新版本科内科护理学课件_____上消化道出血的护理

头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等
严重时呈休克状态：
表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、 四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志 不清。休克未改善时尿量减少。
三、临床表现
3.发热（<38.5℃ 持续3~5天） 4.氮质血症 5.血象变化
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查
占全身总血量 20%左右，成人 失血量500～ 1000ml
占全身总血量 30%以上，成人 失血量＞ 1500ml
一般不引起全 身症状或仅有 头晕、乏力
眩晕、口渴、 心悸、烦躁、 尿少、肝色苍 白
神志恍惚、四 肢厥冷、少尿 或无尿
神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循 环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。
心理-社会状况
恐惧、紧张、焦虑、烦躁。 反复出血的病人产生悲观情绪。
辅助检查
实验室检查： （1）血象：测定红细胞、白细胞、血小
板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计 数、血细胞压积等。 （2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验 等，估计失血量及动态观察有无活动性 出血，判断治疗效果及协助病因诊断。
施的掌握
概述
概念及临床特点 常见病因
一、上消化道出血的概念
上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道 病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病 变出血，是临床常见的急症。
上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超 过1000ml或循环血容量的20%。
上消化道出血的护理
主要内容
概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价
学习重点与难点
学习重点 上消化道出血病人的
身体状况；主要护理诊 断及合作性问题；病情 观察及治疗配合。 学习难点
上消化道大出血的病 情观察及治疗配合。
注意
学习过程中注重联系解 剖、病理生理等相关知 识，运用分析、判断、 归纳及比较等方法，加 深对身体状况、护理措
胃镜检查：
多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查， 明确诊断及对出血灶进行止血治疗，是 目前诊断上消化道出血病因的首选检查 方法。
X线钡餐造影检查：
在出血停止数天和病情基本稳定后进行 检查。对明确病因亦有价值。
治疗要点
治疗原则： 补充血容量 止血 去除病因 防治并发症
补充血容量：
一般护理
饮食护理 少量出血可适当进流质。 大量出血者暂时禁食，出血停止后24～
48h，给予温凉流质、半流质及易消化的 软食，并应少量多餐。 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血 后限制蛋白质和钠的摄入。
一般护理
安全防范 当有活动性出血时，病人应由护士或家 属陪同入厕或暂时改为床上排泄。
病情观察
二、上消化道出血的病因
3.上胃肠道临近器官或组织的疾病 (1) 胆道出血 (2) 胰腺疾病 (3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤 破裂入食管、胃或十二指肠 (4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管。
二、上消化道出血的病因
4.全身性疾病 ①血管性疾病 ②血液病 ③尿毒症 ④风湿性疾病 ⑤急性传染性疾病⑥应激性溃疡
健康史
重点询问有无： 消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况
身体状况
症状 1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 生5命、体贫征如血体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、 脉体压变征小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精
畅，无窒息、误吸发生。 恐惧减轻或改善。
护理措施
一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导
一般护理
休息与体位： 活动性大出血时，绝对卧床休息，病人 取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑 部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏 向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时 用负压吸引器清除气道内的分泌物、血 液或呕吐物，及时给予吸氧。
病情监测： 观察呕吐物、黑粪的量、性质、
次数；观察生命体征、神志等。估 计出血量及速度；观察病人的全身 症状，有无头昏、口渴、乏力、心 悸等症状；观察静脉充血情况，肢 体温度，皮肤和指甲的色泽；每小 时的尿量，及时报告医师并做好记
出血量的估计
分级 轻度
中度
重度
失血量
临床表现
血压
占全身总血量 10%～15%，成 人失血量＜ 500ml
二、上消化道出血的病因
上消化道出血的常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
二、上消化道出血的病因
1.上胃肠道疾病 (1) 食管疾病和损伤 (2) 胃、十二指肠疾病 (3) 空肠疾病
二、上消化道出血的病因
2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血
(1) 肝硬化 (2) 门静脉阻塞
护理诊断及合作性问题
体液不足 与上消化道出血有关。
活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等 因素有关。
有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏 膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管 有关。
恐惧
与呕血、黑粪等因素有关。
潜在并发症 失血性休克。
护理目标
病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 乏力改善，活动耐力增加。 食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通
三、临床表现
1.呕血与黑粪：
一般为：恶心→呕血→黑粪 是上消化道出血的特征性表现。出血部位 在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下 者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢 的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量 大、速度快的幽门以下病变可因血液反流 入胃而出现呕血。
三、临床表现
2.失血性周围循环衰竭表现
立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖 酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输 入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循 环。
止血
非食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西
咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 （2）内镜直视下止血。 （3）手术治疗 （4）介入治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： （1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽 （2）三（四）腔二囊管压迫止血。 （3）内镜直视下止血 （4）手术治疗