次扣2 分，对病情涉及其他科室的患者，首诊医师未按主要疾病请会诊或转科的，每人次扣2 分。
2、三级医师查房制（凡新入病人48 小时内要有查病程记录，每发现少查房1 次扣2 分（询主治医师查房；1 周以内要有主任或副主任医师问病人了解住院医师巡视病人的情况。
）内容以上查房。
病危病人每天，病重病人48 小时内，不合要求扣1 分，未审签扣1 分。
病情稳定病人7 天内必须有上级医师查房）3、疑难、危重病人讨论诊断困难疗效不佳的病每少一次扣2 分；讨论内容记录不完善扣 1 人应在1 周内进行疑难病例讨论分。
4、死亡讨论死亡病例要求患者死亡后一周内讨每少一例记录登记扣2 分；讨论内容记录不论完善扣1分。
5、危重病人抢救抢救应及时、措施有效、记录抢救程序、记录不完善扣 2 分；抢救药品及完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2 分；抢救不及时扣10 量贮存，及时补充分。
6、接会诊通知后24 小时内必须完成会诊，急会未及时扣1 分/次。
（晚上的急会诊，值班医诊10 分钟内到位。
会诊医师原则上应具备主治医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。
未师以上资质完成扣10 分/次。
7、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、未及时完成扣1 分。
死亡记录＜24J、时8、病历书写首次病程录（入院8 小时内），抢首次病程记录、抢救记录未在规定时间内完救记录（6 小时内）、会诊记录、辅助检查结果分成，扣5 分/例次。