紧急抢救配合型输血治疗同意书

合集下载

输血治疗知情同意书

#医院名称#
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：岁
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1、患者基本情况：
诊断：
血型：
输血史：
妊娠史：--
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意见，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
医生签名签名日期年月日
输血前检查：
□LTU/L□抗-HCV阴□HIV阴性
□HBsAg阴性□HBsAb阳性□HBeag阴性
□HBeab阴性□HBcAb阳性□梅毒阴性
2、拟实施的输血方案
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他
治疗潜在风险和对策
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体浸入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。

3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。

4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。

二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

输血、血液制品治疗知情同意书

××医院输血/或血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效得以顺利进行的重要措施之一，也是抢救急、危、重患者生命的必要手段。

1、患者基本情况：诊断：____________________________________ 血型：___________ 输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前检查：□ ALT U/L □抗-HCV □ HIV □梅毒□HBSAg □ HBSAb □ HBeAg □ HBeAb □ HBcAb2、输血指征或目的：__________拟输血成分/血液制品名称：______ _ 3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB 病毒等其他潜在血源感染。

2.发生输血反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

医院输血治疗同意书(依据湖北省2016最新版模板)

xxx医院输血治疗同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院病历号：输血目的：预选输血成分：临床诊断：输血史：□有□无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L HbsAg： Anti-HBs：HbeAg： Anti-Hbe： Anti-HBc：Anti-HCV： Anti-HIV1/2：梅毒：□检查已做，结果未回临床输血治疗包括:输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。

但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定,每份进行了检测并符合血液质量标准。

但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。

鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的主要不良后果和医疗风险及有关事项（包括本页及背面的全部内容在内），如实向患者本人（或患者委托代理人）作出告知说明。

是否同意上述输血前检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。

谈话医师签名：年月日时分同意输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,同意接受本次住院期间1次或多次输血治疗,并愿意承担相应的后果.因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分拒绝输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果,本人已充分理解,不同意接受输血治疗,并愿意承担相应的后果。

因系本人愿意,目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者关系：年月日时分临床输血治疗医疗风险及不良后果谈话告知内容输血治疗可能出现的不良后果及医疗风险告知(谈话)的基本内容列举如下:(1)、过敏反应。

(2)、发热反应。

(3)、感染肝炎（乙肝、丙肝等）。

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

需要的血液成分及量：○1悬浮红细胞：_____U；○2洗涤红细胞: _____U；○3新鲜冰冻血浆: ______ml；○4普通冰冻血浆：_____ml；○5冷沉淀：_____U；○6血小板：________治疗量；○7全血：_____ml；○8其他：_____U。

尊敬的患者：由于您的特殊情况，我院必须启动【特殊情况紧急抢救输血方案】，您目前的情况属于特殊情况紧急抢救输血方案为〔请选择打“√〞〕：□情况紧急，来不及确认血型和/或交叉配血，选择相容性血液紧急输注；□ ABO 同型血液储藏无法满足选择相容性血液紧急输注；□抗体筛查阳性或交叉配血不合患者，选择相容性或配血较弱血液紧急输注；由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，本着抢救生命为第一要义的原那么，立即启动【特殊情况紧急抢救输血方案】程序，但是：1. 选择ABO血型相容性血液或未经配〔合〕血的血液输注，可能会发生溶血性输血反响，产生不规那么抗体，引起输注无效，甚至加重病情开展；2. 选择不相合的血液输注有可能是造成溶血反响，加速患者病情开展，甚至死亡；3. RhD阴性选择RhD阳性血液输血可能会刺激机体产生相应抗体，发生迟发性溶血反响，并且日后会增加用血难度。

此外，该方案输血对于育龄发性将来可能出现流产、死胎、新生儿溶血病，甚至造成不孕。

我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释已经明白，经慎重考虑，我〔“同意〞或者“不同意〞〕实施同意特殊情况紧急抢救输血治疗，并自主自愿承当可能出现的风险。

受血者〔亲属〕签名_________与受血者关系_________签名时间________年___月___日___时___分主治医师签名_________签名时间________年___月___日___时___分注：签订本知情同意书前需签订“常见输血不良反响输血治疗同意书〞。

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书范本
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：
疾病介绍和治疗建议书：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危，重症患者生命的必要手段。 1.患者基本情况：诊断：血型：输血史：妊娠史：无孕产输血前有关检查结果： 2.输血指征：拟输血成分/血液制品名称： 3.拟实施的输血方案：鉴于患者目前所处的紧急情况，医师认为需要立即采取特殊情况紧急抢救输血治疗 1.紧急抢救输血的原因：（请划√确认） 1）ABO 疑难血型 □ 2）ABO 同型血液储备无法满足需求 □ 3） Rh（D）阴性 □ 4）交叉配血不合或/和抗体筛查阳性 □ 2.紧急抢救输血处理方案：（请划√确认） 1）O 型红细胞 □ 2）AB 血浆 □ 3）Rh(+)同型血 □ 4）Rh(-)O 型血 □ 3.该方案输血治疗的主要风险：该方案除常规输血治疗存在的风险外，还存在以下风险（请详细阅读） 1）相容性输血后可能发生溶血性输血反应 □ 2）产生不规则抗体 □ 3）无效输注 □ 4）RhD 阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生 HDN 的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注 RhD 阳性红细胞后可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等 □ （请划√确认风险）
医师陈述：我已经告知患者（患方）有关血液/血液制品治疗的原因、必要性医以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题，本次住院期间再次或多次输血时，不再重复签署该知情同意书。医师签字：
患者（患方）知情选择：有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系：签署日期年月日

输血治疗知情同意书

******医院输血治疗知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号输血指征：拟输血成分：临床诊断：输血史：□１、有2、无生育史：孕产输血前检查项目：ALT U/L；HbsAg ；Anti-HBs ；HbeAg ；Anti-Hbe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；梅毒。

临床输血治疗包括：输用全血、成分血、特殊成分血及血液制品。

输血治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段。

但是，输血尚存在一定程度的风险，可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病。

我院临床使用的血液，虽然全部经血站按卫生部有关规定，每份进行了检测并符合血液质量标准，但由于当今输血医学科技水平的限制，输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病。

鉴于因患者病情需要，考虑采用输血治疗措施，现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项，（包括本页及背面全部内容在内），如实向患者本人（或者患者委托代理人）作出告知说明。

是否同意输血和拒绝上述检查项目，是否同意输血治疗，请表达意愿并履行签字手续。

经治医师签名：年月日时分一、患者输血前检查项目。

本着对受血者负责的态度和自愿原则，按输血操作规程进行输血前血液检测，本人已充分理解，同意接受输血前检查项目，并愿意承担相应的风险和后果。

若不同意输血前检查项目，输血后发现上述所列的感染，与此次住院输血无关。

因系本人自愿，目前及以后对此不提出异议。

签署意见（写明自愿同意或拒绝此项检查）患者（受权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分二、同意输血治疗。

经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受本住院期间1次或多次输血治疗，并愿意承担相应的风险和后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分三、拒绝输血治疗。

紧急抢救输血治疗知情同意书

紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。

2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。

3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。

4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。

5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。

5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。

2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。

3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。

紧急特殊情况输血治疗同意2

*特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书*
患者姓名：年龄：性别：住院号：
科别：床号：输血史：有无妊娠史：有无
血型：ABO : Rh﹝D﹞:
交叉配血结果；主侧：次侧：
总输血量：全血：滤白红细胞悬液：U
血浆：ml 血小板：治疗量冷沉淀：U 临床诊断：
当前血压：mmhg 脉搏：min
RBC 10⌒9／L HCT ﹪ HB ／L
PLT 10⌒9／L
紧急特殊情况接受非同型血液输注治疗必须了解如下内容：
1.特殊情况紧急抢救输血的原因：患者失血性休克，不立即输血将危及生命，且血库无同
型血液，或血库在30分钟内无法确定患者血型和交叉配血不合时，本着抢救生命为第一原则，实行相融性输血。

2紧急抢救输血处理方案，相融性输血；
3输血治疗可能发生溶血性输血反应；产生不规则抗体；RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期患者非同型血液后可能产生HDN的风险，例如：RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。

患者接受本次输血后除存在（输血治疗同意书）中的风险外，还可能产生某种抗体，未来影响不确定。

患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。

患者本人（如果患者本人意识不清由其家属）了解上述情况后签字。

患者（家属）签字：
主治医师认真填写相关内容并了解上述情况后签字。

主治医师签字：
科主任签字：
医务部（总值班）签字：
配血者签字：复核者签字：。

输血治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
诊断:血型：
输血史：有无妊娠史：无孕产
输血前有关检查结果：□ALTU/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
疾病介绍和治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血/血液制品时保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者的基本情况：
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系：
医师陈述：
我已告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因以及输血/血液制品治疗可能存在的风性险和不良反应，并且解答了关于输血/血液治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经行我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品治疗过程中上述风险是难以完全避免的，我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务盒责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

输血治疗知情同意书

输血治疗知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：床号：
临床诊断：输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年月日时分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

输血治疗知情同意书

病历书写规范第2版2015年5月输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者病情，需要输注血液（全血或成分血）治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1．患者基本情况：临床诊断：输血目的：血型：输血史：输血前检查：口ALT U / L 口抗HCV 口HIV口HBsAg 口HBsAb 口HBeAg口HBeAb 口HBcAb 口梅毒2．拟实施的输血方案：口输异体血口输自体血口输异体＋自体血输血成分其他患治疗潜在风险告知：在患者接受输血治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液，仍有可能发生经血液传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB 病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染。

除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患方特别注意的其他事项，如：等。

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。

患者知情选择：1 ．医务人员已告知我有关输血治疗的原因、必要性以及输血治疗可能存在风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血过程中上述风险是难以完全避免的。

2 ．我同意实施必要的输血治疗并自主自愿承担由此可能出现的风险。

若在输血治疗期间发生意外紧急情况，我授权医务人员进行一切必要的处置。

患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系：医务人员陈述：我已经告知患者有关输血治疗的原因、必要性以及输血治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血治疗相关的问题。

输血血液制品治疗知情同意书

Xx医院输血/血制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：疾病介绍和治疗建议根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈者基本情况：临床诊断：___________________输血目的：___________________________________血型：_________________ 输血史____________________________________________输血前检查：□ALT____U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg □HBsAb □HBeAg□HBeAb □HBcAb □梅毒⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：.治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生以下输血/血制品不良反应：（1）过敏反应；严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；（4）感染艾滋病、梅毒；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）其他输血不良反应及潜在血源感染；除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如等。

一旦发生上述风险和意外，医务人员会采取积极应对措施。

患者知情选择：1.医务人员已告知我有关有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，我理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

紧急抢救配合型输血治疗同意书

嘉兴市妇幼保健院嘉兴市市立三一医院输血治疗同意书姓名性别年龄床号住院号疾病诊断输血成分输血目的悬浮RBC U 洗涤RBC U □提高血液携氧能力全血ml □补充凝血因子新鲜冰冻血浆ml □补充凝血因子或血浆蛋白，扩充血容量机采血小板U 浓缩血小板U □止血冷沉淀U 其他输血前检查：ALT U/L HBsAg Anti-HCV Anti-HIV1/2 梅毒□血已抽，结果待报备注：如检验结果未回，请在□打√输血治疗风险：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急、危重患者生命行之有效的手段，但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

虽然我院使用的血液均由嘉兴市中心血站按卫生部有关规定进行检测后提供，但由于当前科技水平和检测手段的限制，新出现的病毒和存在未知病原体均不能及时筛查，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。

输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血相关性急性肺损伤8、输血引起的其他疾病配合型输血告知：1、因血液储备不够，不输悬浮红细胞患者会危及生命，抢救生命是第一位；2、不会出现严重的溶血性输血反应，我们会按照卫生部的《临床输血技术规范》进行操作；3、患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时不能借口归罪于输血治疗不当。

4、育龄妇女有可能造成不孕或流产。

目前替代疗法：□无□有我已了解输血的风险性及并发症，同意接受输血治疗受血者（或被授权人）签字：，年月日医师签名：，年月日。

输血知情同意书模版

输血知情同意书（第1页）病案号：患者姓名：性别：年龄：科室：输血史：□有 / □无孕产患者或授权委托人：根据患者的病情，医生建议患者接受输血治疗。

依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在输血前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行输血方案及输血中及输血后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。

一、临床诊断：二、输血目的：□治疗用血□手术备血□紧急抢救输血三、输血指征：红细胞：□血红蛋白﹤80g/L，纠正贫血。

□血红蛋白在80-100g/L之间，根据患者心肺代谢功能，有无代谢率增高、年龄等因素决定。

□活动性出血□手术备血血浆：□凝血功能障碍，凝血检测异常。

□活动性出血□手术后伤口大量渗出。

血小板：□血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，考虑输注。

□血小板计数﹤5×109/L，立即输注血小板，防止出血。

□血小板功能低下□活动性出血四、拟行输血治疗方案：□红细胞□血浆□血小板五、输血前检验结果：ALT U/L HbeAg Anti-HCVHbsAg Anti-Hbe Anti-HIV1/2Anti-HBs Anti-HBc 梅毒送检时间：年月日时分□急诊备血：标本已送检验科，结果未回六、替代治疗方案：根据您的病情，拟行输血作为推荐您的治疗方案。

除此之外，目前您还可以选择以下治疗方法：□输入晶体或人工胶体：不能代替红细胞，没有携氧能力，无凝血因子提示：由于其他治疗方案的优势和风险不能一一列举，故除医生介绍的情况外，您可以就所关心的其他治疗方案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。

七、拟行输血治疗可能发生的情况及风险：输血是抢救患者生命或治疗疾病需要采取的必要措施之一，目前输血疗法是一种无法替代的治疗手段。

输血治疗包括输全血或成分血，我院为患者提供的血液来源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传染病或不良反应发生。

紧急抢救配合性输血管理制度与流程

紧急抢救配合性输血管理制度与流程1.目的当输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为保证紧急情况下的输血救治。

2.适用范围适用于其他医疗措施不能替代的输血。

为挽救患者的生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。

其指征为下列3种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上②患者已呈现失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。

3.职责3.1临床医师3．1.1在《临床输血申请单》上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医务科批准。

3．1.2实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在《输血治疗同意书》上记载理由，由患者或其亲属签名，入病历。

3.2业务主管部门3．2.1医务科为执行主管部门，负责启动紧急抢救配合性输血，并在《临床输血申请单》上签名盖章。

3.3输血科技术人员3．3.1负责血型鉴定和输血相容性检测（交叉配血试验），检测方法与ABO同型输血相同。

红细胞交叉配血主側相合后准备发放。

4.管理要求4.1经主治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。

4.2输血科立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。

4.3如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员知道他们处理的是同一名患者。

4.4需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》送业务主管部门审批，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义，如：“火急”：10～15min以内；“紧急”:30min以内等。

业务主管部门审批后连同血标本尽快送达输血科。

4.5输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血试验的O型悬浮红细胞（O型悬浮红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书

特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。

我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。

1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。

除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。

7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。

8.其它无法预测的风险或疾病。

上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。