郝万山伤寒论28讲肾阳虚证
白虎汤治疗糖尿病、神经性多尿证---郝万山讲伤寒论(二十八)
白虎汤治疗糖尿病、神经性多尿证---郝万山讲伤寒论(二十八)一,使用季节张仲景在《伤寒论》中主张在夏天用白虎汤比较合适。
立夏与立秋之间的天气很热,此时用白虎汤就不怕它伤中焦的阳气。
而在寒冬时节,用白虎汤这样大凉的药还是要慎重一些,用量也不能太多。
这与夏天吃西瓜没问题,冬天吃就会胃疼的道理是一样。
二,治疗糖尿病作者在上学的时候,觉得白虎加人参汤这个方子是大辛大寒,如果不是大热证的话,就不要轻易用。
毕业以后,他在一般的内科临床上,也很少用到这个方子。
1,不用四症都具备刚毕业时,他与一个老大夫同一间办公室。
他看到这位老师给一个患糖尿病的病人开了白虎加人参汤,并和六味地黄丸合方。
而病人只有发热、出汗、脉洪大、口渴这四大症状中的口渴。
原来,老先生观察到,这个病人无力,口渴,具有胃热而津气两伤的临床表现,就抓病机用方,并不观察和考虑他的四大症状是否都具备。
2,我没有这么教你病人吃了这个药方两三个月后,血糖恢复正常,尿糖转阴性。
作者以为跟老师学会用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病。
但这位老师却很严肃的否认,“我没有这么教你!”日本进行过一个动物实验,发现白虎加人参汤对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果。
作者拿这个报道给老师看。
老师还是摇摇头,“我没有这么教你!”当时,作者觉得这个老师很保守,即便自己有成功治愈的病例,加上外国动物实验的支持,还是不承认白虎加人参汤能治疗糖尿病。
三,治疗神经性多尿证1,我自反帝医院来几天后,门诊来了一个特别消瘦,面如古铜的病人。
作者看着有点毛骨悚然,吓得不禁站了起来。
想到自己是大夫,得沉住气,这才又坐下来,开始问诊。
病人自称口渴,一直在喝水。
在去年修水库时,她经常忍着渴,憋着尿。
回到家里,她就吃不下饭,只靠喝水活着,变成了现在的样子。
以那时的知识,作者就想到了糖尿病。
不过,病人的尿糖、血糖、内分泌都刚在反帝医院查过,不是糖尿病,尿崩证,而是神经性多尿证。
反帝医院就是协和医院。
因为协和的名字是美国给取的,院名在文化大革命中被改做反帝医院。
郝万山讲伤寒论第29讲阴阳两虚证
郝万山讲伤寒论第29讲阴阳两虚证大家好,我们上课。
太阳变证,下面一部分内容,我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候,是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证,这就是原文第29 条,打开讲义第62 页看原文29 条,“伤寒,脉浮,自汗出。
”其实我们学到这一个地步,大家读原文己经有能力来分析病机了,“脉浮,自汗出”,脉浮显然是一个太阳表证。
“自汗出,小便数”,自汗出也是太阳表证,〔是〕风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越的一种表现。
底下的小便数就是小便的次数多,这是阳不摄阴,有了阳虚的特征。
这个阳虚,气化失司,可以表现为小便不利,小便少。
阳虚,阳不摄阴,也可以表现为小便清长,小便多。
同样一个阳虚的病机,在临床的症状表现上,可以有两种不同的情况。
“小便数”,是阳虚,阳不摄阴。
这种阳不摄阴的小便多,常常是表现在夜间。
“心烦”,是阴虚虚火扰心,“微恶寒”,是表邪未解,所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
下面一个症状,“脚挛急”。
脚是什么?《说文解字》说,“脚,胫也”,所以它是指的小腿,“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛,也就是我们今天,通常意义所说的腓肠肌痉挛。
上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候,曾经提到过,“虚人伤寒建其中”,在这种情况下,你起码应当用补阴补阳的药,或者可以兼以解表,或者可以先补里,但是不能够单独用桂枝汤,所以“反与桂枝欲攻其表,此误也”,单独用解表的药物来治疗,这是不对的。
结果单用解表药以后,出现了什么情况呢?“得之便厥”,这是阳虚的进一步加重,阳气更虚,四末失温,就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥,如果作为症状的话,它主要指手足厥冷,它不包括神志突然丧失的昏厥。
“咽中干”,这是阴液更加损伤,本来原来是阴阳两虚,表未解,现在单独的用了发汗药,便阳气更虚,就出现了手足厥冷,便阴液更不足,就出现了“咽中干”。
“烦躁吐逆”,对于这个烦躁,有人解释为阴虚虚火上扰,就出现了心烦。
伤寒论中关于阴虚、阳虚的描述
伤寒论中关于阴虚、阳虚的描述
一、阳虚
1. 症状表现
- 少阴病篇中多有阳虚证的描述。
“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。
”脉微细是阳虚无力鼓动血脉,心肾阳虚的表现。
但欲寐则是阳气虚衰,精神不振的状态。
2. 治法与方剂
- 对于阳虚证,治法多以温阳为主。
如四逆汤证,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。
”四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成,附子大辛大热,温补肾阳;干姜温中助阳;炙甘草调和药性且缓姜附峻烈之性,全方重在回阳救逆,是治疗阳虚阴盛证的重要方剂。
二、阴虚
1. 症状表现
- 阳明病篇中的一些条文也涉及阴虚。
阳明病本为里热实证,但如果热盛伤阴,可出现阴虚的情况。
例如,阳明病中如果出现口干舌燥、大便干结难解等津液亏损的症状,这其中也包含阴虚的因素。
2. 治法与方剂
- 针对阴虚证,治法多以滋阴为主。
炙甘草汤中重用生地滋阴养血,配伍阿胶、麦冬、麻仁等药物,共奏滋阴养血、通阳复脉之功。
对于阳明病中热盛伤阴的情
况,根据病情轻重,有用白虎加人参汤清热益气养阴(如“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,大汗出后伤津,大烦渴不解提示阴虚有热)等治法。
郝万山教授要求必背的112条《伤寒论》论原文
郝万山教授要求必背的112条《伤寒论》论原文郝万山教授要求必背的112条《伤寒论》论原文《傷寒論》背誦條文內容1、太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。
2、太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。
3、太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。
12、太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。
13、太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之。
16、(上)太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。
观其脉证,知犯何逆,随证治之。
16.(下)桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與也。
常須識此,勿令誤也。
20、太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。
23、太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發。
脈微緩者,為欲愈也;脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。
25、服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。
若形似瘧,一日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。
26、服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
27、太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。
31、太陽病,項背強幾幾,無汗惡風,葛根湯主之。
32、太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。
33、太陽與陽明合病,不下利但嘔者,葛根加半夏湯主之。
34、太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。
喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。
35、太陽病,頭痛發熱,身疼腰痛,骨節疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之。
38、太陽中風,脈浮緊,發熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。
若脈微弱,汗出惡風者,不可服之,服之則厥逆,筋惕肉sun,此為逆也。
【每日一诵】伤寒论第28条
【每⽇⼀诵】伤寒论第28条第28条服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,⽆汗,⼼下满微痛,⼩便不利者,桂枝去桂加茯苓⽩术汤主之。
上六味,以⽔⼋升,煮取三升,去滓,温服⼀升,⼩便利则愈。
本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓,⽩术。
⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》头项强痛,翕翕发热,虽经汗下,为邪⽓仍在表也。
⼼下满,微痛,⼩便利者,则欲成结胸。
今外证未罢,⽆汗,⼩便不利,则⼼下满,微痛,为停饮也。
与桂枝汤以解外,加茯苓⽩术利⼩便⾏留饮。
清·吴谦《医宗⾦鉴》去桂当是去芍药。
此⽅去桂,将何以治仍头项强痛、发热⽆汗之表乎?细玩服此汤,⽈余依桂枝汤法煎服,其意⾃见。
服桂枝汤已,温覆令⼀时许,通⾝微似有汗,此服桂枝汤法也。
若去桂则是芍药、⽢草、茯苓、⽩术并⽆⾟⽢⾛荣卫之品,⽽⽈余依桂枝汤法,⽆所谓法也。
且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,⽤桂枝去芍药加附⼦汤主之,去芍药者、为胸满也。
此条证虽稍异,⽽其满则同,为去芍药可知矣。
此条为汗下后表不解,⽽⼼下有⽔⽓者,⽴治法也。
服桂枝汤或下之,均⾮其治矣。
仍有头项强痛,翕翕发热,⽆汗之表证;⼼下满,微痛,⼩便不利,停饮之⾥证。
设未经汗下,则是表不解,⽽⼼下有⽔⽓,当⽤⼩青龙汤汗之;今已经汗下,表⾥俱虚,⼩青龙汤⾮所宜也。
故⽤桂枝汤去芍药之酸收,避⽆汗⼼下之满,加苓术之燥渗,使表⾥两解,则内外诸证⾃愈矣。
『外台⽅议』问⽈:⼼下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答⽈:诸证皆似结胸,但⼩便不利⼀证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。
喻昌⽈:服桂枝汤,病不解⽽证变,⼜或下之,则邪势乘虚⼊⾥,是益误矣。
在表之邪未除,⽽在⾥之饮上逆,故仿五苓两解表⾥之法也。
张璐⽈:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热⽆汗上。
林澜⽈:头项强痛,经汗下⽽不解,⼼下满,微痛,⼩便不利,此为⽔饮内蓄,故加苓术,得⼩便利,⽔饮⾏,腹满减,⽽表证悉愈矣。
如⼗枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只⽤逐饮,饮去则病⾃安也。
《郝万山讲伤寒论》完整文字版
《郝万山讲伤寒论》完整文字版郝万山讲《伤寒论》全文文字版《伤寒论》是中国古代医学家张仲景所著的一部经典医学著作,被誉为中医经典之首。
其中详细记录了伤寒病的病因、病机、辨证和治疗方法。
本文将以郝万山的讲解为基础,全文文字版呈现《伤寒论》的内容。
《伤寒论》由四篇组成,分别是《伤寒论》、《金匮要略》、《风痹论》和《杂证论》。
其中,《伤寒论》是最早成书的一篇,也是最为重要的一篇,被誉为中医的经典之一。
《伤寒论》首先介绍了伤寒病的病因,认为伤寒病是由于外邪侵入人体所致。
外邪使人体正气受损,导致脏腑功能紊乱,从而引发疾病。
其次,《伤寒论》详细叙述了伤寒病的病机,即病因引发的病理变化。
张仲景通过观察病人的症状和体征,总结出了伤寒病的不同阶段和不同类型,并提出了相应的治疗方法。
在伤寒病的辨证过程中,张仲景提出了“表里辨证”的理论,即根据病情的表现,判断病邪所在的部位。
根据病情的轻重、发展的速度、病人的体质等因素,判断病情的轻重缓急,并制定相应的治疗方案。
他还提出了“寒热辨证”的理论,即根据病人的体温、舌苔、脉象等进行辨证,判断病人体内的寒热状况,以便针对性地进行治疗。
根据伤寒病的病机和辨证结果,张仲景总结出了一套行之有效的治疗方法。
他强调了药物的使用方法和剂量,提出了“三部曲”的治疗原则,即先解表、后攻里、再调和。
他还根据伤寒病的不同类型,制定了相应的方剂,如桂枝汤、小柴胡汤等。
这些方剂在实践中被广泛应用,并取得了显著的疗效。
《伤寒论》还包括了一些与伤寒病相关的其他内容,如伤寒病的预防措施、病后调养、饮食禁忌等。
这些内容丰富了《伤寒论》的内容,为人们更好地了解和应对伤寒病提供了指导。
总的来说,《伤寒论》是一部系统全面介绍伤寒病的医学著作,它详细记录了伤寒病的病因、病机、辨证和治疗方法。
它不仅在古代医学史上具有重要地位,也对后世的医学发展产生了广泛而深远的影响。
郝万山通过讲解《伤寒论》,使更多的人了解了这部经典之作,为中医的传承和发展做出了积极的贡献。
学郝万山六经辨证用药篇
学郝万山六经辨证用药篇二、阳明病篇1、邪在经脉阳明经表证:葛根汤(阳气郁滞的症状明显:面赤,额头痛,目痛鼻干)桂枝汤(阳气郁滞的症状不明显,有汗明显)麻黄汤(阳气郁滞的症状不明显,无汗明显)2、阳明热证:热在上焦:热郁胸膈栀子豉汤清宣郁热(太阳经误治也有)热在中焦:胃热弥漫,或胃热弥漫气津两伤,辛寒折热,或辛寒折热兼益气生津,白虎汤或白虎加人参汤。
热在下焦:水热互结,又伴阴伤,清热利尿育阴,猪苓汤3、阳明实证:气分:邪热伤津,津伤化燥,因燥成实(实证)1.阳明腑实证:三承气汤证2.脾约证:胃阳亢盛,脾阴不足,脾只能把津液输布走,而不能够把津液还入胃肠道,而小便量多,大便干燥,麻子仁丸。
3.津亏便结证:蜜煎方、猪胆汁(灌肠)血分:阳明蓄血,健忘,大便色黑反易解,抵挡汤阳明虚寒证:4、变证:阳明湿热发黄证:阳明之热和太阴之湿相合:茵陈高汤中气不足:栀子柏皮汤外感:麻黄连翘赤小豆汤三、少阳病篇1.经证:目赤、耳聋、胸胁苦闷、往来寒热2.腑证:口苦(胆火上炎的表现)、咽干(少阳郁火伤津)、目眩(少阳郁火上扰心窍)、心烦(少阳郁火扰心)、喜呕(胆火郁火犯胃)、莫莫不欲饮食(胆火内郁,胆火犯胃)经腑同病:小柴胡汤,统治1. 兼证:兼太阳表证:柴胡汤+太阳表证方兼阳明里实:大柴胡汤兼太阴脾虚:柴胡桂枝干姜汤(少阳+脾虚+津伤)兼心神不宁:柴胡汤+镇心安神药2、临床:1.发热性疾病:2.消化系统疾病:肝胆胰胃肠,慢性乙型肝炎(小柴胡+草河车、凤尾草、土茯苓、垂盆草、叶下珠+茜草、土鳖虫(抗肝纤维化));胆囊炎、胆道结石、胆性息肉(小柴胡加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金)、慢性胰腺炎、慢性胃肠炎。
3.精神神经系统疾病:精神忧郁证、神经官能证、神经衰弱。
现临床:1.发热伴四肢疼痛者;2.消化系统伴关节疼或伴痹证(风湿兼气郁);3.神经系统伴肝气窜痛,因疼痛已有血脉不和,因在解气郁药上加活络脉药)、精神忧郁证,因少阳胆虚不升五脏新陈代谢由衰转盛,而少阳胆虚力弱不能输达,故晨重,因夜晚五脏需求由盛转衰,故夜轻;三焦不输则痰浊内生而上蒙神窍,故配合温胆汤。
郝万山伤寒论讲稿
郝万山伤寒论讲稿郝万山着螽斯振羽整理说明1.本书是根据人民卫生出版社 2008 年 1 月第一版整理录入。
2.本书仅供学习研究《伤寒论》使用,请勿用于商业用途。
3.本次文字录入和排版尽量忠实于书籍原貌,对于原书印刷错误或不合适的地方,我本人录;入时直接进行了更正。
如“段玉才”改为“段玉裁”《方言》的作者“杨雄” ,通作“扬雄”,径改。
4.对于讲稿里面部分有争议的地方,为忠实于原书,尊重郝先生的学术思想,录入时一仍其旧。
如“项背强几几”不作“项背强” 。
5.删除了篇首的《出版者的话》和篇末的《附录》部分。
6.本书整理时我尽量做到减少错讹,但由于工作较为繁琐,难免会有错误或照顾不到的地方,还望读者阅读时仔细核对原书。
螽斯振羽 2011 年春节于福建作者简介郝万山,男,1944 年 11 月出生,毕业于北京中医学院。
现任北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。
为北京中医药大学优秀主讲教师、北京市教育创新标兵、国家中医药管理局全国优秀中医临床人才培养专家委员会秘书组成员、教育部名牌课程《伤寒论》创建项目负责人。
在中医药教育岗位上工作近 40 年,主要讲授《伤寒论》。
教学缜密严谨,深入浅出,注重理论结合临床实际,强调讲授中医经典基本知识的同时,更要重视解析其辨证论治的思路和方法。
课堂教学生动活泼,条理清楚,注重培养学生思考问题和解决问题的能力。
教学评估成绩名列全校前茅。
为国家中医药管理局选聘的中医经典着作《伤寒论》示范教学主讲人。
临床重医术,讲医德。
既为患者解除病痛,也为课堂教学提供了鲜活的实例,深受学生和患者的拥戴。
、曾主编《白话伤寒论》《中医学问答题题库伤寒论分册》、(增订本)《医宗金鉴伤寒心法要诀白话解》、(第 3 版)《新世、纪全国高等中医药院校教材同步辅导系列丛书伤寒论》《伤寒、、论选读》等 10 部着作。
副主编或合着《实用经方集成》《四季饮食养生丛书》《伤寒论校注》、、、《伤寒论讲义》《伤寒论讲解》《中医药高级丛书伤寒论》等 14 部着作。
郝万山伤寒论 28讲 肾阳虚证
第28讲肾阳虚证太阳变证,是指的大阳病失治或者误治以後,使临床证候发生了新变化。
而新的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们就把它叫做太阳变证。
我们前面学了,太阳变证的一部分证候,我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,由于变证或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,变化多端,错综复杂,所以在《伤寒论》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。
热证的例子我们前面举了虚烦证的例子,举了葛根芩连汤〔证〕,里热又兼有表证发热的例子,举了麻杏石甘汤〔证〕,邪热壅肺的例子。
虚寒证的例子,我们首先谈到了心阳虚的一组证候,那就是桂枝甘草汤证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,还有桂枝加桂汤证。
随後我们讲了水气病的例子,心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动,奔豚发作前兆的症状,用苓桂枣甘汤,心脾阳虚,水邪上逆,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,用苓桂术甘汤。
水气病还涉及到脾阳虚,脾虚水停,水邪停滞以後,阻遏大阳经气,阻遏太阳腑气,阻遏中焦气机,而出现头项强痛、翕翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利等等,用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗,这是我们上次课提到的关於水气病的〔证治〕,随後我们又提到了一组脾虚证,其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞,然後出现腹满的厚姜半甘参汤证,又有脾虚气血不足,心脏失养,出现心中悸而烦的小建中汤证。
还有脾阳虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,里虚寒的下利,又兼有表证的桂枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课,就谈一组肾阳虚的证候。
肾阳虚的证候,我们先谈61条,“下之後,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”。
这一条的主症,《伤寒论》的原文说,是“昼日烦躁不得眠”。
这是一个甚麽样的证候呢?应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。
躁烦证它的临床特徵是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了肢体的躁动。
《伤寒论》治疗肾阳虚证的两大方剂关键时刻可以救人一命!
《伤寒论》治疗肾阳虚证的两大方剂关键时刻可以救人一命!原文:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
(61)干姜一两附子一枚(生用,去皮,切八片)上二味,以水三升,煮取一升,去滓。
顿服。
注释眠:通瞑,闭目。
这段主讲:论肾阳虚而躁烦的证治。
解释:本证成因:先下后汗,治疗失序,肾阳暴伤。
主症和病机:昼日烦躁不得眠,夜而安静,这是肾阳大伤,少阴阳衰阴盛的表现。
肾阳虛衰,阴寒逼迫阳气,弱阳勉强和阴寒抗争,但争而不胜,此时则见肢体躁动不宁。
因此这里所说的“烦躁”,实际应是指“躁烦”。
由于昼为阳,夜为阴,人体阳气在昼间得天阳相助,尚能与阴寒相争,故昼日躁动不宁而不得闭目静息。
至夜则阴气大盛,已虚之阳失助,无力与阴寒相争,不争则静,故夜而安静。
脉沉微,沉主病在里,微主阳气衰,沉微之脉正是肾阳衰微、阴寒内盛的反映。
身无大热,提示还没有发展到阴盛格阳,虚阳外越的地步。
阴寒内盛,格阳于外,可见身热,正如第11条所说“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”。
证属阳虛躁烦,治用干姜汤附子急救回阳。
治法急救回阳方剂干姜附子汤方义干姜、附子,皆大辛大热之品,煮后一次服下,意在急救肾阳于暴衰。
不用甘草,是为避其甘缓,影响急救效果。
但药后阳气稍复,则当用四逆汤等巩固疗效。
如果继续用姜、附纯辛温之剂,则恐药力猛烈而短暂,难以使疗效持续,这也是本方只服一次的原因之一。
有人观测干姜附子汤和四逆汤对离体蛙心搏动频率和搏动幅度的影响,干姜附子汤可以迅速地使离体蛙心搏动频率加快,波动幅度增强,但药效持续时间不长,而且随后伴有心力衰竭的现象;用四逆汤后,出现效应的时间明显后延,使蛙心的搏动频率增快、搏动幅度增强的强烈程度都弱于干姜附子汤,但药效持续时间较久,而且随后不伴有心力衰竭的现象。
两方在药物组成上的差别就是前者无炙甘草,后者有炙甘草。
由此可以诠释甘缓药物配入方剂中的作用是:①使整个方剂的作用和缓。
(完整版)郝万山伤寒论讲义
郝万山伤寒论讲义目录第一讲《伤寒论》内容概述 (2)第二讲《伤寒论》用方思路与方法 (3)第三讲汉代度量衡制和经方药量的换算 (4)第四讲柴胡剂群的临床应用 (4)第五讲伤寒论中泻下诸方的临床应用 (11)第六讲桂枝汤类方的临床应用 (14)第七讲白虎汤类方(白虎汤,白虎加人参汤,竹叶石膏汤) (19)第八讲治水诸方的临床应用 (20)第九讲治痞诸方的应用 (23)第十讲四逆汤类方的临床应用 (26)第十一讲关于六经辨证 (29)第一讲《伤寒论》内容概述伤寒目前三方面研究: 文献、辨证论治方法、方剂临床应用。
一、伤寒论内容:398条112方、十卷、22篇。
第1篇辨脉篇、第2篇平脉篇为仲景脉学集中体现,介于《内经》~《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段 主表例如: 浮脉 主热 轻即取得,重取滑数有力: 心下痞,按之濡,其脉关上浮…共五处。
迟脉 主阳虚主阴虚血少:发汗后,身疼痛,脉沉迟者…迟中迟者,此营血不足…沉主里,迟为营血虚少。
∴+芍养血,生姜引药达表。
应当学习此首二篇,以了解仲景脉学。
第3篇伤寒例:外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法――韵文,汉以前用,故非后人(如王叔和加入)系仲景原文。
《文心雕龙》:论也者,弥纶群言而讣理者也。
第4篇:痉湿暍,只有脉证,无治法方药。
一般398条不包括前四篇,第5篇 辨太阳病脉证并治上第6篇 辨太阳病脉证并治中第7篇 辨太阳病脉证并治下第8篇 辨阳明病脉证并治第9篇 辨少阳病脉证并治第10篇 辨太阴病脉证并治第11篇 辨少阴病脉证并治第12篇 辨厥阴病脉证并治第13篇 辨霍乱病脉证并治第14篇 辨阴阳易差后劳复病脉证并治中十篇――398条 112方第15篇 辨可发汗病脉证并治(以下简称《可汗篇》) 例:凡发汗,欲令手足俱周,执水执水然,一时间许…一时间(2小时,一昼夜12段)第16篇 辨不可发汗病脉证并治第17篇 辨发汗后病脉证并治 例太阳病,七八日,其人不呕,清便欲自可…同本以互证,别本以见例。
伤寒论28条原文及译文
伤寒论28条原文及译文
【原文】
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
【译文】
太阳病,用下法治疗后,脉象急促而胸中胀满的,可用桂枝去芍药汤治疗。
【按语】
本条进一步论述太阳病误下后,出现变证的治疗原则。
太阳病误下后,出现脉促胸满,其证属表邪未解而兼气滞胸满,为太阳病误下后的变证。
此时宜用桂枝去芍药汤治疗。
桂枝去芍药汤即桂枝汤去芍药加附子而成,其药物组成为桂枝、生姜、大枣、甘草、附子。
方中桂枝汤调和营卫以治表,去芍药以免其酸苦涌泄之性过重而益于里,加附子以温阳散寒而治里。
诸药合用,使表邪解,里阳振,气机畅通,胸满自解。
1。
郝万山讲《伤寒论》:少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证
郝万山讲《伤寒论》:少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证同学们好,时间到了,我们上课。
我们上一节课给少阴病开了一个头,少因病的病变设计到手足少阴心肾和肾经。
由于少阴心是主火的,肾是主水的,而少阴肾呢又是人体的元阳元阴之根本,所以病变涉及到心肾的时候常常会涉及到人体根本之气的动摇,所以我们说少阴病从总体上来说是一组心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气虚衰的证候。
从少阴病的分类来说,我们上次谈到了少阴病的主要征候是少阴脏病,当素体少阴阳虚阴盛的时候,邪气从阴化寒就容易出现少阴寒化证,而素体少阴阴虚阳亢的时候,邪气从阳化热,就容易出现少阴的热化证,所以少阴的证候就有少阴的寒化和热化两类的不同。
我们上次课说道少阴病是以“脉微细,但欲寐”为提纲的。
脉微主阳虚,脉细主阴虚,这样的脉象体现了少阴病阴阳俱虚,而又以肾阳虚衰为主的这样一个病变本质。
所谓但欲寐就是精神萎靡不振,严重一些的就是病人精神不振,意识朦胧对外界的反应能力下降,似睡非睡,似醒非醒。
这样的一个精神状态正提示了人的阴精阳气不足,精神失养,这是少阴病的提纲证。
随后我们谈到了少阴寒化证的临床特征是以自利而渴小便清长为主要临床表现。
这个自利我们强调了它大便特征是下利清谷,完谷不化,我们强调了它的病机是肾阳虚衰火不暖土,腐熟无权;这个口渴提示了少阴阳虚气化失司,津液不化;小便白小便清长提示了少阴阳不制水,阳不摄阴。
这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证,以正气为主。
有没有以邪盛为主的少阴寒化证呢?有。
下面我们接着看原文283 条,请大家打开讲义第163 页,看原文283条。
“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。
”少阴病的脉象不是脉微细吗?这次怎么又出现了脉阴阳俱紧呢?我们说对少阴阳衰阴盛来说,有的是以正虚为主的。
正虚为主的征候就是应该是脉微细,但欲寐的,自利而渴小便白。
还又一种情况是以寒盛为主,这叫寒盛伤阳,尽管你的身体可能还是比较棒,棒小伙子,结果你跑到零下20 度,30度,40度的地方,又遇到雪崩把你埋了半截,你琢摩琢摩你的少阴阳气再旺,这个阴寒邪气也太盛了,这就造成你手脚冰凉,全身僵硬,这是什么证候呢?是寒盛伤阳的证候,以邪气盛为主。
伤寒论28条原文及译文
伤寒论28条原文及译文【原文】一、太阳病,发热,汗出,恶风,项背强几,寒战而振,如将发狂,脉浮者,为他证。
浮沉若在水中者,为阳证;浮而涩者,为阴证。
二、病如疟状,发热恶寒,腹胀憎风,头项强几,脉沉紧,其人妄行。
所以然者,寒湿客于胞中也。
脉浮为阳,沉为阴,紧者为实,弦大者死。
三、发热而渴者,为实热也;发热而不渴者,为亡阴也。
四、病渴欲饮水,而反恶之者,其脉当急。
五、发热而腹快者,名夏病。
六、中风发热,恶寒最甚,其脉沉者,此寒也。
七、伤寒六七日,大发汗,洒洒然身几几然者,寒去也。
不大发汗,但恶风者,为风也。
八、伤寒三四日,大下后,手足为寒者,此为実痹也。
九、伤寒五六日,中脘不痛者,此为怒。
十、伤寒脉滑而厥者,死。
十一、伤寒六七日,腹中虽硬,按之如故,其脉反实者,不死。
十二、伤寒五六日,喘而腹痛者,此为勞。
十三、病欲解时,从田家至大马路,风扶其背,贵人从侧门里入,与人同行;解后,如从塔里上楼梯,亦反是也。
十四、病者面无色而瘦者,必便脓也。
十五、发热而小便利者,必自愈,小便数者,亦必自愈。
十六、发热恶寒,大汗出,不恶寒者,无汗出,此为无衣。
十七、病有时烦躁不得卧者,此脏即欲脱之意。
十八、发热而渴欲冷饮者,此为风也。
十九、无病,自汗出,出而发热者,不管有所苦也。
二十、伤寒五六日,病黄疸,至十余日,小便不利,腹自满,至七八日,遂发热。
二十一、伤寒八九日不解,至脑转气筋攣者,死。
二十二、病有发黄,并发黑色,此为肺胀。
有发黑,并发黄色者,腹中有疮也。
二十三、病风击之,心下悸,胸中微痛者,必衄。
二十四、病腹胀者,发黄,小便不利,胸中喘满者,此肺也。
二十五、本经亡利,腹满者,当发热而利,所以然者,皮肤缪缩故也。
二十六、师曰:发热而反恶寒者,必自下利也。
二十七、病脉浮,头项强痛者,欲作 ,假令刺之,必发黄也。
二十八、本经不利,发热身疼,小便不利也。
【译文】一、太阳病,出现发热、汗出、恶风、颈背强硬、寒战振颤等症状,脉搏浮动,说明为其他证候。
郝万山教授讲《伤寒论》笔记7
郝万山教授讲《伤寒论》笔记7二.变证—虚寒证:心阳虚A.心主血脉失调:最重:心阳虚,心脏失充,心慌心跳的急性发作发汗过多,其叉手自冒(冒:蒙蔽、遮盖、按压意,此处为按压)心,心下悸(因素体心阳不足故汗出首先伤心阳),欲得按(虚证)者,桂枝甘草汤主之。
(64)(心脏病急性发作,三方中最重)桂枝甘草汤方桂枝四两(去皮,味辛热)(温通心阳,非解表)甘草二两(炙,味甘平)右二味,以水三升,煮取一升(一次量,救急的方子,药少力专量大力猛,顿服),去滓,顿服。
后用小剂量桂枝甘草汤来调补心阳。
温通心阳:桂枝、甘草温通脾阳:甘草、干姜温通肾阳:附子、干姜肝胃两寒:吴茱萸、生姜B心主神志失调:轻:坐卧不宁烦躁火逆(误用火疗),下之(经历过下法),因烧针(火针)烦躁(心阳被伤,心神不能潜敛而浮越)者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
(118)桂枝甘草龙骨牡蛎汤方(药量少,心神失养,轻度的神经衰弱)桂枝一两甘草二两(补益心阳)牡蛎二两(熬)龙骨二两(潜镇安神)右为末,以水五升,煮取二升半(500ml,3次量),去滓,温服八合,日三服。
C.心主神志失调:稍重:精神惊怍不宁,兼痰浊扰心伤寒脉浮,医以火迫劫(用火疗方法强迫发汗)之,亡阳,必惊狂(因惊而似狂,惊怍不宁。
不仅是心阳被伤,心神失养。
还有阳不足者,阴必乘之,易生痰水饮,此为生痰,痰浊内生,痰浊扰心。
),起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
(112)桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)牡蛎五两(熬,味酸咸)龙骨四两(味甘平)大枣十二枚(掰)蜀漆三两(洗去腥*,味辛平)(常山的幼苗,有除痰化痰涤痰作用,现配合温胆汤或加瓜蒌药)右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
D.心主神志失调:心阳被伤,下焦寒气上冲之奔豚烧针(火针)令其汗,针处被寒(寒:邪,针处被火针所感染),核起而赤(红肿热痛)者,必发奔豚(心阳被伤,下焦寒气上冲。
《郝万山讲伤寒论》中的36个故事
《郝万山讲伤寒论》中的36个故事故事一:过敏性哮喘-栀子豉汤故事二:胃堵-五苓散故事三:神经性呕吐-猪苓汤故事四:产后身痛-新加汤故事五:荨麻疹-麻黄连翘赤小豆汤故事八:呼吸道中毒-小柴胡汤和小陷胸汤故事九:柴胡桂枝干姜汤故事十:桂枝汤故事十一:桂枝加葛根汤故事十二:桂枝加厚朴杏子汤故事十三:桂枝加附子汤故事十三:桂枝加芍葯汤故事十四:麻黄汤故事十五:大青龙汤宋道援老先生运用大青龙汤—失案析故事十六:大青龙汤故事十七:桃核承气汤故事十八:桃核承气汤故事十九:抵当汤故事二十:五苓散和桃核承气汤故事二十一:四逆汤加人参汤故事二十二:苓桂枣甘汤故事二十三:厚朴生姜半夏甘草人参汤故事二十四:小建中汤故事二十五:真武汤故事二十六:芍葯甘草汤故事二十七:芍葯甘草汤故事二十八:大陷胸汤腹证之一故事二十九:大陷胸汤证腹证之二故事三十:大陷胸汤腹证之三故事三十一:三仁汤故事三十二:瓜蒂散故事三十三:神经性多食症(白虎汤)故事三十四:白虎加人参汤故事三十五:手足濈然汗出证故事三十六:柴胡桂枝汤■故事一:过敏性哮喘-栀子豉汤(选自郝万山讲伤寒论)三十年前,我在东直门做住院医生。
那么,我总觉着我开的方子疗效不好,我就给领导说,我自己不看病了,我要给老大夫们抄方。
所以那个时候,东直门医院的老前辈,我都给他们抄过方。
那个时候,我有一天给宋耀志老师抄方。
有一天,来一个病人,这个病人是过敏性哮喘。
他的哮喘每年的五一节开始发作,国庆节结束不再发了。
冬天不发作,夏天发作。
那么,五一到十一这一段,急性发作的时候,就用一些西医西药来控制,用中药,急性发作呢也可以控制,但是,始终不能够让他不发作。
所以这样反覆发作大概有两、三年的历史。
找宋老看的时候,宋老说,你这个病怎么得的。
他说,嗨,别提了。
三年前,五一劳动节游行的时候,他是通县农民。
一大早,那个时候的游行,三十年前的游行是不坐车的呀,是从通县就步行到天安门广场。
一大早,没准,头天晚上十一点就开始集合,然后零点就开始走,走到天安门广场的时候,五一节有时候北京的天气是很热的,他走得又热又累又渴。
2014年6月8日佛手老师《伤寒论》复习第28课
2014年6月8日佛手老师《伤寒论》复习第28课第十八条原文解读,桂枝汤本为解肌,是说桂枝汤中的功能者,即可以解散肌腠中的邪气,同时也解救表阳中的营卫之气,在其本能的相辅相成的作用下,更能体现其桂枝汤法,在本能的基础上体现出其“本”所产生出来的广义功能,这个广义的功能即与狭义中的本能的解肌功能相互比较,更重要的是其延伸出来的临床意义,即邪气所产生的阴线与阳线,半阴线与半阳线在量与质变的过程,在阳线与阴线时是属于合一分三的概念,在空间结构中是属于相对于表里的概念。
刘渡舟前辈读皇甫谧序中说:故晋·皇甫谧序《甲乙针经》云:伊尹以元圣之才,撰用神农本草,以为汤液;汉·张仲景论广汤液,为十数卷,用之多验;近世太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,皆可施用。
是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎?刘老深深体会到“本”字,说明《伤寒论》本来是受承于汤液经,这里就是强调“本”字的的根本之意义,一个“本”字而有着承前与启后的功能。
星期天晚上八点准时开课,这里我们再次认识到论中每个条文中的法度准则与震撼。
YY房间相聚(43511818),在互相间的学习与提高中,共享圣典的魅力。
第十八条原文桂枝汤本为解肌,若其脉浮紧,发热无汗者,不可与也。
常须识此,勿令误也。
“桂枝汤本为解肌”,“本”是指本来的功能,“解肌”是指其具有解散肌腠的邪气,是指邪气所处的部位,指桂枝汤所具有的本来的功能,此功能就是调和营卫,解肌去风。
这里的“本”是指功能,“解肌”是指其治疗中狭义的功能。
这里“本为解肌”是与其广义的功能“所用”相互比较的。
让我们先知其狭义中的“本”,然后了解其广义中的“所用”,这就是要让我们灵活运用桂枝汤法。
这个广义功能的“所用”呢?就是有调和其全身性的阴阳病的偏颇,纠正血气的流行,升降的紊乱,并非局限于局部的“解肌”功能,“本为解肌”者,是说本桂枝汤在广义功能所用中的一个效果而已。
前面我们谈过的调和阴与阳,气与血,营与卫等功能,是属于桂枝汤的广义性质,这个广义的性质一直延伸到小建中汤,黄芪建中汤,桂枝新加汤法及小柴胡汤法等等,因为论中有“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先于小建设中汤不差,与小柴胡汤”,小建中汤法调和阴血,那么小柴胡汤呢?直接调和血室之壅滞。
(完整版)郝万山讲《伤寒论》
(2)郝万山讲《伤寒论》第一章辨太阳病脉证并治【一】概说一、太阳病的成因二、太阳病的病位三、太阳病的生理太阳病概说小结四、太阳病的证候分类和治法一、太阳病的成因比较简单,常见的是风寒外袭,风寒之邪侵袭肌表,于是导致了太阳病的发生,这是常见的情况。
另外还有一种少见的情况,是少阴病,寒盛伤阳,正气抗邪,阳气就有恢复的这种倾向,阳气恢复后,祛邪达表,于是乎出现了脏邪还腑,阴病出阳的情况,那么这个情况在临床上比较少见。
[ 如果是因为阴寒邪气太过强大,那么人体是可以直接出现少阴病的情况的。
如果这股邪气被遏制,那么人体的阳气恢复,就会抗击邪气,将少阴病传经为太阳病,叫“驱邪达表”。
说的简单一些,就是利用阳气,将邪气赶回体表。
这个在中医里被称作脏邪还腑,(少阴心、肾为脏,太阳膀胱为腑)也叫做阴病出阳。
当然,不是所有少阴病都有转化为太阳病的可能,一般少阴病都是因为心肾真气衰退造成的,这种心肾真气衰退的少阴病,基本是不可能转化为太阳病的。
这里讲的比较简单,实际这种情况在出现时会比较复杂。
首先说少阴病的寒化证有两类证候,一个是以真阳衰微为主的,正气虚衰为主的,它不大可能出现脏邪还腑的问题。
另外一类是以寒盛伤阳为主,这个病证的主要矛盾方面是寒邪太盛伤了少阴的阳气。
当机体阳气来抗邪的时候,阳气恢复以后,可以把一部分邪气驱逐到太阳,让它回到太阳,这叫“驱邪达表”,这个表不是指的体表,是指的太阳,因为太阳和少阴相表里,太阳为表,少阴为里,驱邪达表的“表”是指的太阳膀胱,然后再现脏邪阴病还腑出阳的情况,出现了膀胱有热的尿血。
这种情况虽然少见,但是,对于太阳病的成因来说,它是太阳病的成因之一,所以我们在这里作简单介绍,到后面少阴病篇遇到这个原文的时候,再给大家详细讲解它的病机和临床表现。
]二、太阳病的病位主要涉及到:足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、以及肺部的病变,没有涉及到:手太阳小肠经、手太阳小肠腑的病变。
在《黄帝内经》里,虽然用太阳来命名足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑,用太阳来命名手太阳小肠经、手太阳小肠腑。
郝万山讲伤寒论(电子稿)
郝万山讲伤寒论(电子稿)第01 郝万山讲伤寒论第02 讲《伤寒论》成书背景和流传第03讲《伤寒论》的内容和贡献第04讲关于六经辨证的若干问题第05讲学习《伤寒论》的方法和要求第06讲学习《伤寒论》的方法和要求第07讲太阳病提纲第08讲太阳病的分类提纲第09讲太阳病病程的时间规律第10讲太阳中风证治第11讲桂枝汤的适应证第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用第13讲桂枝汤的加减应用(2)第14讲太阳伤寒与麻黄汤的适应证第15讲麻黄汤的适应证与禁忌证第16讲伤寒兼证(1)第17讲伤寒兼证(2)第18讲汉代的度量衡制第19讲表郁轻证、太阳蓄水证(1)第20讲太阳蓄水证(2)第21讲太阳蓄血证(1)第22讲太阳蓄血证(2)第23讲表里先后治则、虚烦证第24讲邪热壅肺证、协热下利证第25讲心阳虚证第26讲水气病第27讲脾虚证第28讲肾阳虚证第29讲阴阳两虚证第30讲结胸证第31讲结胸证(2)第32讲结胸证(3)、脏结证第33讲心下痞证(1)第34讲心下痞证(2)第35讲痞证及其类证第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候第37讲太阳病类证、太阳病篇小结第38讲阳明病概说第39讲阳明病纲第40讲阳明热证第41讲阳明腑实证(1)第42讲阳明腑实证(2)第43讲阳明腑实证(3)、脾约证第44讲津亏便结证、下法辨证和禁例第45讲阳明湿热发黄证第46讲阳明发黄证、血热证、阳明病辨证第47讲少阳病概说第48讲少阳病纲要、小柴胡汤的适应证(1)第49讲小柴胡汤的适应证(2)第50讲小柴胡汤的适应证(3)第51讲少阳兼证(2)第52讲少阳兼证(3)第53讲热入血室证、少阳病篇小结第54讲辩太阴病证并治(1)第55讲辨太阴病证并治(2)第56讲少阴病概要、少阴病纲要第57讲少阴寒化证(1)第58讲少阴寒化证(2)第59讲少阴寒化证(3)第60讲少阴寒化证预后、少阴热化证、太少两化证第61讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证第62讲少阴咽痛证(2)、少阴病篇小结、辨厥阴病证并治概说第63讲厥阴病第64讲厥阴上热下寒证(2)第65讲厥逆证第66讲辨下利、辨呕吐第67讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结第68讲辨霍乱病证并治第69讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)第70讲辨阴阳易差后劳复病证并治第01 讲《伤寒杂病论》的作者张仲景和曹操、刘备、华佗都是同时代的人物,这正是东汉末年。
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第28 讲肾阳虚证太阳变证,是指的大阳病失治或者误治以後,使临床证候发生了新变化。
而新的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们就把它叫做太阳变证。
我们前面学了,太阳变证的一部分证候,我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之” ,由于变证或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,变化多端,错综复杂,所以在《伤寒论》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。
热证的例子我们前面举了虚烦证的例子,举了葛根芩连汤〔证〕,里热又兼有表证发热的例子,举了麻杏石甘汤〔证〕,邪热壅肺的例子。
虚寒证的例子,我们首先谈到了心阳虚的一组证候,那就是桂枝甘草汤证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,还有桂枝加桂汤证。
随後我们讲了水气病的例子,心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动,奔豚发作前兆的症状,用苓桂枣甘汤,心脾阳虚,水邪上逆,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,用苓桂术甘汤。
水气病还涉及到脾阳虚,脾虚水停,水邪停滞以後,阻遏大阳经气,阻遏太阳腑气,阻遏中焦气机,而出现头项强痛、翕翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利等等,用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗,这是我们上次课提到的关於水气病的〔证治〕,随後我们又提到了一组脾虚证,其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞,然後出现腹满的厚姜半甘参汤证,又有脾虚气血不足,心脏失养,出现心中悸而烦的小建中汤证。
还有脾阳虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,里虚寒的下利,又兼有表证的桂枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课,就谈一组肾阳虚的证候。
肾阳虚的证候,我们先谈61 条,“下之後,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之” 。
这一条的主症,《伤寒论》的原文说,是“昼日烦躁不得眠” 。
这是一个甚麽样的证候呢?应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。
躁烦证它的临床特徵是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了肢体的躁动。
而这这种病人,他是肢体躁动不宁而不自知,严重的时候撮空理线,循衣摸床,这是我们中医大家都熟悉的两个词,肢体躁动不宁,问他找甚麽?要干甚麽?也不会回答,他也不会回答心烦不心烦。
是甚麽样的病机导致这样的症状?主要是肾阳虚衰,虚弱的阳气,其实这个病我们在前面曾经提到过,在讲大青龙汤适应证的时候,和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候,提到过,弱阳勉强和盛阴相争,但是争而不胜,在这种情况下他就出现了,肢体躁动不宁的一种躁扰的症状,为甚麽说是“昼日烦躁不得眠”呢?白天自然界阳气盛,所以肾阳在自然界的阳气资助下,还能够勉强和阴寒相争,所以白天出现躁动不宁,“夜而安静”,不是说夜间病好了,而是夜间自然界中的阴气盛,肾阳得不到阳气的资助,得不到自然界阳气的资助,就更加虚衰,夜间就无力和阴寒相争,不争则静,完全是阴寒邪气占据了优势,阳气没有力量和阴寒相争,不争则静,所以“夜而安静”不是病情减轻了,而是病情更加沉重了。
虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了,当然就不躁动了。
这样的一个证候,见到了肢体躁动不宁,那必须进行鉴别。
下面第一个症状“不呕” ,病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰心的心烦,少阳病是胆热气郁的证候,由於足少阳胆经的经别过於心,所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候,可以出现心烦。
少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛,所以这里的不呕,就告诉你这不是少阳病,言外之意,这里的躁动不宁的证候,不是少阳病的胆热扰心的心烦。
“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁,阳明的经别上通於心,所以当阳明里热里实,循经上扰心神的时候,常常有烦躁,严重的时候还有心中懊恼,现在有烦躁的证候,肢体躁动不宁,会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢?所以他在这里说不渴,那就说这不是阳明病,不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦,其实下面这个症状我不用讲,大家也知道这是鉴别诊断,「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢?除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。
大家看,我们在学《伤寒论》的过程中,既要学它理法方药的基本知识、基本内容,也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路,这里的不呕、不渴、无表证,除外了三阳证可能出现的烦躁,这就告诉你,这不是三阳病的烦躁,底下“脉沉微” ,一锤定音,脉沉主病在里,脉微主阳气虚,这是里阳虚衰所造成的。
里阳虚衰,虚衰到甚麽程度?有没有出现“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,有没有这些阴盛格阳、真寒假热的证候呢?他底下的“无大热” ,是指尚未出现阴盛格阳的现象,你看张仲景在辨证上,把证候限定在甚麽阶段:首先它不是三阳证,不呕不渴无表证,除外了三阳的烦躁,脉沉微一锤定音,这是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁,但是还没有发展到“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”的这种程度,“无大热”提示了,还没有出现阴盛格阳,所以这是一个肾阳突然虚衰,而出现的肢体躁动不宁的证候,用甚麽方子治疗,用干姜附子汤,干姜附子汤只有两个药,干姜一两,附子一枚,“上二味以水三升,煮取一升,去滓,顿服” ,一次吃下去,那麽一次用了多少量?干姜一两是15 克,附子一枚,在天然状态下,一枚附子顶多就是20 克。
这样一个肾阳暴衰的病人,肢体躁动不宁的病人,从我们今天用药的角度来看,这个量实在是不大。
我们现在要对这种证候,附子甚至可以用到30 克,附子一枚,在天然状态下生长的附子,最大也就是20克,一般就10 克多一点。
所以这个量对这样一种病人,应该说量并不大,我们特别要注意的是,它是顿服,就吃一次。
我们要思考一个问题,为甚麽在这儿要顿服?还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较,少了一味甘草,加上甘草的,和不用甘草的这两个方子有甚麽区别?为了说明,加甘草和不加甘草之间的差别,也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同,我们给大家引一个动物实验的例子,离体的蛙心。
我们把青蛙的心脏离体之後,它还在搏动,用一个闭路的林格氏液的管道,支持心脏的营养,心脏在搏动,林格氏液在闭路的管道里循环,然後给他用干姜附子汤,注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中,然後记录青蛙心脏搏动的频率,我们发现用上干姜附子汤以後,很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强,但是持续时间并不长,随後出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。
这就是干姜附子汤,然後换四逆汤。
用上四逆汤以後我们发现它产生药效的时间後延,用干姜附子汤作用很迅速,注射进去很快心率就加快,心脏的搏动幅度增强。
可是用上四逆汤以後,药效发挥的时间後延,然後慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力,频率增强,但是持续时间很长,其後并不伴有心脏机能的衰竭,这就是加甘草和不加甘草的区别。
我们通过这个实验,可以作这样一个归纳,所谓中药在方剂配伍中的甘缓,它有两个作用:一个使药效温和,就是使它〔药物〕的作用温和一些,还有一个〔作用就是〕使药效持久。
它的弱点是甚麽?发挥作用较慢。
从这儿来看,用上干姜附子汤,很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强,产生效应的时间,用药以後很快就会产生,而加上甘草以後产生效应的时间後延,这就是发挥作用比较慢。
那麽当我们急救的时候,大家想一想,是需要用发挥作用快的这种药物吧,所以当急救的时候不能用甘草,可是为甚麽药只用一次呢?大家想一想,干姜附子汤这种药能老吃吗?好,噔噔噔,跳起来了,很快心力衰竭了,再给他来一付,噔噔噔又跳起来了,又心力衰竭,再给他来一付……这不象抽风一样吗?所以很快心肌储备力就完全没有了,最後就让你给治死了,所以急救药不能老用,急煎顿服,决不再吃二次。
剩下的怎麽办呢?用甚麽方子善後啊?用四逆汤善後。
这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤,那麽大的剂量,急煎顿服,他是治疗心阳的突然虚衰,那个方子能老吃吗?不能老吃。
剩下怎麽办呢?用小剂量的桂枝甘草汤。
大家可能会说了,那个方子用甘草,是不是〔使〕药效作用缓慢,〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊,在那个方子里用甘草,不是使药物作用缓慢,主要是配桂枝,这两个药合起来,辛甘化阳、补心阳,所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来,强调补心阳、急救心阳,所以那麽大的剂量,就吃一次,等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了,才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个,一个是桂枝甘草汤,是急温心阳;一个是干姜附子汤,是急温肾阳,来治疗这种肢体躁动不宁,昼日烦躁不得眠,夜而安静,这样的话甘缓和不用甘缓,在临床上的意义我们就都明白了。
这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证,还是阴阳两虚烦躁证,这就是第69 条,茯苓四逆汤证,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之” ,这个茯苓四逆汤,以方测证,它是在四逆汤方子中,加了茯苓和人参两味药。
茯苓有补心气的作用,所以有人认为这个方证,是少阴阳虚而出现了躁动。
阳虚阴盛而有躁动,阴盛是指的阴寒邪气盛,少阴肾阳虚衰,阴寒内盛而有躁动。
同时又有少阴心阴不足,少阴心阴不足,而有虚热上扰出现了心烦,所以我们说阴阳两虚,阴〔虚〕是指的心阴虚,阳〔虚〕指的肾阳虚,人参在这里有很好的补津液的作用。
所以《伤寒论》中的白虎加人参汤,用人参主要是补津液的,养心阴、补津液来治疗心阴虚,虚火上扰的这种心烦。
而四逆汤,主要是治肾阳虚的这种躁动,所以说这张方子,具有回阳益阴、阴阳双补的作用,茯苓四逆汤今天在临床上用得不多,所以临床报道也不多,我们把这个方子放在这,供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证这就是第82 条的真武汤证,“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之” 。
它的成因是太阳病汗不得法,然後导致肾阳被伤,不能制水,结果导致了水邪上泛。
我们前面谈到过,下焦是水液代谢的重要场所,下焦的水液参与正常的水液代谢,需要肾阳的温煦,需要脾阳的运化,需要心阳的镇摄。
我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了,脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了,我们现在就要谈到肾阳虚,不能制水,不能化水,不能温煦水液,而导致的水邪内盛的水气病,所以它的成因是太阳病汗不得法,导致了肾阳被伤。
为甚麽是伤肾阳?伤肾阳,肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的,所以弱者先伤。
素体肾阳不足的,汗多以後就容易伤肾阳,肾阳被伤,不能制水,导致了水邪的上泛,底下的临床表现,“其人仍发热”,对“仍发热”的病机注家有两种说法:一种说法,表邪仍在;另外一种说法是虚阳外浮,其实这两种说法都有道理。
表邪仍在的时候,这是一个里虚,肾阳虚衰,水邪泛滥,兼有表证,里虚兼有表证,也应当先补里,先温里,所以也不影响先去治水,先去温里。
对虚阳外浮来说,似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这麽严重的程度,尽管有许多注家都认为,真武汤证的发热是虚阳外浮。