急性心力衰竭护理常规

二、危重病人护理常规及护理技术规范

危重病人护理常规：

将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。

卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等。

严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，时发现问题，报告医师，给予及时处置。

保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。

加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短：眼、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。

视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。

保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。

心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

(一)急性心力衰竭护理常规

1．严密观察病情变化，包括心率、心律、心输出量、血压、周围循环状态、尿量。

2．根据血气及动脉血氧分压数值给予病人合理吸氧，注意缺氧的改善情况，保持吸氧通路通畅。保证静脉通路，严格控制输液速度，每分钟静滴速度维持在20—30滴为宜，以免诱发肺水肿。

3．在使用利尿剂时应该注意尿量、出汗的情况及血压变化，以免发生低血容量性休克和低血钾。

4．观察药物不良反应，抗心率失常药有一定不良反应，多数药物的治疗量与毒副作用量接近，因此在使用期间应该加强观察。准确记录出入量并注意有无电解质紊乱。

5．个身浮肿或—卜垂部位水肿时，除记好出入量外应该经常更换体位，定时按摩受爪过久的部位，预防褥疮的发生。

6．尽量半坐卧位，减少回心血量，减轻心脏负荷。

7．防止受凉感冒，避免精神刺激和情绪波动，做好心理护理。

8．备齐各种抢救物品及药物。

(二)休克病人的护理常规

1．取休克卧位，保持环境安静，避免不必要的搬运。

2．专人护理，每15-30分钟测量生命体征，密切注意神志、面色、呼吸、体温，及时记录。

3．建立静脉通道，补充血容量。

4．保持呼吸道通畅，按医嘱吸氧，必要时行机械辅助呼吸。

5．遵医嘱及时应用各种药物。

6．做好生活护理，注意口腔卫生、防止压疮。

7．有高热者，应给予物理降温，并按高热护理常规护理。

(三)CPR术后护理常规

1．严密观察病情，主要生命体征变化，持续心电监测，严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射，监测心率、血压、呼吸变化。

2．—早期进行脑保护，重视脑复苏的作用，头部降温时间要早，给予头部置冰敷或置冰帽，保持头部温度28—30度，肛温30-32度，以保护脑细胞及预防脑水肿。

3．维持有效循环、纠正酸中毒、血液稀释降温疗法、高压氧治疗、甘露醇脱水利尿、降低颅内压等治疗。

4．保持呼吸道通畅，正确记录呼吸机参数的监测和记录，做好血气监测，5．加强基础护理，保持皮肤清洁，床单干整、干燥，防止压疮发生。

6．做好空气消毒及物品消毒，严格无菌操作，加强各种导管的无菌管理，防止肺部感染和泌尿系感染等并发症。

7．保证足够的热量，昏迷患者可给予鼻饲高热量、高蛋白饮食。

(四)呼吸衰竭护理常规

1．认真执行治疗呼吸衰竭的三大措施：保持呼吸道通畅、合理给氧、积极控制感染。

2．一般监护：

(1)密切观察病情变化，尤其是呼吸困难、血气和Sa02，神志改变、发绀、心律失常，监测生命体征并准确记录，注意尿量变化，随时做好抢救准备。

(2)检查皮肤黏膜完整性。

(3)准确记录出入量，观察有无水、电解质紊乱。

3．呼吸性酸中毒，除改善通气功能外，遵医嘱适量使用碱性药。注意静脉通路是否通畅，药物勿外渗。

4．熟悉呼吸器使用方法，作好气管切开(气管插管)的护理。

(五)肾功能衰竭护理常规

1．绝对卧床休息，出现意识障碍时采取保护措施。

2．给予高热、高维生素、低盐清淡易消化饮食。

3．了解肾功能情况，严密观察病情变化，出现异常及时通知医生处理。

4．注意口腔卫生，注意皮肤护理，预防褥疮。

5．血压高、浮肿、心衰及晚期尿少、无尿者应准确记录出入量并严格限制钠盐及水的量。

6．注意观察呼吸情况，呼吸困难者遵医嘱给予吸氧。

7．出现抽搐及烦躁不安等神经精神症状者，应用镇静剂时，注意保持呼吸通畅。

8．由于尿毒症所致皮肤骚痒，每天用温水擦洗，或用炉甘石洗剂，并剪短指甲，以免抓伤皮肤。

9．血液透析病人按血液透析护理。

(六)气管切开术后护理技术规范

1．保持室温在24—26度、湿度50—60％。

2．取平卧位或半卧位。躁动病人酌情约束保护

3．固定套管，松紧度以一手指为宜。

4．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰。湿化气道，用无菌纱布覆盖，定时放气囊一次。

5．严格无菌操作。定时更换伤口敷料，随脏随换。

6．观察有无并发症，伤口出血，皮下气肿，肺部感染等，发现立即报告医生。

7．拔除气管套管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管。

(七)气管插管护理技术规范

1．抬高床头25～30℃。躁动病人酌情约束保护或使用镇痛镇静药物，每4 小时效果评估一次。

2．固定插管和牙垫，松紧度以一手指为宜，定时清理口腔分泌物。

3．保持呼吸道通畅，根据病情定时胀肺吸痰，湿化气道，检查气囊压力。

4．严格无菌操作。定时更换胶布和带子，随脏随换。

5．拔除气管插管后，注意观察病人呼吸情况，有无缺氧征，在床旁准备气管切开包及套管或气管插管。

(八)中心静脉置管护理技术规范

1．严格无菌操作，预防感染。

2．妥善固定导管，预防导管脱出。

3．观察穿刺处皮肤情况，有无红肿渗液，如有污染、潮湿、脱落则及时更换。

4．床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，预防脱出。

5．每4小时用稀释肝素盐水(120u／m1)2—5ml正压封管一次，并检查导管管路接口是否松动以防管路阻塞。