护理不良事件报告流程图
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护理安全 不良 事件上报流程图
护理安全（不良）事件上报流程图
确认为护理安全（不良）
事件
0级接近失误，即错误虽发生
1级
错误已发
生在病人
身上，但
2级
给患者造
成轻微痛
苦，没有
3级
给患者造
成一定痛
苦，延长
4级
给患者造
成严重伤
害，需要
5级
永
久
6级
死
亡无有
病区护士长在5个工作日内填报《护理安病区护士长2小时内
口头上报学部护士
病区护士长在处理
事件的同时立即逐
学部护士长在接到
上报后24小时内予
以核实并协助调查
护理部和学部护士
长于抢救或紧急处
理措施结束后立即
学部护士长核实后，
每月25日之前上报
护理部
发现人须在12小时发现人须立即上报发现人须立即上报
2012-6-25河南省人民医院护理部制定。
护理--不良事件和危急值报告流程图
5、护士长组织科室护理人员进行分析，讨论并提出整改措施，一降 低或消除造成的不良后果并做好相关记录。
2021/8/2
5
护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极如 实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响， 确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率。 保证患者安全。
2、发生不良事件后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施 ，将患者的损害降到最低程度。
3、发生不良事件后，各有关记录，相关物品应妥善保管，不得擅自 涂改，销毁，以备鉴定。
4、当班护士应立即向值班医生、科护士长。病区护士长根据事件严 重在24-48小时之内逐级电话和网络上报，总护士长及护理部及时 在护理不良事件网络系统给予追踪评价。
护士长通过上级部门意见确定差错事故性质，提出处理意 见，落实整改措施
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
2021/8/2
8
Thank you !
2021/8/2
9
知识回顾 Knowledge Review
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
感谢您的关注！
护理不良事件及危急值报告制度
2021/8/2
1
危急值概念
危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检 查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查 信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就 可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果 ，失去最佳抢救机会。
2021/8/2
6
护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
迅速采取补救措施
2021/8/2
5
护理不良事件报告制度
6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度，并鼓励积极如 实上报。
7、如遇到特殊不良事件，根据其情节和对患者的影响， 确定其性质，提出处理意见。
8、护理部每月总结反馈，以降低护理不良事件发生率。 保证患者安全。
2、发生不良事件后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施 ，将患者的损害降到最低程度。
3、发生不良事件后，各有关记录，相关物品应妥善保管，不得擅自 涂改，销毁，以备鉴定。
4、当班护士应立即向值班医生、科护士长。病区护士长根据事件严 重在24-48小时之内逐级电话和网络上报，总护士长及护理部及时 在护理不良事件网络系统给予追踪评价。
护士长通过上级部门意见确定差错事故性质，提出处理意 见，落实整改措施
不按规定报告，事后发现将按情节严重给与处分
2021/8/2
8
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2021/8/2
9
知识回顾 Knowledge Review
部分资料从网络收集整 理而来，供大家参考，
感谢您的关注！
护理不良事件及危急值报告制度
2021/8/2
1
危急值概念
危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检 查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险 的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查 信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就 可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果 ，失去最佳抢救机会。
2021/8/2
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护理不良事件上报流程图
发生护理不良事件
迅速采取补救措施
护理不良时件报告流程
5
上报医院管理部门
护士长或负责人
核实后XX小时内
包括填写正式的报告表格
6
医院管理部门组织调查
医院管理部门
收到报告后尽快
深入调查事件原因
7
制定改进措施
医院管理部门
调查完成后
根据调查结果制定改进措施
8
反馈与培训
医院管理部门
改进措施制定后
向相关科室反馈，组织培训
9
追踪与复查
医院管理部门
改进措施实报告流程
步骤序号
流程内容
责任人
时间要求
备注
1
发现不良事件
护理人员
立即
包括但不限于患者跌倒、药物错误、感染等
2
初步处理与记录
护理人员
立即
确保患者安全，记录事件详情
3
报告给护士长或负责人
护理人员
尽快，不超过XX小时
口头和/或书面报告
4
护士长或负责人核实
护士长或负责人
接到报告后XX小时内
核实事件详情，评估影响
上报医院管理部门
护士长或负责人
核实后XX小时内
包括填写正式的报告表格
6
医院管理部门组织调查
医院管理部门
收到报告后尽快
深入调查事件原因
7
制定改进措施
医院管理部门
调查完成后
根据调查结果制定改进措施
8
反馈与培训
医院管理部门
改进措施制定后
向相关科室反馈，组织培训
9
追踪与复查
医院管理部门
改进措施实报告流程
步骤序号
流程内容
责任人
时间要求
备注
1
发现不良事件
护理人员
立即
包括但不限于患者跌倒、药物错误、感染等
2
初步处理与记录
护理人员
立即
确保患者安全，记录事件详情
3
报告给护士长或负责人
护理人员
尽快，不超过XX小时
口头和/或书面报告
4
护士长或负责人核实
护士长或负责人
接到报告后XX小时内
核实事件详情，评估影响
护理不良事件分级标准及上报流程
XX医院护理不良事件分级标准及上报流程
临床各护理单元：
为鼓励护理人员及时、主动上报护理不良事件，及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件再次发生，保障患者安全，护理部现将不良事件分级标准及上报流程发给各护理单元，要求护士长组织护理人员学习，保证护理不良事件能够及时、主动上报。
护理不良事件分级：
0级:事件在执行前被制止
I级:事件发生并已执行，但未造成伤害
Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
IV级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理V级:永久性功能丧失
VI级:死亡
护理部
2018年9月修订
兰大二院护理不良事件上报流程：
护理安全（不良）事件上报流程图。