1岁以下儿童中医药健康管理服务记录表
0-36月儿童中医药服务记录表
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康管理
1 中医饮食调养指导
2 中医起居调摄指导
3 传授按揉四神聪穴技术
下次随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访医生签名
036个月儿童中医药健康管理服务记录表
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮
食调养指
导
1.中医饮
食调养指
导
1.中医饮
食调养指
导
1.中医饮
食调养指
导
1.中医饮
食调养指
导
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
2.中医起
居调摄指
导
2.中医起
居调摄指
导
2.中医起
居调摄指
导
2.中医起
居调摄指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授摩
腹、捏脊
方法
3.传授摩
腹、捏脊
方法
3.传授摩
腹、捏脊
方法
3.传授摩
腹、捏脊
方法
3.传授摩
腹、捏脊
方法
3.传授摩
腹、捏脊
方法
4.其他： 4.其他： 4.其他： 4.其他： 4.其他： 4.其他：
下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明：中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0-36月儿童中医药管理服务记录表(正反面打印)(2)
附件1
6～18月龄儿童中医药健康管理服务记录表
档案编号：
儿童姓名：性别; 出生日期：□□□-□□□□□儿童家长联系电话：
填表说明：
1．印制新表格时可在“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
附件2
24～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表
档案编号：
儿童姓名：性别; 出生日期：□□□-□□□□□儿童家长联系电话：
填表说明
1．印制新表格时可在“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表doc
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明：
中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
儿童中医药健康管理服务记录表(单页版)
0-3岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授摩腹、捏
脊方法
4.其他：
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授摩腹、捏
脊方法
4.其他：
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授按揉迎
香穴、足三里
穴方法
4.其他：
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授按揉迎
香穴、足三里
穴方法
4.其他：
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授按揉四
神聪穴方法
4.其他：
1.中医饮食调
养指导
2.中医起居调
摄指导
3.传授按揉四
神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：
1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0-36个月儿童中医药健康管理服务
• （四）服务机构要加强宣传，告知服务内 容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿 意接受服务。
• （五）每次服务后要及时记录相关信息， 纳入儿童健康档案。
8
五、工 作 指 标
• 0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年 度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服 务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个 月儿童数×100％。
18
6. 0～36月儿童中医药调养 • 饮食调养 • 1婴幼儿脾胃功能较薄弱，食物宜细、软、
烂、碎，营养均衡。 • 2养成良好饮食习惯，避免偏食、纵儿所好，
乳食无度。
19
• 起居调摄 婴儿衣着要宽松，不可紧束而妨碍气血流 通，影响骨骼发育。婴幼儿衣者应寒温适 宜，避免过暖。 婴幼儿要有足够的睡眠，注意逐步形成夜 间以睡眠为主、白天以活动为主的作息习 惯。
16
4.记录并纳入健康档案 • 将对适月龄儿童进行的相应中医药调养指
导情况，记录在儿童健康检查记录表相应 的月龄栏下，并放入到健康档案中保存。
17
5.儿童中医药调养指导方法 • 可由经过培训的儿保医生面对面对儿童监
护人进行指导，也可由机构中医科医生在 儿童健康体检或预防接种时，在儿童观察 的时间，或利用家长学校时采用集中的方 式，对监护人进行传授指导。
3
一、服 务 对 象
• 辖区内常住的0～36个月常住儿童。
4
二、服 务 内 容
• 在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长 进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：
• （一）向家二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方 法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的 方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。
管理服务规范”所列儿童健康检查记录表 基础上增加“中医药健康管理服务”内容。 • 2．中医药健康管理服务：请在所提供服务 对应的选项上划“√”，可多选。其他服务 请注明。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表(增加家长签名确认栏)
姓名： 月 龄 随 访 日 期 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授摩腹 、捏脊方法 4.其他：__ _________ 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授摩腹 、捏脊方法 4.其他：__ _________ 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授按揉 迎香穴、足 三里穴方法 4.其他：__ _________ 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授按揉 迎香穴、足 三里穴方法 5.其他：__ _________ 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授按揉 迎四神聪穴 方法 6.其他：__ _________ 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调摄指导 3.传授按揉 迎四神聪穴 方法 7.其他：__ _________ 满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 编号□□□-□□□□□ 30月龄 3岁
中医药 健康管 理服务
下次随 访日期
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表(改).pdf
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
性别：编号：□□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄随访日期中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪穴方法4.其他：下次随访日期随访医生签名家长签字填表说明：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
0-36月儿童中医药服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
月龄
月龄
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体重（）
上中下
上中下
上中下
上中下
身长（）
上中下
上中下
上中下
上中下
头围（）
体
格
检
查
面色
红润黄染其他
红润黄染其他
红润其他
红润其他
皮肤
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
前囟
闭合２未闭
闭合２未闭
月（年）龄
月龄
月龄
月龄
月龄
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
体重
上中下
上中下
上中下
上中下
身长
上中下
上中下
上中下
上中下
体
格
检
查
面色
红润其他
红润其他
红润其他
红润其他
皮肤
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
前囟
闭合２未闭
闭合２未闭
闭合２未闭
眼外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
耳外观
闭合２未闭
闭合２未闭
颈部包块
有无
有无
有无
眼外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
耳外观
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
未见异常异常
听力
儿童中医药健康管理服务记录表
30月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导ห้องสมุดไป่ตู้
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
附件一
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
2.中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上画“√”，可多选。其他服务请注明。
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
附件三
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中医药健康
管理服务
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：
1.印制新表格时可在原“0-6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
0-36月儿童中医药服务记录表
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
—————
—————
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
—————
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
可疑佝偻病体征
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
年 月 日
年 月 日
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓 5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
1正常 2低体重
3消瘦 4发育迟缓
5超重
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表
中医药健 康管理服 务
下次随访 日期 随访医生 签名 家长签字
_____________社区卫生服务中心 0-36 个月儿童中医药健康管理服务记录表
姓名： 月龄 随访日期 1.中医饮食 1.中医饮食 调养指导 调养指导 2.中医起居 2.中医起居 调养指导 调养指导 3.传授摩腹、 3.传授摩腹、 捏脊方法 捏脊方法 4.其他： 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 迎香穴、足 三里穴方法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 迎香穴、足三 里穴方法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 四神聪穴方 法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 四神聪穴方 法 4.其他： 0-6 个月 6-12 个月 12-18 个月 编号： 18-24 个月 24-30 个月 30-36 个医生 签名 家长签字
_____________社区卫生服务中心 0-36 个月儿童中医药健康管理服务记录表
姓名： 月龄 随访日期 4.中医饮食 1.中医饮食 调养指导 调养指导 5.中医起居 2.中医起居 调养指导 调养指导 6.传授摩腹、 3.传授摩腹、 捏脊方法 捏脊方法 4.其他： 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 迎香穴、足 三里穴方法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 迎香穴、足三 里穴方法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 四神聪穴方 法 4.其他： 1.中医饮食 调养指导 2.中医起居 调养指导 3.传授按揉 四神聪穴方 法 4.其他： 0-6 个月 6-12 个月 12-18 个月 编号： 18-24 个月 24-30 个月 30-36 个月
儿童中医药健康管理服务记录表(0-3岁)
儿童中医药健康管理服务记录表
编号：□□□-□□□□□村别_________ 家长姓名__________ 儿童姓名__________
月龄
6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄3岁随访
日期
中医药健康管理服务1.中医饮
食调养
指导
2.中医起
居调摄
指导
3.传授摩
腹、捏脊
方法
4.其
他：
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授摩
腹、捏脊
方法
4.其
他：
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉迎香
穴、足三
里穴方法
4.其他：
1.中医饮
食调养指
导
2.中医起
居调摄指
导
3.传授按
揉迎香
穴、足三
里穴方法
4.其他：
1.中医饮
食调养
指导
2.中医起
居调摄
指导
3.传授按
揉四神
聪穴方
法
4.其他：
1．中医
饮食调养
指导
2．中医起
居调摄指
导
3．传授按
揉四神聪
穴方法
4.其他：
下次随访日期随访医生签名。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日期随访医生签名
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
中医药健康管理服务1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授摩腹、
捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授按揉
迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授按揉
迎香穴、足三
里穴方法
4.其他：
1.中医饮食
调养指导
2.中医起居
调摄指导
3.传授按揉
四神聪穴方
法
4.其他：
下次随访日期随访医生签名
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁
随访日期
中医药健康管理服务1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：
下次随访日期随访医生签名。