病历质量考核办法

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医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案

医院病历质量考核方案一、背景介绍病历是医学临床工作的重要组成部分,其质量直接关系到医院医疗质量的提升和患者的就诊体验。

为了保证病历质量,提高医疗服务水平,医院需要制定一套科学合理的病历质量考核方案。

二、目标和原则1.目标:通过病历质量考核方案,提高医务人员编写病历的质量,减少病历错误率,提升医疗质量。

2.原则:a.公正公平原则:病历质量考核应公正公平,保证考核的客观性和公正性。

b.严格标准原则:病历质量考核应根据相关规定和标准,设定明确的评分标准和指标,确保评估的科学性和准确性。

c.激励性原则:病历质量考核方案应具有一定的激励机制,鼓励医务人员积极提高病历质量,提升自身的临床能力。

三、考核内容和指标1.病历书写规范性:a.病历书写应清晰、完整、有条理,内容要准确、真实。

b.基本信息要完善,包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床位号等。

c.病历应有确诊疾病、次要诊断、主要症状、体征等内容,并有相应的医学解释和治疗方案。

d.病程记录要及时、详细,包括患者病情变化、治疗过程、护理措施等。

2.诊断和治疗方案:a.病历中的诊断应准确、明确,避免使用模糊或无关的诊断。

b.诊断依据和病情分析要详细、充分,能够对患者的病情做出合理解释。

c.治疗和用药方案应符合相关规定和标准,避免滥用抗生素等不合理行为。

3.医嘱和执行情况:a.医嘱书写应准确、规范,内容要详细清晰,避免模糊不清或有歧义。

b.医嘱执行情况要真实、完整,记录要清楚,避免遗漏或错误。

四、评估方法和周期1.评估方法:a.审核抽查法:根据一定比例和随机性,抽查医院的病历质量,对抽查的病历进行评估和打分。

b.巡查法:医院可以设立专门的病历质量考核小组,定期进行病历巡查,评估巡查的病历质量。

2.评估周期:a.病历质量可以根据临床科室进行周期性评估,如每月或每季度进行一次评估。

b.评估结果及时反馈,针对问题病历进行纠正和改进。

五、考核结果和措施1.考核结果:a.对病历质量考核进行评价和排名,形成评估报告,记录每个医务人员的考核结果。

病历质量考核评分标准

病历质量考核评分标准
在给患者实施特殊检查、特殊治疗前完成,患者签署意见并签名、医师签名并填写日期等。
3
未按要求完成★。
病危(重)通知书
在患者病情危、重时即时下达,医患双方签名并填写日期。
2
未按要求完成★。
上级医师签字
主治医师对终末病历的签字必须在患者出院后24小时内完成,科主任对终末病历的签字必须在患者出院后48小时内完成。
4.既往史
2
缺一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物(名称)过敏史,每项(1分)。
5.个人史/婚育史/月经史/家族史
2
缺个人史、婚育史、月经史、家族史,每项(2);不规范(1分)。
6.体格检查
2
①体温、脉搏、呼吸、血压,每项(1分);②各器官系统检查:皮肤粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)、腹部(肝、脾等)、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等,每项(1分);③漏一个阳性体征(1分);④缺专科情况(2);⑤记录不全面(1分)。
6.考核方法:病案首页抽查归档病历,其他项目均抽查在架病历、归档病历。
4
①眉栏填写缺项,每项(1分);②页面不符要求(1分);③检验单不符要求(1分);④医嘱打印不符要求(1分)。
病案首页
1.严格按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(国卫办医发[2016]24号)填写首页。
2.必填栏不能为空,费用无可填内容时,填“0”,其他项无可填写内容时填英文“-”。
日常病程记录(一)
1.病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟;病重患者,至少2天记录一次;病情稳定的患者,每3天记录一次。
2.入院后、转科后、手术后三天须连续记录病志。

绩效考核病历质量考评细则

绩效考核病历质量考评细则
项目
内容
标准
扣分标准
扣分
扣分原因





首页有项必填。病历楣栏项目齐全。
病历在入院后24小时内完成(要求记到时、分)。
5
(1)缺、漏一项扣0.1分,3项以上扣2分;
(2)入院病历超过24小时未完成扣3分;
(3)患者出院或死亡后病历超过48小时未完成扣0.5分;
(4)签名潦草难认每处扣0.5分,修改超过6个字以上扣2分。
(3)应有而无最后诊断或修正诊断扣2分,3天内无主治以上医师查房签名扣1分。


合理、正确,及时。医嘱要求字迹清楚、规范;长期医嘱有多页者应按
时间整理医嘱书写。
5
(1)无诊疗(或手术)计划扣3分,不全扣0.5分;
(2)治疗原则性错误扣3分;
(3)用药不合理、医嘱书写不清和长期医嘱中无护理常规、护理等级、治疗饮食者扣1分,医嘱不签全名扣1分,取消医嘱无签名扣2分。
(5)病案总体欠整洁扣2分。




体温表项目填写完整,点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目;应有护理常规护理等级、治疗、饮食,重危护理记录完整及时,护理文件楣栏填写完整,有护士签名。
15
(1)护理记录不全、不及时各扣1分;
(2)体温表缺一项扣0.5分,不整洁扣1分;
(3)应有而无过敏试验记录扣2分;
(4)医嘱执行不及时,危重护理记录欠完整,护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。
一、总分为100分,总分在90分以上为甲级病历,75~89分为乙级病历,74分以下为丙级病历。
二、手术患者的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。
三、因病历记载有误导致严重医疗差错,即为丙级病历。

医院病历质量监控管理-关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

医院病历质量监控管理-关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

医院病历质量监控管理-关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室:为着力贯彻执业医师法,努力提高医疗质量,并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头上防范纠纷的发生,在全面执行既有规章制度的基础上,对医院临床医疗活动实施时间——行为程序进行监控考核,办法如下:一、监控及考核项目(一)时间程序:考核12个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的具体时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录,包括转出记录、转入记录时间。

以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

(二)行为程序考核1、医嘱部分4个位点⑴开列时间及签名确切清楚。

⑵医嘱符合治疗原则。

⑶符合书写规范。

⑷不得涂改。

2、病程记录部分⑴首次病程录:须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名,无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。

⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。

⑸明确反映病情变化,必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。

⑹反映治疗变更动机、原因。

⑺对各种(类)检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见,内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析,以及治疗计划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准,规范使用。

⑽出院记录不得涂改或有漏项。

⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安排人员同考,发现问题及时沟通交流、确认。

中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法

中医院病历质量管理评价制度与奖惩办法
四、病历质量管理实施策略
1.强化病历书写规范培训
(1)开展新入职医护人员的病历书写规范培训,确保其在入职前掌握病历书写的基本要求。
(2)定期对全院医护人员进行病历书写规范培训,提高病历书写质量。
(3)针对病历书写中的常见问题,组织专题讲座和讨论,促进医护人员相互学习、共同提高。
2.完善病历质量控制体系
2.建立病历质量管理荣誉制度
(1)对连续多年病历质量管理优秀的个人,授予荣誉称号,并在全院范围内进行表彰。
(2)对病历质量管理取得显著成效的科室,给予表彰和宣传,提升科室荣誉感。
八、病历质量管理沟通与协作
1.建立跨科室沟通机制
(1)鼓励不同科室之间就病历质量管理进行沟通交流,分享经验,共同提升病历质量。
二、奖惩办法
1.奖励措施
(1)对病历质量评价优秀的个人,给予一定的物质和精神奖励。
(2)对连续多年病历质量评价优秀的科室,给予一定的奖励,并在全院范围内进行表彰。
2.惩罚措施
(1)对病历质量评价不合格的个人,视情节轻重,给予口头警告、书面警告、罚款等处罚。
(2)对病历质量评价不合格的科室,责成科室主任进行整改,并在医院质量会议上进行通报批评。
2.定期开展病历质量管理评估
(1)定期对病历质量管理工作的实施情况进行评估,总结经验,发现问题,持续改进。
(2)将病历质量管理评估结果作为医院质量管理的重要内容,纳入医院年度考核。
五、病历质量评价结果的应用
1.个人评价结果应用
(1)个人评价结果作为医护人员年度考核、职称评定、岗位晋升的重要依据。
(2)对评价结果优秀的个人,优先推荐参加各类学术交流和业务竞赛。
(1)开展病历质量管理宣传活动,提高全院医护人员对病历质量管理的认识。

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理,提高医务人员病历书写质量,维护医院、医务人员、患者三者根本利益,杜绝医疗差错、纠纷,根据《2010年病历书写规范》的规定,特制定我院《病历质量管理评价及奖惩办法》。

一、建立健全四级病历质量监控体系,对病历质量实行动态、长期和有效的质量控制。

1、一级质控小组由科主任、科护士长组成,负责本科室或本病区运行和出院病历的质量检查。

2、二级质控部门由医务科及护理部组成,由院级质控员负责对门诊病历、运行病历、归档病案等每月进行抽查评定,并将评定结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室病历管理员组成,负责对全院各临床科室归档病历、运行病历的质量进行检查,并将检查结果纳入科室医疗质控考核内容,进行量化管理.4、四级质控组织由业务副院长和各科科主任、护士长及医技科室主任组成。

每季度进行一次全院各科室病历质量展评,特别要重视对病历内涵质量的审查。

二、实行病历质量监控三级负责制.住院医师对实习医师的病历质量负责,主治医师对住院医师、实习医师的病历质量负责,科主任或副主任医师负责对全科医师的病历质量负总责。

三、病历质量管理标准依卫生部2010年1月印发的《病历书写基本规范》和《全国三级医院病历检查评比表》四、根据《全国三级医院病历检查评比表》,由各临床科室质控员对全部归档病历进行评价,由院级质控员抽查临床科室部分运行病历进行评价,强化管理,严格要求。

对病历质量监控做到3年内甲级病历合格率达到95%,消除丙级病历。

五、病历质量检查中出现缺陷者,将进行下列相应处罚:1、病历书写出现缺陷、未达甲级标准的,要求医师对缺陷病历在3天内修订和完善,同时给予通报批评。

病历未按规定时间修订和完善的,给予20~50元的经济处罚.2、年度内出现一份丙级病历的,责令暂停执业1~2个月,同时给予100元的经济处罚,当年不得晋升高一级专业技术职务,下一年内不得进修学习。

医院病历质量检查考核制

医院病历质量检查考核制

医院病历质量检查考核制病历质量考核是综合检查医疗质量,衡量医务人员诊疗、护理技术水平、服务态度、执行医疗制度、病案管理的重要依据。

因此,要求病历及医疗文件书写规范统一,特制订以下考核制度。

1.考核依据病历质量考核分院、科考核,考核依据卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)及《四川省病案质量监控委员会评分标准》(以下简称《病案评分标准》)的要求进行。

2.考核部门病历考核由医院质量控制办公室负责,质控办、专家组、各科室质控小组具体实施。

3.考核形式3.1在院病历和出院病历,首先由主治医师按卫生部《病历书写基本规范》(2010年版)及《病案评分标准》的要求逐项审查并签字,若有漏项及不符合要求的及时更正。

科主任或质控小组根据以上标准再次考核。

不合格项,作为科室病历考核缺陷并记录。

3.2质控办组织专家组每周两次业务查房,检查在院病历,对存在的问题及时纠正,同时将结果报质控办;3.3质控办每月抽查20%的运行病历,按卫生部《病历书写基本规范》的要求进行考核,对存在的问题要求及时整改,同时在质控办备案;3.4质控办每月抽查10%的病案,由高级职称的医师专门负责进行考核,考核评分按《病案评分标准》进行。

4.奖惩办法及整改措施4.1科室考核结果按科室奖惩办法执行。

4.2质控办每月将每周专家组查房发现的问题、抽查的在院病历、病案评分情况汇总分析,与各科室的绩效工资挂钩,同时通过《质量信息通知单》的形式通知科室,要求科室处理落实到个人,同时分析缺陷原因,制定整改措施并落实。

篇二:一、病历是医务人员在医疗活动中依职权制作的公文书证,具有重要的医疗、科研价值,也是法律意义上的医疗行为证据。

卫生院病案室负责本院的病历和病案的保存与管理工作。

制定本制度是为了保证病历管理能够符合卫生部制订的《医疗机构病历管理规定》。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守国务院卫生行政部门卫医发文件发布的《医疗机构病历管理规定》,在具体工作中,要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

医院病历质量管理奖惩制度

医院病历质量管理奖惩制度
(3)奖励周期:每季度评选一次。
三、惩罚措施
1.病历质量不合格
(1)认定标准:按照《病历质量评价标准》,对医务人员书写的病历进行评分,得分在60分以下者为不合格;
(2)惩罚办法:对病历质量不合格的医务人员,视情节轻重,给予口头警告、书面警告、通报批评等处理,并纳入个人年度考核;
(3)整改措施:对病历质量不合格的医务人员,要求其在规定时间内进行整改,整改期间暂停其处方权、签字权等相应权限。
十三、奖惩制度的执行与监督
1.执行力度:确保奖惩制度在全院范围内得到有效执行,对违反规定的行为严格处理;
2.监督机制:建立多层次的监督体系,包括内部监督、患者监督和上级部门监督;
3.透明公开:奖惩过程和结果应保持透明公开,接受全院和社会的监督;
4.效果评价:定期对奖惩制度执行效果进行评价,为持续改进提供依据。
十四、奖惩制度的培训与评估
1.培训计划:制定详细的奖惩制度培训计划,确保每位医务人员都能充分理解并正确执行;
2.培训效果评估:对培训效果进行评估,确保培训内容被有效吸收和应用;
3.评估指标:设立明确的评估指标,包括医务人员的知识掌握程度、实际操作能力等;
4.持续教育:将奖惩制度纳入医务人员持续教育体系,定期更新培训内容。
二十、总结
医院病历质量管理奖惩制度的建立与实施,旨在提高病历质量,确保患者安全,提升医疗服务水平。通过奖励与惩罚相结合的方式,激发医务人员提高病历质量的积极性,同时对违反规定的行为进行约束。全院范围内应持续加强病历质量管理的培训与宣传,提高医务人员的质量意识,营造良好的质量文化氛围。在制度的执行过程中,要确保公平、公正、公开,维护医务人员的合法权益,同时关注病历质量管理的持续改进,为医院的长足发展奠定坚实基础。

病历质量考核办法

病历质量考核办法

病历质量考核办法病历不但真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。

为规范病历管理,提高病历质量,根据《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》(2010 年版)的要求,本院特制定病历质量考核办法如下:一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织,下设医院病历质量控制与评价小组。

2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下,负责对病案质量控制管理的职能机构。

3、科室设立病历质量管理小组,由科主任、护士长及专业组组长等3~4 人组成。

4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。

二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制,通过病案管理方案及奖罚措施,督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。

2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。

3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则,经医院病案管理委员会通过后组织具体实施;定期督查,每季度进行一次质控汇总,并作出病历质量分析报告,提交院病案管理委员会并反馈科室;负责对各级人员的质量教育与培训。

4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核,按时上交病案室,做到不经审核的病历不出科,不合格病历不出科,每月书写一期自查整改分析报告,科内公布、存档,并上交医务科,以促质量的提高。

5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例(案)医疗质量评定标准》及相关法律与规章,具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。

三、处罚措施(一)、入院记录、病程记录。

1、医疗文书书写不符合书写规范要求,涂改不规范或每页涂改超过3 处,每处扣5 元。

医院病历质量管理奖惩制度

医院病历质量管理奖惩制度

医院病历质量管理奖惩制度
一、奖励制度:
1.绩效奖励:对病历质量管理工作突出表现的科室和个人进行奖励,
包括但不限于现金奖励、荣誉称号、晋升机会等。

2.学术交流奖励:鼓励医务人员积极参加医学会议、学术讲座、病例
讨论等学术交流活动,并按照参与程度、交流成果给予相应奖励。

3.荣誉激励:设立医院病历质量优秀奖,每年评选出科室、医生的病
历质量优秀者,给予荣誉证书和奖金等激励措施。

二、惩罚制度:
1.提醒教育:对病历质量存在一般问题的医务人员,可以通过提醒教
育的方式进行警示提醒,明确问题和改进要求,并给予必要的指导和辅导。

2.考核打分:医院对每个科室和医生的病历质量进行定期的考核评分,分数低于规定标准的,实施相应的处理措施。

3.扣减绩效:对于病历质量存在严重问题,且多次反复出现的医务人员,可以酌情扣减其绩效,甚至暂停晋升资格等。

4.追责问责:对于严重违反医院病历质量管理规定、造成严重后果或
严重影响医疗质量的行为,进行追责问责,包括但不限于记大过、记过、
辞退等处分。

以上奖惩制度仅为参考,实际制定时应根据医院实际情况、管理目标
和法律法规进行调整和完善。

1.公正公平:奖惩要具有公正公平性,不能任意偏袒或打压一些科室
或医生,制度要明确、规范,操作透明。

2.弹性可调:制度应具有一定的灵活性和可调整性,能够根据实际情
况进行适度的调整,及时对制度进行修订和完善。

3.监督检查:建立有效的监督检查机制,对奖惩制度的执行情况进行
监督,并及时发现和纠正问题。

同时,给予监督人员一定的奖励和惩罚权。

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度医疗文书质量是医院管理的重点,病历质量是反映医疗质量的重要环节。

为了切实保证病历质量,各级医务人员必须按以下规定执行。

并执行相应的奖惩措施。

一、书写质量要求1、根据《江西省病历书写规范》“江西省住院病历检查评分表”的要求书写和检查病历。

2、首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写,危重抢救病人当时完成,一般入院病人8小时内完成。

首次病程录要求内容精练,重点突出,着重记录病史特点、诊断依据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。

3、加强医患沟通,履行告知义务。

入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及所有创伤性操作前均须有谈话记录,并由病人或家属签字。

外科手术病人,除术前谈话签字外,术后24小时内须有术后谈话(可与术后病程录合并)并由家属或病人签字,最迟不得超过48小时。

4、再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院,需写明第几次入院,并在入院后24小时内完成。

5、疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主,相关登记薄可简单记录其摘要;病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主,死亡病人需向其家属告知死亡原因,对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖,并双签名。

6、科室病历质控由分院院长、病历质控员、病历质量护士和病历直接书写者组成。

7、院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任,由医教科牵头并由相关人员组成。

8、各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足,及时修改。

9、三级签字原则:病历首页的三级签字栏,根据我院现行医疗组管理模式:第一栏为行政主任(或副主任),第二栏为三级医师或主任医师,第三栏为二级或主治医师,第四栏为一级或住院医师签字,依次类推。

各级医生签字必须履行职责,不流于形式。

10、医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查,各科室主任或副主任必须对本科当月出院病历进行20%的的抽样自查。

11、专项检查:由临床科组织院内相关人员对各专科现症病历进行每月检查,检查重点为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析(尤其抗生素的合理使用)、实验室检查结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。

病历质量控制管理科考核方案

病历质量控制管理科考核方案

质管部对各病区(或科室)负责人科考核执行方案《病历质量控制管理——科考核方案》一、考核指标:病历质控检查达标二、考核方法:1、依据“医院(医、护、技、辅)病历质量控制考核评价标准(百分制)”,每月对各病区或科室进行检查考评,检查结果换算为科室负责人考评分数(医、护分计),即:100 ~ 科室扣分=实际检查得分×%[设置的“百分比率”具体请见医务部(100分占30分值)和护理部(100分占10分值)负责的科考核任务表]。

2、依据《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”,每发现一处缺陷,直接扣除科室负责人月考评质量分 5 ~ 20分。

三、附件:《医院医疗病历质量控制工作方案》中对各科主任“加强处罚项目”:1、环节病历质控项目1.1 8小时内首次病志未及时完成者,扣除科主任月考评质量分5分。

1.2 48小时内未按时完成上级查房记录或未及时审签名,扣除科主任月考评质量分5分。

1.3 上级查房记录中的诊疗分析明显不到位者,扣除科主任月考评质量分5分。

1.4二级以上手术的术前讨论记录或手术记录不及时者,扣除科主任月考评质量分5分。

1.5住ICU的病例缺写“双管病志”者,扣除科主任月考评质量分5分。

1.6住院期14天(含14天)以上未书写相关病历者,扣除科主任月考评质量分10分。

1.7对检验危急值未及时处理和未及时病历记录者,扣除科主任月考评质量分5分。

1.8门、急诊医生接诊后不写门、急诊病历,扣除门诊部主任或急诊科主任月考评质量分5分;120医生接诊后不写120院前急救记录单,扣除急诊科主任月考评质量分5分。

2、终未病历质控项目2.1科室每出现一份IV级或V级病历,分别扣除科主任月考评质量分10分或20分。

2.2质管部月度质控抽查科室终未病历优良率<80%时,扣除科主任月考评质量分5分。

2.3质管部月度质控抽查科室终未病历中,发现科室某同类大项缺陷≥3次,扣除科主任月考评质量分5分。

医院病历质量管理奖惩办法

医院病历质量管理奖惩办法

医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定:(一)病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录,扣10元。

2.8小时内未完成首次病程记录,扣10元。

3.48小时内无首次上级医师查房,扣10元。

4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房,扣10元/份。

5.日常病程记录:不按规定时限记录病程记录,每次10元。

6.抢救记录未在抢救完6小时内补记,扣30元。

7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印,病历书写及时打印(满页打印),打印不及时,每页10元。

8.上级医师不及时签名,扣10元/份。

9.各项知情同意书,手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。

(二)病历内涵处罚考核管理方式:按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核,参照附件考核项目(应有的项目),每缺少一项或不规范一项,扣罚当事医师10元,二、归档病历的管理及奖惩措施:(一)病历归档的管理要求:1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%;2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%;3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。

(二)病历归档的奖惩:1.临床科室病历未按时限归档,扣责任医生10元/日,科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份,并追究由此引起的其他一切后果。

3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。

三、病历终未质量的管理及奖惩:按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。

质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。

(一)科室奖惩办法:每季度科室病历甲级率达100%,无丙级病历,给予该科室5000元奖励;每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效;每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。

(二)个人奖惩办法:1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。

病历质量检查考核、管理制度

病历质量检查考核、管理制度

XXX中医院医院病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系,设立院、科二级病历管理组织,院方由医务科质控办组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习《中医病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《中医病历书写规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、护士长、科主任严格按《中医病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。

认真负责、应及时发现、记录存在问题,并及时整改。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1次科主任(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

并落实好患者及其近亲属医患沟通、病情告知、有创检查治疗的告知签字,病情风险的告知签字。

否则给予每份病历20元罚款。

(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。

外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。

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遵义市第四人民医院病历质量考核办法(试行)
为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求,特制定本考核办法。

一、考核范围:门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。

二、考核办法:
2.1考核机构与组织
全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责,相关分数计入科室月医疗质量考核分数。

科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。

每份病历归档前由科室质控小组进行自评,相关结果填入《住院病历书写质量评价表》,随病历一并归档。

2.2终末质量评价:
2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。

2.2.2首先用单项否决法进行筛选:如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷,该病历为乙级病案,不再进行病历质量评价。

存在三项判定为“乙级”的单项缺陷,为丙级病案。

2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。

2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法,最高不超过本项目的标准分值。

如:病案首页项目,标准分值5分,该项目内扣分累计最高可达5分。

2.2.5总分100分,等级划分:≥90分为甲级病案;≥70分≤89分为乙级病案;<70分为丙级病案
2.3环节质量评价:用于住院病历的环节质量评价时,除去“病案首页”(5分)和“出院记录”(5分)两项,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。

2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案:
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成
4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成
5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录
6、缺病重(病危)患者护理记录
7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论
8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
9、无麻醉记录
10、缺出院(死亡)记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。

11、缺患方签名的知情同意书
12、首页主要信息未填写
13、缺手术安全核查记录
14、缺手术清点记录
2.5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案:
1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。

2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷
三、住院病历管理要求
3.1住院处
病人办理入院手续时,住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息:姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码(必填)、联系电话、入院日期、入院科别。

3.2 医师主要职责
在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。

四、奖惩办法
4.1、住院病历:
按《贵州省病历书写基本规范》要求书写,完善各项填写内容,住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理,在病人出院后7天内准时归档(周六、日不顺延),住院死亡病历在病人死亡后7天内归档(应完成死亡
病例讨论并填写有关死亡资料)。

若住院病历不按上述要求书写,病案质量存在下列问题,对其责任人或科室实施如下处理:
(一)住院病历在病人出院后7天内未归档,住院死亡病历在病人死亡后7天内未归档,造成不良后果的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元,每月结算1次。

借阅病历的管理考核按以上办法管理。

(二)凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者,给予责任人每份罚款500元,除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外,因此而造成医院的经济损失,由责任人负责。

(三)对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错误(比如“左右”、“男女”、“病历中的病人病情变化”等),给予医生100元罚款,科室主任扣50元。

(四)住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室,该病历则被认定为通过科室质控(必须有科室质控员签名)。

(五)已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案:(1)每份给予直接责任人500元罚款处理,其责任人必须48小时内重写该病历,以达到甲级病案为准;(2)对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)每份每人罚款50元;(3)丙级病
案直接责任人必须重写、整理及恢复该病历,经考核合格后方可。

(4)科室一年内出现2份丙级病历,在年终取消其“先进个人”评选资格。

(六)已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案:(1)每份给予责任人罚款100元处理,其责任人必须在48小时内重写该病历,以达到甲级病案为准。

(2)考核周期内,科室累计出现乙级病案2份,取消科室当月病历奖励资格。

直接责任人重写、整理及恢复该病历,经考核合格后方可。

(七)返修的病历48小时内未整理好并上交,将对责任人处以50元/份罚款。

(八)运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生50元。

出现一份丙级病历,扣当事医生200元。

(九)住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的,每出现一次扣住院处当事人50元。

4.2 门(急)诊病历
所有门(急)诊病人,都要严格书写门诊病历,“医保病历本”只作医保病人的处方本使用,仍需购买门诊病历。

门(急)诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写,完善各项填写内容。

门(急)诊病历质量存在下列问题,对其责任人或科室实施如下处理:
㈠对就诊患者不书写门(急)病历者每份罚款50元;
㈡不合格门(急)病历(缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者)每份罚款20元;
㈢当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元;
㈣出现下列情况之一,给予责任人或科室罚款50元处理:
1、主要症状(或体征)、时间缺项者;(按项处理)
2、现病史重点不突出,不能反应疾病的主要症状;
3、漏填写疾病有关既往史等;
4、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征;
5、三次门诊不能确诊者,未请上级医师诊治;
6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录(按项处理);
7、应有而无的特殊检查与治疗、门诊手术知情同意书;
8、无治疗意见;
9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断;(按项处理)
10、传染病漏报;
11、缺经治医师签名;
㈤出现下列情况之一,给予责任人或科室罚款20元处理:
1、主诉描述有缺陷者;
2、未记录使用的药品名称(全名)、剂型、剂量、数量、使用方法;(按项处理)
3、手术操作记录有缺陷、过简单者;
4、急诊病人无注明时、分(年月日时分),或常规测量T、P、R、BP;(按项处理)
5、急危病人无记录病情告知情况及患方签名;
6、急危病人无上级医师的指导意见。

五、本办法至2017年1月1日起执行。

二〇一七年一月一日。

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